Классификация и клиническая картина отморожений

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

План

1. Отморожения.
2. Классификация и клиническая картина отморожений.
3. Первая медицинская и доврачебная помощь при отмороже­ниях.
4. Общее замерзание (переохлаждение).
5. Клиническая картина общего замерзания.
6. Первая медицинская и доврачебная помощь при общем замер­зании.

Массовая холодовая травма в виде общего замерзания и отмо­рожений наблюдается при техногенных катастрофах, стихий­ных и социальных (войны) бедствиях и может быть тесным образом связана с внезапными изменениями метеорологичес­ких условий на фоне аварий и дефицита энергообеспечения тепловых сетей. Те и другие виды катастроф в последние го­ды довольно часто стали происходить в России. Достаточно суровый климат на значительной ее территории позволяет от­нести этот вид травмы во многих ее регионах к краевой пато­логии.

Не случайно еще в 1899 г. один из основоположников отечественной криопатологии И.Ф.Рудницкий писал: "На рус­ских врачах лежит обязанность выяснения этого вопроса, так как нигде так часто не встречаются отмороженные носы, уши и прочее, как у нас на Руси".

В годы Великой Отечественной войны потери от отморо­жений в Советской Армии на отдельных фронтах достигали 3 % общего количества потерь, на Военно-Морском флоте отморожения составили 5,4 % от общего количества санитар­ных потерь.

В мирное время у моряков холодовая травма, главным образом переохлаждение в воде, встречается при кораблекруше­ниях.

Социальная значимость холодовой травмы определяется высокой инвалидизацией лиц молодого работоспособного воз­раста. Чаще всего пострадавшими являются мужчины (90 %) до 50 лет (78,8 %).

ОТМОРОЖЕНИЯ

Этиология. Основной причиной отморожений является дли­тельное воздействие низкой температуры на ткани тела. Но в развитии отморожений немаловажное значение имеют и отя­гощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения.

При очень низких температурах (—30°С и ниже) решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое значение приобретает сочетание холода с влажностью воздуха и скоростью ветра.

Увеличение количества влаги в воздухе понижает его тепло­изоляцию и приводит к увеличению тепловых потерь; кроме этого, при повышенной влажности снижаются теплоизоляци­онные свойства одежды и обуви.

Военные врачи, описывая случаи отморожений конечнос­тей, доказали, что пребывание в окопах, наполненных жидкой грязью и водой, приводит к более частому возникновению отморожений, чем в окопах с промерзшей или покрытой сне­гом почвой.

Охлаждающий эффект ветра определяется не только физи­ческими закономерностями усиления теплоотдачи, но и в зна­чительной мере теплоощущением человека. Замечено, что лю­ди легче переносят морозную погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры, близкие к нулю с повышенной влажностью и сильным ветром.

Тесная обувь нередко способствует развитию отечности, на­рушению кровообращения в стопе. В условиях повышенной влажности и при ношении тесной обуви отморожения выяв­ляются значительно чаще, а при промокании обуви увеличи­вается и глубина поражения.

Чаще всего повреждается первый палец стоп, который более всего подвержен давлению обуви.

Неподвижность человека, спутанность сознания, отсутствие ориентации, вызванные различными экстремальными состоя­ниями (шок, ранение, тяжелая травма, коллапс), ограничивая движение пострадавшего, приводят к переохлаждению и отмо­рожениям конечностей.

К возникновению и тяжелому течению отморожений конечностеи приводят как переутомление и истощение, так и недостатки физического развития, хронические заболевания, со­провождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью.

Алкоголь способствует повышенным теплопотерям из-за рас­ширения кожных сосудов. Тепло отчасти теряется и за счет повышенного испарения пота. В больших дозах алкоголь уг­нетает функции терморегуляторного центра, снижает крити­ческое отношение к своим действиям.

Повторная холодовая травма способствует более глубокому поражению тканей.

Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности человека — способность к быстрой акклиматизации и генетическая обу­словленность переносимости холодового воздействия. Напри­мер, коренные жители северных районов редко подвергаются отморожениям.

