Нарушения мышечного тонуса 9 страница

Боль в области бедра и паховой области обычно является ре­зультатом артроза тазобедренного сустава. Несколько первых шагов вызывают резкое усиление боли, которая постепенно уменьшается при продолжении ходьбы. Редко наблюдается псев­докорешковая иррадиация боли по ноге, нарушение внутренней ротации бедра, вызывающее боль, ощущение глубокого давления в области бедренного треугольника. Когда при ходьбе использует­ся трость, то она располагается на стороне противоположной бо­ли для переноса веса тела на здоровую сторону.

Иногда во время ходьбы или после длительного стояния мо­жет наблюдаться боль в паховой области, связанная с поражением подвздошно-пахового нерва. Последнее редко является спонтан­ным и чаще связано с хирургическими вмешательствами (люмбо-томия, аппендэктомия), при которых ствол нерва повреждается или раздражается компрессией. Эта причина подтверждается анамнезом хирургических манипуляций, улучшением при сгиба­нии бедра, максимально выраженной болью в области на два пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости, чувстви­тельными нарушениями в подвздошной области и области мо­шонки или больших половых губ.

Жгучая боль по наружной поверхности бедра характерна для парес-тетической мералгии, которая редко приводит к изменению походки.

Локальная боль в области длинных трубчатых костей, возника­ющая при ходьбе, должна вызывать подозрение наличия локальной опухоли, остеопороза, болезни Педжета, патологических перело­мов и т.п. Для большинства из этих состояний, которые могут вы­явлены пальпацией (боль при пальпации) или рентгенографией, ха­рактерны также боли в спине. Боль по передней поверхности голе­ни может появляться во время или после длительной ходьбы, либо другого избыточного напряжения мышц голени, а также после ост­рой окклюзии сосудов ноги, после хирургического вмешательства на нижней конечности. Боль является проявлением артериальной недостаточности мышц передней области голени, известной как пе­редний болыпеберцовый артериопатический синдром (выра­женный нарастающий болезненный отек; боль от сдавления перед­них отделов голени; исчезновение пульсации на тыльной артерии стопы; отсутствие чувствительности на тыльной поверхности сто­пы в зоне иннервации глубокой ветви малоберцового нерва; парез мышц разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого паль­ца), являющийся вариантом синдрома мышечного ложа.

Боль в стопе и пальцах является особенно частой. Причина боль­шинства случаев — в деформации стопы, такой как плоскостопие или широкая стопа. Такая боль обычно появляется после ходьбы, по­сле стояния в обуви на жесткой подошве, или после ношения тяжес­ти. Даже после короткой прогулки пяточная шпора может вызывать боль в области пятки и повышенную чувствительность к давлению подошвенной поверхности пятки. Хронический тендинит ахиллова сухожилия проявляется, не считая локальной боли, пальпируемым утолщением сухожилия. Боль в передних отделах стопы наблюдает­ся при метатарзалгии Мортона. Причиной является псевдоневрома межпальцевого нерва. В начале боль появляется только после дли­тельной ходьбы, но позже может появляться после коротких эпизо­дов ходьбы и даже в покое (боль локализована дистально между го­ловками III—IV или IV—V плюсневых костей; также возникает при сдавлении или смещении относительно друг друга головок плюсне­вых костей; отсутствие чувствительности на соприкасающихся по­верхностях пальцев стопы; исчезновение боли после местной анес­тезии в проксимальное интертарзальное пространство).

Достаточно интенсивная боль по подошвенной поверхности сто­пы, которая вынуждает прекратить ходьбу, может наблюдаться при тарзальном туннельном синдроме (обычно при дислокации или пе­реломе лодыжки, боль возникает позади медиальной лодыжки, парес­тезия или потеря чувствительности на подошвенной поверхности сто­пы, сухость и истончение кожи, отсутствие потоотделения на подош­

ве, невозможность отведения пальцев по сравнению с другой стопой).

Внезапно наступившие висцеральные боли (стенокардия, бо­ли при мочекаменной болезни и т.д.) способны отразиться на по­ходке, существенно изменить её и даже вызвать остановку ходьбы.

22. Пароксизмальные нарушения походки.

