Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбаховских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок. 2 страница
С—м Георгиевского –Мюсси-френикулярный с-м. При надавливании м\у ножками грудино-ключично –сосцевидной м-цы.
С—м Ортнера-боль при поколачивании по правой реберной дуге.
С—м Мерфи-ладонь на правую рёберную дугу.Большой палец по проекции дна желчного пузыря и б-ой на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли.
С—м Образцова –рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пузыря. Принцип тот же.
С—м Курвуазье –пальпация резко увеличенного желчного пузыря.
Панкреатические симптомы:
1-Воскресенского-ослабление или отсутствие пульсации аорты.
2- Мейо-Робсона-болезненность в левом пояснично- рёберном углу.
3-С—м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки , затем обширное.
| ПРИЗНАКИ | МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА | ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА |
| 1. Пол, возраст | Преобладание женщин пожилого и среднего возраста | Пол различный, чаще до 40 лет |
| 2. Начало | Острое | Постепенное |
| 3Первые признаки | Приступообразные боли | Головная боль ,боль в суставах, слабость |
| 4Боли | Интенсивные, типа печёночной | Интенсивные, чувство Тяжести в правом подреберье |
| 5Зуд | Умеренный | Непродолжительный, интенсивный |
| 6Температура | Повышена | Нормальная или субфебрильная |
| 7 Цвет кожи | Жёлто-зелёный | Жёлто-лимонный |
| 8ПЕЧЕНЬ | Не увеличена | Умеренно увеличена |
| 9Ж. пузырь | Чаще пальпируется | Непальпируется |
| 10 Лейкоциты | Лейкоцитоз со сдвигом влево | Лейкопения |
| 11 СОЭ | Ускорена | Замедлена |
| 12 Билирубин | Резко увеличен до высоких цифр | Умеренно увеличен |
| 13 Прямой билирубин | Резко увеличен в динамике быстро растёт | Умеренно увеличен в динамике растёт умеренно |
| 14 Непрямой билирубин | Незначительно увеличен ,разница м\у прямым и непрямым большая.В норме билирубин 5,5-20,52 ммоль\л | Увеличение небольшое, разница небольшая |
| 15 Австралийский антиген | ОТР. | Положительный при гепатите В |
| 16 Холестерин | Увеличен | В норме (3,6-6,0 ммоль\л), РЕЗКО УВЕЛИЧЕН |
| 17 Трансаминаза | В норме или слегка повышена | Резко увеличена |
| 18 Щелочная фофатаза | Увеличена | В норме (0,5-1,3 ммоль\л) |
| 19 Тимоловая проба | В норме | Положительна,увеличение гамма глобулинов |
| 20 Лапароскопия | Печень увеличена умеренно ,жёлто-зелёного цвета,Ж. пузырь растянут | Печень красного цвета, увеличена |
| 21 Ретроградная холангиография | Расширен и непроходим | Не расширен и проходим |
| 22 Преднизолоновая проба | Эффекта нет | |
| 23Кинин-калликреиновая система | Не изменена | Уменьшение в 2 раза |
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА
Тактика хирурга—три варианта:
1 Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном периоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день –ранняя плановая операция
2 У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура ,лейкоцитоз ,желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье) .Оперируют в течение первых
48-72 часов—срочная операция.
3 Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ , купирует острый процесс для подготовки б-го к операции, для создания благоприятных условий.
1)Холод на правое подреберье
2) голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.
3) парентеральное питание( белки- алмезин,протеин, альбумин,гидролизат казеина, аминопептид, плазма,аминокровин)
4) Спазмолитики :но-шпа ,папаверин, платифиллин.
5)анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол , но не морфин.
6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.
7) дезинтоксикационная терапия .Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500,0или раствор глюкозы 2 раза в день.Физ. раствор 500мл 2 раза в день в\в капельно,витамины:С и гр. В,гемодез, неокомпенсан ,реополиглюкин.
8)усиление диуреза
9)для нормализации электролитного обмена:р-р Рингера ,Ацессоль.
10)А\Б-терапия: обычно назначают при о.холецистите, осложнённом механической желтухой и холангитом :ампициллин, карбенициллин,глиндомицин- проникают в желчь.
11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ:трасилол, контрикал, гордокс.
12)Е-аминокапроновая кислота 5%-200 мл –ингибитор ферментов ПЖ
Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время операции: CACl21%-10мл в\в кап-но.Если нет кровотечения-хлористый кальций10%-10,0 в\в.