Патогенез. После экстремальных воздействий низкой тем­пературы и влажности на организм человека происходят спазм периферических сосудов и приток соответствующих количеств свободной крови к жизненно важным органам (мозг, сердце, почки, легкие) для создания условий сохранения жизни. Но при этом периферические органы испытывают тяжелую тка­невую ишемию.

При действии низких температур развивается гипоксия тка­ней, и она не компенсируется тем, что при этом температур­ном режиме возникает пониженная потребность тканей в кис­лороде. Чем тяжелее и обширнее отморожения, тем больше проявляется гипоксия в начале реактивного периода.

Под влиянием гипоксии, а также из-за непосредственного действия на клетки температурного агента в тканях накапли­ваются гистамин, серотонин, сульфаты, фосфаты, а также пировиноградная и молочная кислоты, вызывающие ацидоз в тканях.

Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета, что приводит к значительному нарушению интракапиллярного кровообра­щения. Серотонин вызывает сужение магистральных артерий и вен, расширение и повышение проницаемости капилляров.

В патогенезе отморожения видную роль играет токсемия, возникающая сразу после согревания тканей активным или пассивным методом. Продукты распада после восстановления кровообращения расширяют круг своего местного воздействия и устремляются в общий кровоток.

Токсины, поступающие из зоны поражения, губительно дей­ствуют на ткани и обмен в них. Элементы разрушенных тканей вызывают изменения в организме по типу аутосенсибилизации.

Таким образом, с точки зрения современных представлении об ишемической травме, острое поражение холодом можно рассматривать как вариант ишемической травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТМОРОЖЕНИЙ

В клиническом течении отморожения различают два перио­да — дореактивный (скрытый) и реактивный.

При холодовой травме важнейшим является определение тяжести отморожения в дореактивном и раннем реактивном периодах, когда диагностика глубины поражения еще невоз­можна из-за отсутствия реакции тканей, появляющейся лишь по мере их согревания.

Г.А.Плотников и соавт. (1987) предложили классифициро­вать отморожения на легкие и тяжелые по клиническим при­знакам в дореактивном периоде, не ожидая реакции на согре­вание (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация тяжести отморожения по клиничес­ким признакам в дореактивном периоде [Плотников ГА. и др., 1987]

Признаки поражения	Легкие отморожения	Тяжелые отморожения
Распространенность процесса Нарушение чувствительности Активные движения в суставах пальцев Пассивные движения   Плотность тканей	Концевые фаланги   Анестезия кончиков пальцев Ограничены   Умеренно ограниче­ны   Деревянистой плот­ности нет	Выше концевых фа­ланг   Анестезия выше концевых фаланг Отсутствуют   Отсутствуют или ограничены Деревянистая плот­ность

Эта классификация облегчает в условиях ЧС постановку диагноза, проведение медицинской сортировки, определение объема помощи и адреса эвакуации пострадавших в зависи­мости от прогноза легкого или тяжелого отморожения.

Дореактивный период(до согревания)

В дореактивном периоде отморожения из субъективных при­знаков выделяют боль, общую слабость, онемение, зябкость, парестезии, ощущение "ползания мурашек".

Из объективных данных отмечают:

• изменение цвета кожи пораженных конечностей: блед­ность, цианоз;
• холодные на ощупь конечности;
• снижение болевой и тактильной чувствительности;
• отечность тканей конечности и отсутствие пульсации на артериях стоп.

Конечности при отморожении никогда не бывают оледенев­шими, кроме случаев смертельной гипотермии.

Реактивный период (после согревания)

Вся клиническая картина отморожения развивается в реак­тивный период, когда после согревания создаются условия для развития последствий гипоксии тканей — воспаления и не­кроза.

Первыми признаками наступления реактивного периода, т.е. восстановления кровообращения, являются повышение тем­пературы тканей, развитие отека и появление цианоза кожных покровов, В зависимости от степени повреждения тканей, дли­тельности воздействия низких температур и характера первой помощи развивается одна из четырех степеней отморожения.