Периодическая дисбазия может наблюдаться при эпилепсии, па-роксизмальных дискинезиях, периодической атаксии, а также при псевдоприпадках, гиперэкплексии, психогенной гипервентиляции.

Некоторые эпилептические автоматизмы включают не толь­ко жестикуляцию и определённые действия, но и ходьбу. Более то­го известны такие формы эпилептических припадков, которые провоцируются только ходьбой. Эти припадки иногда напомина­ют пароксимзмальные дискинезии или апраксию ходьбы.

Пароксизмальные дискинезии, начавшиеся во время ходь­бы, могут вызвать дисбазию, остановку, падение больного или до­полнительные (насильственные и компенсаторные) движения на фоне продолжающейся ходьбы.

Периодическая атаксия (см. раздел «Мозжечковая атак­сия») вызывает периодически мозжечковую дисбазию.

Психогенная гипервентиляция часто не только вызывает липотимические состояния и обмороки, но и провоцирует тетани-ческие судороги или демонстративные двигательные нарушения, в том числе периодическую психогенную дисбазию.

Гиперэкплексия способна вызывать нарушения походки и, в выраженных случаях — падения.

Миастения иногда является причиной периодической слабо­сти в ногах и дисбазии.

Диагностические исследования при нарушениях походки

Большое количество заболеваний, способных приводить к дисбазии, предполагает широкий круг диагностических исследований, в которых приоритетное значение имеет клини­ческий неврологический осмотр. Используют КТ и МРТ; миелографию; вызванные потенциалы разных модальностей, в том числе вызванный моторный потенциал, стабилографию, ЭМГ; биопсию мышц и периферических нервов; исследование ликвора; осуществляют скрининг метаболических расстройств и идентифицируют токсины и яды; проводят психологическое исследование; иногда важна консультация окулиста, отоларин­голога или эндокринолога. По показаниям привлекают и дру­гие разнообразные исследования, в том числе и специальные методы изучения походки.

Глава 10

СВИСАЮЩАЯ КИСТЬ

В неврологической практике иногда встречаются пациенты с синдромом свисающей кисти, у которых сухожильные рефлексы на руках вызываются (они не снижены), а их возможное повыше­ние выглядит сомнительным. Отсутствие доказательных чувстви­тельных нарушений затрудняет интерпретацию такой клиничес­кой картины. Свисающая кисть является симптомом, подобным свисающей стопе (см. следующий раздел). Первое, что должно быть установлено в таких случаях, имеет ли слабость разгибания кисти периферическое или центральное происхождение.

Существует две причины этого синдрома:

1. Периферического происхождения (повреждение луче­вого нерва, п. radialis).

2. Центрального происхождения (лакунарный инфаркт или окклюзия периферической ветви (a. rolandica) сред­ней мозговой артерии).

1. Свисающая кисть периферического происхождения

Простой и эффективный путь для разведения этих двух сос­тояний — попросить пациента взять палку, которую врач держит горизонтально перед пациентом (тест Вартенберга). В норме при этом движении имеется одновременное сокращение не только мышц кисти, но и длинных разгибателей и сгибателей предплечья.

В случае поражения лучевого нерва свисание кисти во время этого теста становится еще более выраженным, то есть проба при­водит к максимальному свисанию кисти и выявляет невозмож­ность выполнения данного задания. В случае же центрального по­ражения будет наблюдаться легкое поднятие кисти и некоторое Движение в соседних суставах, такое как сгибание в локте.

Кроме того свисающая кисть вследствие поражения лучевого нерва сопровождается слабостью разгибателей пальцев. Мышца длинный разгибатель пальцев действует на запястно-пястный су­став каждого из 2—5 пальцев. Врач при установке своего указа­тельного пальца под основные фаланги этих пальцев пациента поддерживает их, компенсируя дисфункцию лучевого нерва, при этом становится возможным разгибание пальцев в межфаланго-вых суставах, поскольку эта функция обеспечивается локтевым нервом.

Достаточно полезной может быть оценка двух рефлексов, в обеспечении которых лучевой нерв принимает участие. При высо­ком поражении лучевого нерва на руке трицепс- рефлекс и би­цепс- рефлекс растяжения будут снижены или отсутствовать. Ес­ли уровень поражения непосредственно над локтем, то трицепс рефлекс может быть нормальным и только бицепс рефлекс растя­жения будет снижен.

