Подготовка операционного поля
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Труп, препараты конечностей
2. Таблицы по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | - | Учебная комната |
Содержание темы.
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение был доставлен больной с жалобами на боли в правой паховой области, повышение температуры, однократную рвоту. В результате обследования больного был поставлен диагноз – острый аппендицит и назначена операция – аппендектомия.
Задания:
1. Как готовится хирург к операции?
2. Как обрабатывается операционное поле?
Решение задачи:
1. Подготовка хирурга к операции состоит из нескольких этапов:
- переодевание в стерильный хирургический костюм;
- одевание стерильной шапочки и маски;
- обработка рук;
- одевание стерильного халата;
- одевание стерильных перчаток.
2. Операционное поле обрабатывается 4-х кратно 5-10% раствором йода:
а) первый раз – перед началом местной анестезии;
б) второй раз – перед разрезом кожи;
в) третий – перед наложением кожных швов;
г) четвёртый – после наложения швов.
Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Каждая хирургическая операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организма. Поэтому при подготовке к операции и выполнении ее принимают меры к нормализации основных физиологических функций больного (кровообращение, дыхание, реактивность и др.).
Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. В большинстве хирургических операций, связанных с обнажением того или иного органа, принято различать два основных этапа – оперативный доступ и оперативный прием.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства.
Так, например, нижний отдел пищевода можно обнажить рассечением плевры по седьмому межреберью либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пищевода, чаще применяют правосторонний разрез по шестому межреберью; таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.
Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции.
Например, хирург, обнажив желудок, в зависимости от характера патологического процесса производит либо удаление всего желудка (гастрэктомия), либо частичное удаление (резекция желудка), либо наложение гастроэнтероанастомоза.
Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и др.) и локализации патологического процесса. Так, например, оперативный доступ к селезенке чаще всего осуществляют косым разрезом ниже левой реберной дуги; при значительном увеличении этого органа предпочитают торакоабдоминальный разрез, который позволяет безопасно разделить спайки селезенки с диафрагмой.
Всякая операция состоит из нескольких последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания и выполнения самого хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство включает:
1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа (скальпелем или электроножом);
2) производство операции на самом органе;
3) соединение тканей, нарушенных при операции.
По характеру и целям операции хирургические вмешательства можно разделить на две группы: радикальные и паллиативные.
Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.
Паллиативными операциями называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Так, при неоперабельном раке пищевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.
Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.
Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого).
Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функции какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, если имеется цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы.
Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей, например, хряща для пластики носа.
Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.
По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.
Экстренные операции требуют немедленного выполнения, например: остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), лапаротомия при перфорации желудка или кишечника и др.
Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.
Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции.
Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.
Лечебные операции имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.
К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры и суставов, вазография, в некоторых случаях – пробная лапаротомия, торакотомия и др., т.е. вмешательства, направленные на уточнение диагноза.
Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наименований органа и вида хирургического вмешательства. Например: appendectomia – удаление червеобразного отростка, gastrostomia – наложение свища на желудок, gastrеctomia – удаление желудка, splenectomia – удаление селезенки, thoracotomia – вскрытие грудной полости.
К особенностям техники выполнения хирургических операций следует отнести аподактильный и абластический методы, играющие важную роль в благоприятных исходах хирургических вмешательств.
Аподактильный метод заключается в том, что хирург выполняет большинство манипуляций на тканях при помощи инструментов, избегая прикосновения рук к оперируемому органу. Это технически затрудняет выполнение операции, но в значительной мере повышает асептичность ее. Такие приемы помогают проникнуть в глубину небольших ран, например, при операциях на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга и др. При проведении наиболее распространенных операций (аппендэктомия, грыжесечение и др.) также надо стремиться к аподактильному методу.
Абластический метод используют в онкологии, он позволяет осуществить удаление пораженного опухолью органа в пределах возможных ближайших метастазов. Хотя нож хирурга не может «обогнать» метастазов злокачественной опухоли, все же абластические операции, например, при раке желудка с удалением пораженного органа, большого сальника с частью поперечноободочной кишки дают лучшие результаты, чем экономные резекции.
Оперативный доступ должен обеспечить технические условия для выполнения операции без излишней травмы и возможность зрительно контролировать патологический очаг и ход выполнения операции (рис.2). При полостных операциях стремление хирурга к миниатюрным разрезам неизбежно влечет за собой излишнюю травму и затрудняет операцию.
Рис.1. Объективные критерии оценки оперативного доступа: l – длина раны; h – глубина раны; α – угол операционной раны; β – ось операционного действия; β1 – угол наклону оси операционного действия.
О косметических разрезах следует помнить главным образом при операциях на лице и шее.
Подготовка рук хирурга и операционного поля относится к числу ответственных моментов, предшествующих каждому хирургическому вмешательству. Смысл ее заключается в предупреждении проникновения в операционную рану микроорганизмов с окружающей операционную рану поверхности кожи больного и рук хирурга. Дезинфекция рук хирурга и его помощников очень сложна в связи с невозможностью применить для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков.
Основная задача при обработке рук хирурга, а также кожи больного сводится к растворению жирового слоя и механической очистке кожи с последующим дублением спиртом с целью сократить поры кожи и этим воспрепятствовать выходу микроорганизмов в рану на время операции.
Подготовка рук хирурга
Для подготовки рук хирурга к операции предложено много методов. Их можно разделить на две группы: в основу одной из них положена механическая очистка, дезинфекция и дубление кожи различными препаратами (70° спирт, йод, танин и др.); другая группа методов обработки рук хирурга основана на обезжиривании (раствором нашатырного спирта), дезинфекции и дублении кожи.
Обработка рук по Спасокукоцкому-Кочергину.
Свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта (sol.ammonii caustici) наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой моют руки до локтей в течение 3 мин. в одном тазу, затем 3 мин. – в другом, только кисти. После этого руки тщательно вытирают стерильным полотенцем либо марлевой салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают 96° спиртом. В заключение ногтевые ложа смазывают йодной настойкой.
Из методов механической обработки рук наиболее часто применяется способ Альфреда. Руки моют горячей проточной водой с мылом и щеткой в течение 10 мин, после чего вытирают их стерильным полотенцем и обрабатывают 96° спиртом в течение 5 мин.
Обработка рук хирурга первомуром (препаратом С4)
Первомур – смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перикиси водорода. Обработка рук предусматривает предварительное мытьё их в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомуром в течение 1 мин и, после этого, осушают стерильными салфетками.
Известные до настоящего времени способы обработки рук не обеспечивают абсолютной стерильности, к концу операции при посевах отмечается рост колоний. Поэтому рекомендуется в процессе операции обтирать руки салфеткой, смоченной физиологическим раствором, а затем спиртом.
Для повышения стерильности операции, по предложению Цеге-Мантейфеля, получило широкое распространение оперирование в резиновых перчатках с предварительной обработкой рук по одному из способов. Наряду с этим хирург обязан систематически поддерживать в надлежащем состоянии кожу рук и перед операцией мыть руки с мылом в проточной воде, а затем обрабатывать их по одному из описанных выше методов.
Подготовка операционного поля
Если операцию производят на волосистой части тела (голова, область живота), накануне перед операцией или в день операции кожу операционного поля бреют.
Непосредственно перед операцией (на операционном столе) кожу операционного поля смазывают 5-10% йодной настойкой. Первое смазывание йодной настойкой производят перед началом местной анестезии, второе – перед разрезом, третье – перед зашиванием кожи, четвертое – после наложения швов. После первого смазывания кожи йодом операционное поле отграничивают стерильными простынями, которые прикрепляют к коже цапками, отдельными швами или клеолом.