ПРИНЦИПЫ ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ. Газовый, или респираторный, алкалоз возникает при избыточном выведении углекислоты из организма (при гипервентиля­ции

Газовый, или респираторный, алкалоз возникает при избыточном выведении углекислоты из организма (при гипервентиля­ции, гипервентиляционном управляемом дыхании). Основные причины респираторного алкалоза: острая (пневмония, бронхиальная астма, отек легких) и хроническая (правожелудочковая недостаточ­ность, фиброз легких) гипоксия, физическая нагрузка, стимуляция дыхательного центра (опухоль мозга, энцефалит, интоксикация салицилатами, страх, боль, лихорадка), сепсис, цирроз печени, чрез­мерная искусственная вентиляция легких, острая анемизация орга­низма, отравление окисью углерода.

При хирургических операциях газовый алкалоз может возни­кать в фазе возбуждения при даче наркоза. Избыточное выведение углекислоты без первичной гипервентиляции происходит при вдыхании чистого кислорода за счет повышенного в крови р0₂ и уве­личения концентрации НЬ0₂, который, будучи более сильной кис­лотой, чем Н₂СО„ вытесняет последнюю из гемоглобина.

Острая и хроническая гипервентиляция резко снижает уровень С0₂в плазме крови, что обусловливает высвобождение из тканевых буферных систем Н⁺ — в итоге уменьшается алкалемия за счет уменьшения концентрации NaHCO, в плазме. Острый алкалоз усиливает процессы гликолиза с повышением продукции лактата и пирувата, уменьшающих концентрацию NaHCO, в сыворотке крови, и одновременному увеличению в ней на 1—2 ммоль соответствующих анионов. При хронической гипокапнии концен­трация NaHCO, продолжает уменьшаться потому, что снижение рС0₂ угнетает канальцевую реабсорбцию и регенерацию гидро­карбоната.

Уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме при острой гипокапнии составляет всего лишь около 2 ммоль/л на каж­дые 10 мм рт.ст. рС0₂, а при хронической — 4—5 ммоль/л на каж­дые 10 мм рт.ст. понижения рС0₂.

Клинические проявления респираторного алкалоза. Больные жалуются на парестезии, онемение и покалывание в коже. При тяжелой форме алкалоза появляется мышечная тетания, так как алкалоз, с одной стороны, непосредственно усиливает нервно-мышеч­ную возбудимость, а с другой, умеренно снижает количество Са²⁺ в плазме. Тяжелая форма респираторного алкалоза сопровождается спутанностью или утратой сознания, что может быть следствием гипокапнитического спазма мозговых сосудов. Алкалоз повышает возбудимость (3-адренорецепторов в сердце, сосудах, кишечнике и бронхах (отсюда тахикардия, гипотензия) и одновременно умень­шает парасимпатические эффекты (возникают запоры, обусловлен­ные замедлением перистальтики кишечника).

Организм пытается компенсировать изменения КОС при ги­покапнии за счет уменьшения щелочного резерва. Эта компенса­ция обусловлена участием двух механизмов:

1. При недостатке углекислоты ионы хлора выходят из эритроцитов в плазму и вытесняют НСО, из бикарбоната: С1~ + NaHCO3, -» НСО3- + NaCl. Вследствие этого уменьшается щелоч­ной резерв и нарастает количество Н₂СО3.

2. Удаление относительного избытка бикарбоната с мочой, вследствие чего моча становится щелочной.

Диагностика респираторного алкалоза базируется на основании анализа причин, клинических проявлений и данных биохими­ческого анализа гидрокарбонатной системы плазмы. Они свиде­тельствуют о гипокапнии и алкалемии разной степени выраженно­сти. Количество гидрокарбоната в плазме уменьшено, но редко бы­вает менее 15 нмоль/л. рН при компенсированной форме не изме­нено, а при декомпенсированной — повышено.

Принципы патогенетической коррекции газового алкалоза включают:

1. Коррекцию основного заболевания. Это единственно правильный метод лечения при респираторном алкалозе.

2. Назначение седативных и успокаивающих средств.

Метаболический (негазовый) алкалоз (a. metabolica; синонимы: алкалоз обменный) — алкалоз, возникающий вследствие нару­шений обмена веществ и накопления в организме метаболитов со щелочными свойствами. Обычно он возникает при увеличении экс­креции кислоты через желудочно-кишечный тракт или почки. В клинике метаболический алкалоз поддерживается чаще всего при усилении реабсорбции гидрокарбоната, обусловленного сокращени­ем объема жидких сред или уменьшением количества хлоридов.