Имеется одна локализация повреждения лучевого нерва, при которой оба рефлекса остаются ненарушенными. Это на предпле­чье, непосредственно под локтевым суставом, в пределах мышцы супинатора.

При центральной свисающей кисти рефлексы, конечно, будут выше на стороне поражения.

Наконец, исследование функции кожной чувствительности дает характерные результаты. Областью иннервации лучевого нерва является дорзальная поверхность большого и указательно­го пальцев и тыльная поверхность кисти непосредственно между ними. Только в случае синдрома длинного супинатора не будет чувствительного дефицита, но это состояние распознается по дви­гательным симптомам, как указано выше.

При центральной свисающей кисти кожная чувствительность не нарушается или имеется онемение всей руки.

В большинстве случаев измерение скорости проведения по нерву обеспечивает нас ответом на вопрос, является ли поврежде­ние периферическим или центральным, и если периферическим, то где точно оно располагается. Но ЭМГ не всегда имеется под ру­кой, а клинический анализ позволяет разрешить эту задачу.

Когда установлен периферический характер поражения, то следующая задача — определить: является ли повреждение луче­вого нерва изолированным или лишь частью распространенного заболевания периферической нервной системы, другими словами полинейропатии. Кроме случаев недвусмысленных ситуаций, та­ких как свисающая кисть вследствие перелома плечевой кости или хирургического лечения, включая гипсовую повязку, необхо­димо проверять функцию других периферических нервов всех че­тырех конечностей. Дело в том, что иногда поражение лучевого нерва может быть дебютом полинейропатии, которая из «молча­ливой» фазы переходит в свисающую кисть. Хорошо известным примером является свинцовая полинейропатия. Дисфункция лу­чевого нерва может быть также первым симптомом узелкового пе-риартериита, который поражает vasa nervorum всех периферичес­ких нервов. И, конечно, диабетические метаболические наруше­ния являются предиспозицией к компрессионной нейропатии.

Компрессионная нейропатия является самой частой причиной

изолированной периферической свисающей кисти. Наиболее из­вестен «паралич субботней ночи» вследствие сдавления поднятой руки спинкой парковой скамейки, когда человек находится в со­стоянии такого сильного опьянения, что предупреждающие ощу­щения покалывания, которые обязательно предшествуют любым компрессионным параличам, не ощущаются. Романтическое на­звание «паралич жениха» или по-французски «paralysie des amants», возникает вследствие давления, оказываемого головой спящего партнера на отведенную верхнюю конечность. Компрес­сия лучевого нерва на самом дистальном уровне (дистальные от­делы предплечья, запястье и кисть) распознаются легко по сопут­ствующим болевым ощущениям и парестезиям («арестантский паралич», болезнь Вартенберга).

2. Свисающая кисть центрального происхождения

Центральная свисающая кисть бывает почти исключительно
сосудистой этиологии, вследствие окклюзии небольшого сосуда
чаще всего в области периферического или субкортикального
распределения ветвей средней мозговой артерии. Обнаруживае-
мые повреждения называются лакунами и тип инсульта — лаку-
нарным инсультом. Это является следствием гипертензионной
артериопатии, и при нейровизуализации часто выявляется
артериопатический паттерн в виде обнаружения других лакун,
которые бессимптомны в данный момент, или диффузные
области пониженной плотности в белом веществе полушарий
мозга и (или) окружении переднего и заднего рога боковых
желудочков. Данная картина характерна для субкортикальной
артериосклеротической энцефалопатии Бинсвангера. МРТ
в таких случаях главный инструмент диагностики.

Тест Вартенберга, описанный выше, помогает диагностике свисающей кисти центрального происхождения. При этом дополнительно иногда выявляется тенденция к слабости всей кисти, а не только мышц, иннервируемых одним нервом.

Глава 11

СВИСАЮЩАЯ СТОПА

ДВУСТОРОННЯЯ СВИСАЮЩАЯ СТОПА

В противоположность односторонней свисающей стопе, которая может быть центрального или периферического генеза, двусторонняя свисающая стопа всегда указывает на поражение периферических нервов или мышц. Начало заболевания может быть медленным, так что пациент постепенно привыкает к изме­нению походки, или острым.

