ЗАДАЧА № 187. Девочка 4 лет, посещает детский сад
1. Скарлатина, среднетяжелая форма(по симпмтомам = легкой форме, но при легкой форме всегда катаральная ангина).
2. Возбудитель – гемолитический стрептококк группы А. продуцирует экзотоксин. Если в момент заражения антитоксический иммунитет отсутствует, то стрептококковая инфекция протекает как скарлатина. Если есть, то развивается ангина, фарингит, бессимптомная инфекция.
3. Типичные симптомы:боль в горле при глотании, головная боль; сыпь – розовая точечная на гиперемированном фоне кожи на лице, туловище, конечностях. На лице сыпь на щеках, но носогубный треугольник бледный. Внешний вид: блестящие глаза, яркое слегка отечное лицо, пылающие щеки с бледным носогубным треугольником. В естественных складках коже сыпь более насыщена, белый дермографизм. Сыпь держится 3-7 дней, не оставляет пигментации. После исчезновения сыпи – шелушение (конец 1-ой – начало 2-ой недели) – характерно пластинчатое шелушение на ладонях и стопах. Характерны изменения ротоглотки: яркая отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, но не затрагивает слизистую твердого неба. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно свойственна некротическая. Язык в начале заболевания суховат, со 2-3 дня начинает очищаться с кончиков и боков – становится ярко-красным, с рельефно выступающими сосочками. Симптомы интоксикации. Изменения ССС – в начале заболевания преобладает тонус симпатической нервной системы, через 4-5 дней – парасимпатическая нервная система. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышена.
4. Сыпь обусловленааллергическим компонентом – сенсибилизация организма к β-гемолитическому стрептококку и АГ разрушенных тканей.
5. Патогенез лакунарной ангины: септическая линия патогенеза – гнойные и некротические изменения на месте входных ворот и гнойные осложнения.
6. Дифф диагноз:
· Псевдотуберкулез, иерсиниоз – скарлатиноподобная сыпь, лихорадка, гиперемия ротоглотки. Однако сыпь при псевдотуберкулезе часто полиморфная, более крупная, особенно вокруг суставов, изменения в ротоглотке слабо выражены и непостоянны, нередко увеличены размеры печени и селезенки, возможны артралгии, зуд кожи, боли в животе, расстройство стула, желтуха.
· стафилококковая инфекция – скарлатиноподная сыпь обычно возникает у детей с гнойными очагами (ангина, лимфаденит, сепсис), сыпь максимально выражена вокруг гнойного очага.
7. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; ОАМ: следы белка (N).
8. Необходимы повторные исследования мочевого осадка, так как возможны осложнения – нефрит – ОАМ на 5 день, потом на 7-10 день. На 17 день в поликлинике – ОАМ, ОАК, ЭКГ, посев слизи миндалин на гемолитический стрептококк.
9. Осложнения:лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, гнойный артрит, мастоидит. Возникают в ранние и поздние сроки болезни и объясняются аллергией, реинфекцией и суперинфекцией. Инфекционно-аллергические осложнения: нефрит, синовит, лимфаденит – во 2 периоде болезни, на 2-3 неделе гнойные осложнения чаще у детей раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями.
10. Лечение:
· Госпитализация при тяжелых формах или когда невозможно изолировать больного и создать условия для его лечения. Палаты/боксы заполняют одновременно. Выписка по клиническим показаниям после окончания курса а/б (7-10 день). Строгий постельный режим.
· Полноценная диета, механически щадящая пища.
· Пенициллин – 50000 МЕ/кг*с в 4 приема. Цефалоспорины 3-го поколения.
11. Профилактические мероприятия дома и в детском саду:заболевших изолируют на 7-10 дней сразу после начала клинических проявлений, но в ДУ через 22 дня от начала заболевания в связи с возможностью развития осложнений.
12. Ребенок может быть допущен в детский коллективне ранее 22 дня.