Выделяют достаточно большое число этиологических факторов, способных вызвать метаболический алкалоз. Ведущими среди них являются:

1. Дефицит в организме жидкости или хлоридов, что наблюда­ется при рвоте (стеноз привратника, пилороспазм, непроходимость кишечника), промывании желудка, лечении диуретиками, при гиперкапнии. Рвота и промывание желудка обычно вызывают лишь незначительный или умеренный алкалоз, хотя у больных при повышенной секреции желудочного сока промывание желудка приво­дит к выраженному алкалозу. Его провоцируют потери HCI с же­лудочным соком. При рвоте теряется также вода и хлорид натрия. В начальной стадии развития алкалоза натрий теряется также с мочой вместе с гидрокарбонатом, экскреция которого увеличена, поскольку концентрация гидрокарбоната в плазме превышает порог канальцевой реабсорбции. Эти потери обусловливают развитие дефицита жидкости хлорида. При этом активируется канальцевая реабсорбция гидрокарбоната, благодаря чему поддерживается повы­шенный его уровень в плазме.

2. Гиперадренокортицизм, характерный для синдрома Кушинга и первичного гиперальдостеронизма. Минимальный или умеренный алкалоз обычно наблюдается при синдроме Кушинга или пер­вичном гиперальдостеронизме. Более тяжело он протекает у боль­ных с гиперфункцией надпочечников, обусловленной опухолями, секретирующими АКТГ (при бронхогенной карциноме).

3. Выраженный дефицит калия в организме (от 2 ммоль/л и менее) может вызвать метаболический алкалоз. Гипокалиемия повышает выделение Н*. Этот вид алкалоза не корригируется введением хлорида натрия, но корригируется введением калия. При де­фиците К* происходит переход натрия в клетки, однако замещение калия натрием происходит не в равных количествах. Каждые три недостающих К* замещаются в клетках двумя Na* и одним Н⁺, благодаря чему возникает внутриклеточный ацидоз несмотря на вне­клеточный алкалоз.

4. Избыточное поступление в организм щелочных растворов. Однако возникающий при этом алкалоз нестоек до тех пор, пока больному не введут в большом количестве щелочной раствор. Если функция почек под угрозой, то алкалоз становится стойким даже при введении небольшого количества щелочи.

Алкалоз выявляется у больных, леченных диуретиками (кроме тех, которые угнетают реабсорбцию гидрокарбоната или ингибирующих секрецию катионов в дистальных участках нефрона), так как они уменьшают объем внеклеточной жидкости с последующим раз­витием гиперальдостеронизма, что стимулирует канальцевую сек­рецию протонов и поддерживает состояние алкалоза. Алкалоз, свя­занный с приемом диуретиков, протекает обычно в легкой форме.

При хронической гиперкапнии,обусловленной дыхательной недостаточностью, количество гидрокарбоната в плазме крови сохра­няется на высоком уровне (см. дыхательный ацидоз). При коррек­ции функции внешнего дыхания рС0₂ сразу же снижается, но экс­креция гидрокарбоната (образованного перед этим в результате ра­боты компенсаторных механизмов почек) продолжается в течение многих дней. Постгиперкапнический алкалоз может длиться до тех пор, пока в суточный рацион не будет добавлен натрий или калий. Механизм этого явления аналогичен тому, который вызывает стой­кий алкалоз при рвоте.

При сокращении объема жидких сред в организме почки сдерживают экскрецию натрия, что преобладает над остальными гомео-статическими механизмами. Поскольку при алкалозе большая часть Na⁺ плазмы соединена с гидрокарбонатом, то полная реабсор­бция профильтрованного в клубочках натрия влечет за собой и ре­абсорбцию гидрокарбоната. Алкалоз продолжается до тех пор, пока уменьшение объема жидких сред не будет устранено путем введе­ния раствора хлорида натрия.

Среди других факторов, индуцирующих и поддерживающих метаболический алкалоз, следует помнить о гиперминералокортикоидизме. При гиперпродукции минералокортикоидов повышается секреция Н⁺ в почках и нарастает потеря Н⁺ в виде аммония, что провоцирует повышение уровня гидрокарбоната в плазме. Стиму­ляция процесса секреции кислоты в почечных канальцах также увеличивает реабсорбцию гидрокарбоната — в итоге поддерживает­ся состояние метаболического алкалоза. Поскольку больные с гиперпродукцией минералокортикоидов не испытывают дефицита С1^_ или уменьшения объема жидких сред организма, то и не реаги­руют на введение хлорида натрия в качестве лечебного средства метаболического алкалоза.