Также вводят викасол 3-5 мл ,иногда Е-АКК
Ахолия –прекращение поступления желчи в кишечник.
Холемия-наличие желчи в крови.
Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасывается.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Доступы: 1)по Кохеру-прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.
2) по Фёдорову –по средней линии , начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. Дуге.
3) по Рио- Бранко- по средней линии м\у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.
4)Верхняя срединная лапаротомия.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
1)Холецистостомия- наложение свища.
2)Холецистэктомия
3)Холецистоеюностомия
ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ
1) Холедохотомия
2) Холедохолитотомия- извлечение камня из холедоха
ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА
1) По Вишневскому ;2) по Керру; 3) по Дольотти 4) по Пиковскому 5)холедоходуоденостомия. 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия
Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При наличии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция , является первым этапом для последующей операции.
СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.
Холецистэктомия-наиболее распространенная операция .Различают: антеградная –от дна; ретроградная –от шейки; комбинированная.
1)от дна- ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают ,отсекают.
Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.
2)ретроградная-предварительно перевязывают пузырный проток.Треугольник Кало после перевязки пузырной артерии и протока ,операция идёт без крови.
3) комбинированная – вначале ретроградная операция , затем продолжают от дна.
После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.
Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперационной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией-обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч\з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верографин)-определяют проходимость холедоха и общего желчного протока.Если контрастное в-во проходит в ДПК—то проходим.Если нет расширений, теней конкремента—вопрос об операции отпадает.Операция показана:мех. желтуха; холангит;расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие камней в терминальном отделе холедоха.
Холедохотомия-вскрытие просвета холедоха (м\б диагностической).Показания:
-гнойный холангит;
-холедохолитиаз;
Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровождается дренированием: -по Вишневскому-трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;- по КЕРУ – Т- образный дренаж ;-по Дольотти-конец трубки направлен в сторону ДПК;
-по Пиковскому-дренирование ч\з культю пузырного протока.
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ
Наложение соустья м\у холедохом и ДПК.Показания:1)неустранимая непроходимость терминального отдела холедоха при вколоченном камне.При этом делают холедохотомию и холедохотомную рану используют для наложения свища Показания:стеноз терминального отдела холедоха,.Билиодигестивные операции-желчеотводящие.
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СФИНКТЕРОПАПИЛЛОТОМИЯ: Показания: вколоченный камень в обл. фатерова сосочка. Вскрывается передняя стенка ДПК, напротив фатерова соска ,куда вводится зонд, рассекается над зондом, что позволяет убрать вколоченный камень и участок стеноза. Операция физиологична, позволяет восстановить отток желчи в ДПК естественным путём. Эти операции иногда сочетаются с операциями на панкреас.
СОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ
В связи сведением малотравматичных , щадящих декомпрессивных операций используют эндоскопическую технику в лечении и диагностике многих заболеваний. 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия –выполняется при помощи фибродуоденоскопа. Под его контролем при помощи спец. Электродов – рассечение фатерова соска. 2.Эндоскопическое извлечение камней при помощи спец. Зондов, катетера Фогарти.3.Эндоскопическая дилатация терминального отдела холедоха. 4.Лапароскопическая чрезпечёночная холецистостомия. 5. Прямая лапароскопическая холецистотомия
6. Лапароскопическая чрезкожная,чрехпечёночная холангиостомия. 7. Лапароцентезная холецистостомия.
Лапароцентез- осмотр полости живота ч\з микроотверстие (микролапароскопия). Разрез в правом подреберье -5-6 см.
Показания: механическая желтуха, холангит, для снятия гипертензии в желчных путях и желтухи в предоперационном периоде(как предварительный этап предстоящей радикальной операции) у тяж. б-ых.
ХОЛАНГИТЫ
---воспаление внутрипечёночных желчных путей.
Классификация: 1.острые; 2.катаральные;3.гнойные
-хронические;-хр. Рецидивирующие;-- хр. Склерозирующие.
Причина—частое механическое препяствие в желчных путях.
Клиника:состояние тяжелое с выраженной интосикацией;с высокой температурой ,с ознобом,высокий лейкоцитоз,возможно образование внутрипечёночных абсцессов вплоть до печёночной недостаточности развития сепсиса; желтухи.