I. Хроническая:

1. Полинейропатия.

2. Наследственная моторно-сенсорная полинейропатия I и II типов (болезнь Шарко-Мари-Тута).

3. Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена).

4. Миопатия (скапулоперонеальный синдром).

5. Болезнь моторного нейрона.

II. Острая:

1. Медиальная межпозвонковая грыжа поясничного отдела.

2. Полинейропатия.

I. Хроническая

1. Полинейропатия. Хроническое развитие свисающей
стопы наблюдается при полинейропатии, особенно метаболичес-
кой природы, включая сахарный диабет, или токсической
природы, в том числе алкогольной. Наблюдаются и другие
клинические (субклиническое вовлечение рук; чувствительные
нарушения) и ЭМГ-признаки полинейропатии.

2. Наследственная моторносенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) — частая причина хронического медленно прогрессирующего двустороннего синдрома свисающей стопы. Её клинические проявления довольно типичны и часто дополня­ются семейным анамнезом. ЭМГ позволяет уточнить её тип.

3. Дистрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Батте­на). Особенно медленным развитием свисающей стопы отличает­ся дегенеративное мышечное заболевание, которое было описано Куршманом и Штейнертом, и называется дистрофической миото-нией или болезнью Штейнерта-Баттена. Название подразумевает наличие двух компонентов — дистрофического и миотонического в клинической картине, которая очень характерна. Поражает нео­бычная походка этих больных. Тяжелые парезы и параличи мышц разгибателей стопы являются особенным препятствием при по­

пытке больного повернуться кругом. Он не может развернуться на пятке, как в норме, так как это требует поднятия стопы, что невоз­можно для этих больных. Вместо этого они поворачиваются мед­ленно, мелкими шагами, всегда чрезмерно поднимая колени для преодоления свисающей стопы.

При осмотре обращает на себя внимание особый хабитус: ха­рактерная поза и слабая мускулатура этих больных. Мужчины обычно лысые, женщины имеют очень редкие волосы. Лицо худое и ничего не выражающее (fades myopathica — лицо миопата), уг­лы рта иногда опущены («грустное лицо»). Сетчатка может быть недоступна осмотру из-за катаракты хрусталика. Дистрофичес­кий процесс поражает в особенности следующие мышцы: груди-нососцевидную и плечелучевую мышцы, разгибатели и пронато-ры стопы. Однако дистрофия является широко распространенной, поражаются практически все мышцы лица, туловища и конечнос­тей. Рефлексы снижены или отсутствуют. ЭМГ выявляет миопати-ческий паттерн.

Миотонический компонент имеется у пациентов, которые жа­луются на невозможность быстрого расслабления после сжатия. Обследование выявляет замедление релаксации после сильного сжатия, что является и наиболее удобным тестом для этих боль­ных. "Перкуссионная миотония» также может быть оценена при быстром ударе неврологическим молоточком по тенару или рас­положенному на языке шпателю. Реакция состоит из длительного сокращения, которое проходит после периода более трех секунд. Миотоническая реакция очень легко распознается при ЭМГ, когда установка или любое движение иглы вызывает поток потенциалов действия.

4. Миопатия. Скапулоперонеальная форма миопатия, описан­ная С.Н. Давиденковым, среди прочих проявлений характеризует­ся медленно нарастающей слабостью перонеальных мышц, что приводит к синдрому хронически прогрессирующей двусторон­ней свисающей стопы.

5. К свисающей стопе могут приводить и некоторые формы БАС (/см. раздел «Синдром бокового амиотрофического склероза»).

II. Острая

1. Медиальная грыжа поясничного межпозвонкового дис­ка. При билатеральной свисающей стопе диагностическое реше­ние должно быть быстрым и эффективным, поскольку может быть необходимость в немедленном хирургическом вмешательст­ве. Это те случаи, когда причиной паралича разгибательных мышц является медиальная — в противоположность заднебоко­

вой — грыжа поясничного межпозвонкового диска.