При отморожении I степени (легкая степень) наблюдаются болевые ощущения от жгучих, нестерпимых до умеренно вы­раженных. Кожа всегда гиперемирована и теплая на ощупь, иногда может быть цианотичной или мраморной окраски. Отек тканей не прогрессирует и со 2—3-го дня начинает умень­шаться.

Полное выздоровление наступает к 5—7-му дню, но в дальней­шем создается предраспо­ложенность к воздейст­вию низких температур.

При отморожении II степени боли интенсив­нее и продолжительнее, чем при отморожении I степени. К ним присо­единяются зуд, жжение, напряженность тканей. Образуются пузыри, на­полненные прозрачной жидкостью. Отек кожи заходит далеко за преде­лы пораженного участка. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, может быть мраморной ок­раски. Спустя 7—8 дней наблюдается постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой кожи слущивается, и под ним обнаруживается вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса.

Отморожения III степени — интенсивность и продолжитель­ность болей чаще всего более значительны, чем при отморо­жении II степени.

Наблюдается некроз всех слоев кожи с возможным перехо­дом на подкожную жировую клетчатку или образование пузы­рей, наполненных геморрагической жидкостью, образующих впоследствии струп.

Возможно снижение тактильной и температурной чувстви­тельности.

Изредка исчезает или ослабевает пульс на тыльной артерии стопы. Кожа чаще всего багрово-цианотичная, на ощупь хо­лодная. Раневая поверхность часто инфицируется, к 7—10-му дню появляется демаркационная линия, отделяющая омертвев­шие ткани от здоровых.

После отторжения омертвевших тканей возникают грануля­ции с последующим рубцеванием и эпителизацией, протекаю­щими 1—2 мес.

При отморожении IV степени период гипотермии и падения температуры тканей наибольшие. После согревания кожа пора­женной области становится темно-багровой, покрывается вялы­ми пузырями с темным содержимым. Демаркационная линия образуется медленно и нечетко. Участки отморожения теряют все виды чувствительности, отмечается глубокий некроз тканей, в том числе и костей, наблюдается мумификация пораженного участка с последующим отторжением и образованием рубца.

Ознобление (хроническое отморожение)

По клинической картине ознобление аналогично отморо­жению I степени. Факторами, предрасполагающими к возник­новению ознобления, являются повышенная влажность возду­ха и ветер, при наличии которых ознобление может возникать как при умеренных минусовых, так и при плюсовых темпера­турах (от О °С до +5 °С).

Ознобление возникает на открытых частях лица (кончик носа, уши, веки), кистях, в области концевых фаланг стоп (при ношении тесной обуви).

При озноблении наблюдаются пониженная чувствитель­ность, синюшный, иногда красный цвет кожных покровов.

Ознобление может считаться профессиональным заболева­нием у моряков, рыбаков, сплавщиков леса и работников других профессий, которые по характеру своей работы много­кратно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности.

Синдром "траншейная стопа"

Термин "траншейная стопа" был введен в практику воен­ными медиками для обозначения отморожений, полученных в окопах и траншеях. Данные изменения возникают при продол­жительном действии на человека крайне влажного воздуха, при ношении намокшей обуви. Заболевание чаще начинается с постепенной потери температурной чувствительности, в облас­ти пальцев, переходя на подошву и тыл стопы. Для развития "траншейной стопы" характерно не только длительное воздей­ствие влажного холодного воздуха, но и повторное согревание и охлаждение отмороженной стопы, длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тес­ная непросыхающая обувь. В тканях конечности наблюдаются нарушение венозного оттока, повышение проницаемости со­судистых стенок, выпотевание жидкой части крови из сосудис­того русла, развитие и нарастание отека, появление ощущения одеревенения стоп, возникновение ноющих болей, чувства жжения в области подошвенной поверхности и концевых фа­ланг стоп. Кожа стоп становится отечной, холодной на ощупь, с участками покраснения, чувствительность при этом наруша­ется, постепенно" возникают пузыри с кровянистым содержи­мым, может развиться влажная гангрена. Ухудшение кровооб­ращения и обменных процессов в пораженных стопах приво­дит в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.