ЛЕЧЕНИЕ: 1. интенсивная А\б-терапия .2. интенсивная дезинтоксикация. 3. иммунотерапия.
А\б –терапия-препаратылегко всасываются в желчь и создают высокую концентрацию-рифампицин, клиндомицин, линкомицин, пиперацилин, метрагил, флагил.
Иммуномодулирующая—продигиозан, тактивин, тималин, антистафиллококковая плазма,антистафиллококковый иммуноглобулин, лейкомасса.
Дезагреганты—аспирин, трентал, никотиновая кислота.
Оперативное лечение: устранение причины, вызвавшей холангит. В предоперационном периоде производят щадящие малотравматичные декомпенсированные варианты операций, а также катетеризация пупочной вены (введение лек. в-в в воротную вену для создания высоких концентраций лек. веществ).
Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
ЧАСТЬ 1: Ожоги пищевода
Классификация:
- Химические
- Термические
- Лучевые
- Производственные
- Бытовые
- Случайные
- Суицидальные
Степени тяжести: - легкая (повреждения слизистой)
- средней тяжести (до мышечного слоя)
- тяжелая (ожог околопищеводной клетчатки)
Ожоги происходят чаще в местах физиологического сужения (кардия), может быть ожог желудка.
Периоды течения:
1. – острый период – до 2 недель;
2. – период мнимого благополучия – отторжение некротических масс – от 2 до 3-4 недель (если бужирование не проводилось до 2 недель, то затем нельзя, т.к. возможна перфорация);
3. – период грануляций – от 3-4 недель до 2-3 месяцев – рубцовое сужение;
4. – период формирования рубцовых стриктур – от 2-3 месяцев до 1-2 лет (поэтому бужирование нужно проводить несколько лет).
Клиника зависит от дозы принятого вещества, от степени поражения, от резорбтивного действия. Отмечаются следы ожога во рту, язык отечный, резко повышена саливация в сочетании с общим тяжелым состоянием.
Особо тяжелое состояние при ожогах щелочами, т.к. они обладают проникающим действием (колликвационный жидкий струп), при ожогах кислотами – коагуляционный струп.
Лечение:
- доврачебная помощь:
- прополаскать рот;
- обильное питье (вода, молоко, растительное масло), чтобы расправить желудок;
- вызвать рвоту;
- врачебная помощь:
- промывание с помощью зонда (до введения зонда дать выпить больному новокаин 0,5% 100-150 мл, зонд смазать вазелином, промывают большими дозами жидкости – воды до 8-12 л, однократно 1-1,5 л для расправления складок слизистой желудка, пока вода не будет чистой и не будет запаха);
- введение мезатона и адреналина;
- введение димедрола и промедола;
- введение антидотов: при ожогах кислотами – 1-2% раствор соды, жженной магнезии; при ожогах щелочами – слабый 1-2% раствор соляной кислоты; если ожог был вызван уксусной эссенцией – ввести в домашних условиях в/в соду 4% 400-500 мл, т.к. больной может погибнуть от гемолиза;
- в стационаре:
- дезинтоксикация: глюкоза 5%, полиглюкин и др.;
- при шоке – преднизолон, гидрокортизон, трансфузии растворов;
- при возможности кормить – раннее кормление холодной жидкой пищей, когда невозможно – с 6-7 дня – гастростомия;
- для профилактики рубцовых стриктур – введение лидазы, ронидазы, кортикостероидов;
- в первые же дни – бужирование (раннее бужирование, начатое в пределах первых 2 недель); если в это время не начато, то оставляют на другой срок. Это позднее бужирование (после 7 недель), оно не так опасно, но дает меньший эффект.
Методы бужирования:
1. Бужирование в слепую - в начале буж малого диаметра, постепенно размер увеличивать.
2. Бужирование при помощи эзофагоскопа.
3. Бужирование при помощи фиброскопа.
4. Ретроградное бужирование – берется нитка, один конец проглатывается через гастростому, к концу нитки привязывают буж, за другой конец тянут. Можно антеградно – буж привязывают к нитке, которая у рта и тянут через гастростомическое отверстие.
5. Метод по нитке – с вечера берется нитка длиной 2-3 метра. Один конец проглатывается и нить за ночь далеко уходит в кишечник. Наружный конец фиксируется. Затем полый буж надевается на наружный конец и проводят в пищевод. Буж не отклоняется.