Пациент может жаловаться на боль в поясничной области с ир­радиацией по сгибательной стороне обеих ног, выявляется рефлек­торное напряжение мышц туловища. Ахилловы рефлексы снижены или отсутствуют, положителен симптом Ласега. Мочеиспускание обычно блокировано. Нарушение чувствительности (онемение, снижение болевой и тактильной чувствительности) быстро распро­страняется от стопы, охватывая обе ноги. Сразу должна быть вы­полнена магнитно-резонансная томография , поскольку в этом слу­чае нет реальной терапевтической альтернативы хирургическому лечению, и единственным вопросом является уровень поражения.

2. Полинейропатия. Иногда, в очень редких случаях, поли­нейропатия приводит не только к свисающим стопам, но и к нару­шениям мочеиспускания. Здесь нет сильной боли или напряжения мышц в поясничной области. Электронейрография не поможет в диагностике в течение первых нескольких дней заболевания. В со­мнительных случаях нужно учитывать, что ошибка может иметь очень серьезные последствия для больного. Лучше выполнить ми-елографию больному с полинейропатией, чем пропустить острую грыжу диска. Если давление на волокна конского хвоста не убрать немедленно, то следствием задержки операции будет только час­тичное восстановление или полное отсутствие восстановления.

СВИСАЮЩАЯ СТОПА ОДНОСТОРОННЯЯ

Односторонняя свисающая стопа может иметь периферичес­кое или центральное происхождение, и, исходя из этого обстоя­тельства, необходимо рассматривать различные причины возник­новения данного состояния. Основной вопрос — периферическое или центральное — не всегда легко решить. Многие пациенты подвергались консервативному или даже оперативному лечению по поводу межпозвонковой грыжи диска, хотя в действительнос­ти имелся центральный монопарез вследствие ишемического ин­сульта или паралич перекрещенных ног (см. ниже).

I. Периферическая:

1. Компрессионная нейропатия (паралич перекрещенных ног).

Воспалительные или неопластические поражения наружной поверхности голени и киста Бейкера коленного сустава.

- Травматическое повреждение малоберцового нерва. Ятрогенный паралич вследствие некорректной внутри­мышечной инъекции.

- Грыжа межпозвонкового диска (радикулопатия L5).

2. Диабетическая и алкогольная нейропатия.

3. Синдром передней тибиальной артерии.

II. Центральная:

1. Ишемический инфаркт и опухоль мозга.

2. Постприступный парез.

Следующие симптомы помогут дифференцировать цен­тральное и периферическое поражение:

1. Циркумдукция (круговое движение ноги) вследствие по­вышения тонуса разгибателей указывает на центральный парез, что можно наблюдать уже при входе пациента в кабинет. Избы­точное поднимание ноги указывает на периферический парез.

2. Уровень рефлексов: высокий ахиллов рефлекс наблюдается при поражении центральных двигательных проводящих путей, сни­жение или отсутствие рефлекса указывает на нарушения в перифери­ческой рефлекторной дуге. Когда поражается малоберцовый нерв или очаг ограничивается корешком L5, не обязательно ожидать изме­нения рефлексов. Ответ в виде подошвенного разгибания может от­сутствовать или быть нечетким при центральной свисающей стопе.

Более трудными для оценки являются:

Мышечный тонус, который часто не изменен и не соответству­ет ожидаемому паттерну, когда его увеличение говорит о цент­ральном, а снижение — о периферическом уровнях поражения. Мышечная атрофия, которую нельзя ожидать при остро возникшей свисающей стопе.

3. Распределение нарушений чувствительности, если они име-
ются. Основным правилом является то, что односторонние нару-
шения по типу «чулка» более характерны для центрального пора-
жения, в противоположность хорошо известным периферическим
и сегментарным типам нарушений.

Конечно, электромиография и исследование скорости прове­дения возбуждения по нерву является крайне полезным. Однако, во многих случаях решение может быть найдено или подсказано без дополнительных обследований.