Алкалоз часто сопутствует гипокалиемии, и наоборот. Дефицит калия в организме способствует поддержанию метаболического алкалоза путем стимуляции секреции кислоты в почечных каналь­цах, а, следовательно, усиления реабсорбции гидрокарбоната. Ал­калоз сам по себе может вызвать гипокалиемию и дефицит К⁺ в тканях.

Специфические клинические симптомы и признаки метаболи­ческого алкалоза отсутствуют. Вместе с тем, тяжелый алкалоз сопровождается апатией, спутанностью сознания, ступором (stupor лат. оцепенение — состояние обездвиженности с полным или час­тичным отсутствием речевого общения с окружающими — мутизмом — и ослабленными реакциями на раздражение). Снижение в

крови концентрации ионизированного кальция. Если количество Са²⁺ ниже нормы, то быстрое развитие алкалоза может привести к мышечной тетании. После тетанического приступа тяжесть метабо­лического алкалоза уменьшается, так как в момент судорожных со­кращений мышц значительно возрастает количество образующейся молочной кислоты.

Алкалоз повышает возбудимость В-адренорецепторов в сердце, сосудах, кишечнике и бронхах, одновременно уменьшая парасимпа­тические эффекты, что сопровождается тахикардией, снижением системного артериального давления. Отмечаются запоры, обуслов­ленные замедлением перистальтики кишечника.

Организм пытается компенсировать метаболический алкалоз, включая ряд механизмов:

1. Связывание угольной кислотой относительного или абсо­лютного избытка щелочи, что будет понижать щелочной резерв.

2. Восстановление соотношения карбонатного буфера за счет перехода НС0₃- и С1- из эритроцитов в плазму с последующим вытеснением ионами хлора карбонатанионов из бикарбоната. НСО_:1~, высвободившиеся из NaHCO, и перешедшие в плазму из эритроцитов, а также уменьшение легочной вентиляции увеличи­вают количество Н₂С0₃.

3. Выведение из организма почками избытка NaHCO, и Na₂HPO,.

4. Респираторная компенсация метаболического алкалоза огра­ничена. Она проявляется снижением легочной вентиляции и повы­шением рС0₂, но поскольку гипоксия сдерживает эту реакцию, то рС0₂ редко повышается до 50—55 мм рт.ст.

Диагностика. Для метаболического алкалоза характерно уве­личение в плазме крови BE и гидрокарбоната. При компенсирован­ной форме повышено рС0₂. При увеличении концентрации НС0₃~ на 1 ммоль рС0₂ повышается примерно на 0,6 мм рт.ст. Уровень калия в плазме часто снижен, и на ЭКГ можно увидеть типичные изменения зубцов Т и U: уплощение и инверсия зубца Т, увеличе­ние выступа зубца U, а также прогиб сегмента ST.

У больных со стойким метаболическим алкалозом рН мочи ниже 7,0, несмотря на увеличение в плазме концентрации гидро­карбоната. При алкалозе, связанном с уменьшением объема жидких сред организма, содержание С1~ в моче невелико (менее 10 ммоль/л). Если алкалоз вызван гиперальдостеронизмом и тяже­лым дефицитом К⁺ в организме, то количество С\~ в моче увеличе­но (более 20 ммоль/л).

Принципы патогенетической проекции метаболического ал­калоза. Больные с легкой или умеренной степенью алкалоза редко нуждаются в специфической коррекции. При гастрическом ал­калозе целесообразно внутривенноевйедение солевых растворов чтобы усилить экскрецию гидрокар6оната почками и скорригировать КОС.

Больным с алкалозом, обусловленным приемом диуретиков для коррекции электролитных нарушений полезно назначать хлорид калия. Алкалоз при гиперфункции надпочечников купируют путем специфического лечения, направленного на основное заболе­вание. Длительный метаболический алкалоз желудочного проис­хождения корригируют ацидофициржэщими веществами (разбав­ленный раствор соляной кислоты иликислых солей - хлорид ам­мония, гидрохлорид аргинина). У большей части больных можно избежать применения ацидофицирурЩих средств, если провести лечение растворами хлорида калия или хлорида натрия.