I. Свисающая стопа периферического происхождения

Если периферический характер поражения установлен, то для определения его уровня необходимо оценить: является ли свиса-ние стопы и пальцев изолированным, или имеется слабость в дру­гих мышцах. Этот же вопрос можно сформулировать и по-друго­му: ограничивается ли поражение малоберцовым нервом или рас­пространяется на большеберцовый нерв. Таким образом, пораже­ние мышц, иннервируемых одним поясничным корешком или двумя соседними корешками может быть установлено ещё до ЭМГ, но это требует подробного осмотра и анатомических зна­ний. Оценка начала заболевания — острое или постепенное — также является очень полезной (см. ниже).

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

1. Компрессионная нейропатия.

«Паралич перекрещенных ног». Это компрессионная ней­ропатия малоберцового нерва, включая поверхностную и глубо­кую ветви, которая сопровождается чувствительными нарушени­ями, такими как покалывающие парестезии и гипестезия. Хотя причиной является повторяющееся давление на малоберцовый нерв сразу ниже колена у людей, которые имеют привычку сидеть в положении нога на ногу, начало слабости обычно острое. По­дробный анамнез является необходимым. Этот же синдром разви­вается при длительном вынужденном пребывании в положении на корточках. Исследование скорости проведения по нерву под­тверждает диагноз, выявляя блок проведения в месте повреждения.

Имеются пациенты, которые подвержены компрессионным параличам, и это состояние может быть семейным («параличи от сдавления»). Необходимо расспросить о подобных случаях ост­рой преходящей слабости, например, имеющих место при пора­жении локтевого нерва. Чтобы не пропустить эти действительно редкие случаи, необходимо уточнять семейный анамнез, жела­тельно исследовать скорости проведения других нервов для выяв­ления общего замедления скорости проведения. Если возможно, обследовать и родственников пациента.

Воспалительные или неопластические поражения наруж­ной области голени и киста Бейкера коленного сустава. Мало­берцовый нерв может поражаться воспалительным или неоплас­тическим процессом на латеральной поверхности голени (ком-прессионно-ишемическая нейропатия общего малоберцового нер­ва Гийена де Сеза-Блондена-Валыпера; профессиональный пара­лич копальщиков луковиц тюльпанов). Синдром проявляется обычно болями по боковой поверхности голени и стопы, гипесте-зией в зоне иннервации нерва и слабостью перонеальной группы мышц. Неврома или киста Бейкера коленного сустава является другой редкой причиной повреждения этого нерва. Первый диа­гностический шаг — установление уровня поражения близко к го­ловке малоберцовой кости при неврологическом осмотре и иссле­довании скорости проведения по нерву. Рентгенологическое и ультразвуковое обследование являются обычно обязательными, но эти дополнительные методы могут быть правильно применены только когда локализация установлена клинически.

Травматическое повреждение малоберцового нерва. Лю­бые виды травмы колена или проксимальный перелом малоберцо­вой кости могут приводить к повреждению малоберцового нерва,

и в этих случаях диагноз установить легко. Напротив, компресси­онное повреждение нерва от гипсовой повязки часто пропускает­ся врачом, который не обратил внимания на жалобы пациента на парестезии и боль на тыле стопы между первым и вторым пальца­ми, или на слабость разгибания (экстензии) первого пальца (перо­неальная нейропатия).

Ятрогенный паралич вследствие некорректной внутримы­шечной инъекции. Другим примером ятрогенного повреждения является некорректная внутримышечная инъекция в ягодичную об­ласть. Разделение седалищного нерва на его главные ветви, мало­берцовый и болыпеберцовый нервы, происходит иногда достаточ­но высоко, так что поражается только малоберцовый нерв. Около 10% пациентов не испытывают парестезии и боли во время или не­посредственно после инъекции, и начало слабости может быть от­сроченным. Существует простой способ дифференцировать по­вреждение на уровне поясничных корешков с нарушением по ходу седалищного нерва. Поясничные корешки не несут симпатичес­ких волокон для иннервации потовых желез. Они покидают спин­ной мозг не ниже уровня L-2, и соединяются с седалищным нервом только в области таза, в составе которого идут к периферии. Отсут­ствие потоотделения в области иннервации седалищного нерва или его ветвей ясно указывает на периферическое повреждение.

Грыжа межпозвонкового диска. Одностороняя свисающая стопа может быть следствием грыжи межпозвонкового диска. На­чало заболевания не всегда внезапное и болезненное, не является обязательным и наличие напряжения мышц спины, положитель­ный симптом Ласега. Если поражается только пятый поясничный корешок (L5 радикулопатия), то коленный рефлекс может быть сохранным, хотя все вышеуказанные симптомы присутствуют. Мышцы, иннервируемые пятым корешком, однако, не идентичны тем, которые снабжаются малоберцовым нервом. Различить эти состояния можно базируясь на тщательном осмотре и знании ана­томии (см. таблицу «Радикулопатия как причина слабости в мышцах конечности»).

2. Диабетическая и алкогольная нейропатия.

Наконец, нужно упомянуть, что имеются случаи полинейропа­тий, когда у пациента выявляется только односторонняя свисаю­щая стопа, тогда как поражение других нервов является субклини­ческим. Это наблюдается при сахарном диабете и хроническом алкоголизме. При этом, имеется, как минимум, билатеральное снижение ахилловых рефлексов.

3. Синдром мышечного ложа (синдром передней тиби-
альной артерии).

Название синдрома означает ишемическое повреждение мышц длинных разгибателей стопы и пальцев (мышцы передняя большеберцовая и общий разгибатель пальцев). Они лежат в уз­ком канале, сформированном дорзально передней поверхностью большеберцовой кости и вентрально натянутой фасцией. Пере­грузка этих мышц может приводить к их отечному набуханию. Так как фасция ограничивает пространство, то набухание приво­дит к компрессии капилляров и, наконец, к ишемическому некро­зу мышц вместе с ишемическим повреждением переднего боль-шеберцового нерва. Подобный механизм (отёк и ишемия мышеч­ной ткани) наблюдается при избыточном напряжении мышц, на­пример, во время игры в футбол или при длительной ходьбе.

При осмотре выявляется болезненная отечность претибиаль-ной области и последующая слабость разгибания, которая нарас­тает до полной в течение нескольких часов. Как правило, отсутст­вует пульсация на дорзальной артерии стопы. Диагноз должен быть установлен до начала мышечного паралича, так как эффек­тивно только хирургическое лечение — обширное рассечение фасции для декомпрессии.

* К свисающей стопе может также привести также пояснич­ная плексопатия.

II. Свисающая стопа центрального происхождения

Несколько описываемых корковых и подкорковых поражений могут проявляться свисающей стопой.

1 Ишемический инфаркт и опухоль мозга. Острое начало подразумевает развитие ишемического инфаркта, тогда как хроническое развитие характерно для опухоли мозга. Уровень артериального давления может вводить в заблуждение, поскольку у пациентов-гипертоников также могут развиваться первичные или метастатические опухоли мозга. С другой стороны, головная боль и когнитивные нарушения могут иметь место только на поздней стадии роста мозговой опухоли. Таким образом, нужно всегда предполагать обе альтернативы и выполнять, если возмож­но, нейровизуализационное обследование. Учитывая возможнос­ти лечения, эта мера является полностью оправданной.

2. Постприступный парез. Любая транзиторная слабость может быть пост-пароксизмальным феноменом в случаях, когда эпилептический приступ (парциальный или генерализованный) не был распознан. В этих случаях уровень сывороточной креатин-киназы часто повышается. Фокальные знаки во время или после приступа должны побудить к тщательному поиску объемного или сосудистого поражения мозга. Оправданы поиски эпилептической активности на ЭЭГ.

Глава 12

СИММЕТРИЧНАЯ АРЕФЛЕКСИЯ

Само по себе наличие или отсутствие глубоких рефлексов функциональной значимости не имеет: стойкое выпадение, на­пример, ахиллова рефлекса в период ремиссии при грыже межпо­звонкового диска никак не нарушает походку и быстрые сгиба-тельно-разгибательные движения стопы. Тем не менее, симмет­ричное выпадение рефлексов указывает на то, что у пациента име­ется или ранее имелось поражение периферической нервной сис­темы. Поэтому в таких случаях необходимо тщательное невроло­гическое и общеклиническое обследование. Симметричное сни­жение рефлексов с ног, с рук и снижение рефлекса с жевательных мышц (единственный доступный клинической проверке глубокий рефлекс краниальной локализации) — все это требует одинаковых диагностических подходов.