6. Бужирование по проводнику: используется проводник со спиралевидным концом, т.к. при ожогах имеются дивертикулы. Затем по проводнику проводится буж, уменьшается опасность повреждения.
ЧАСТЬ 2: Кардиоспазм, ахалазия
Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбаховских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок.
Этиология:
- психогенные факторы;
- интоксикация;
- аллергический фактор;
- действие химических веществ;
- острая пища, раздражающая слизистую пищевода;
- инфекция;
- рефлюкс-эзофагит;
- термический фактор: горячая пища.
Классификация по Петровскому:
1ст. – стадия непостоянного спазма и отсутствие расширения пищевода;
2ст. – стадия стабильного спазма и незначительного расширения пищевода (до 6 см);
3ст. – стадия фиброзного изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических изменений;
4ст. – стадия резкого сужения пищевода, над сужением пищевод резко расширен (более 10 см), иногда пищевод имеет S-образную форму.
Симптомы:
- дисфагия: 1ст. – затруднение прохождения плотной пищи;
2ст. – затруднение прохождения полужидкой пищи;
3ст. – затруднение прохождения жидкой пищи;
- повышенная саливация (симптом мокрой подушки);
- регургитация;
- спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).
Лечение:
- Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС;
- психотерапия, иглотерапия, филиотерапия.
Основной метод – сочетание консервативного лечения с кардиодилятацией: проводят 2-3 курса (по 5-6 сеансов каждый) дилятации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Существуют пневматические и металлические кардиодилятаторы (Штарка). Больше применяются пневматические дилятаторы, они менее опасны. При 1,2 и 3 ст. можно получить положительный эффект. При необходимости можно повторить курс лечения. У больных с 4 ст. и при отсутствии эффекта от лечения – прибегают к хирургическому лечению.
- Операции:
I группа – варианты кардиомиотомии:
- оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в поперечном;
- оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка;
- оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стенках;
- оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа;
- оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа.
II группа – варианты резекции суженной части пищевода:
- оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы
происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке,
сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пищевода вместе с проксимальным отделом желудка.
- оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка
(эзофагофундостомия).
ЧАСТЬ 3: Рак пищевода
Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%.
Классификация:
По гистологии – плоскоклеточный.
По форме роста: а) экзофитный;
б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стенок
по окружности).
Отечественная классификация по стадиям:
1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой;
2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы;
3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы;
4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные
свищи.
Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопищеводные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени.
Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааортальные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх.
Клиника: группы симптомов:
1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость,
анемия, анорексия, похудание и др.;
2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди,
кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка;
3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота),
боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом
Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой
вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).
Лечение:
Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располагается опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верхнего грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна.
Хирургическое лечение:
- оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и нижнем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, через 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.
Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто);
- позадигрудинная (наименее травматична);
- вн/плевральная (наиболее травматична).
Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусственные материалы.
После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослабление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции Торека-Добромыслова дистольный конец выводят наружу.
Вид пластики пищевода:
- оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желудок выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудинная тонкокишечная пластика;
- оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминального отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигрудинно на область шеи рядом с эзофагостомой.
- оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали применять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.
При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пищевода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примечание).
ЧАСТЬ 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода
- Эзофагоскопия
- Рентгенография признаки рака пищевода:
- отсутствие перистальтики;
- изменение контура слизистой;
- дефект наполнения или циркуляционное сужение.
- Эзофагоманометрия
- Биопсия
- Медиастинография
- Пневмомедиастинография
- Медиастиноскопия
- Бужирование
- Цитологическое исследование
ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиального отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемещается в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафрагмотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным доступом.
Тема: ПРЯМАЯ КИШКА
ЧАСТЬ 1: Рак прямой кишки
Классификация:
- Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;
- рак ампулярного отдела – 65%;
- рак анального отдела – 10%.
2. По гистологии: - аденокарцинома;
- скирр;
- смешанный.
3. По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный);
- экзофитный;
- смешаный.
4. Стадии рака (отечественная классификация):
1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных
метастазов;
2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки:
а) нет регионарных метастазов;
б) единичные регионарные метастазы;
3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки:
а) нет регионарных метастазов;
б) множество регионарных метастазов;
4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей
между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные),
наличие отдаленных метастазов.
Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделения, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки.
Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза.
Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зависит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака.
- Радикальные операции:
а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная,
при локализации опухоли в 5-6 см от ануса.
Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом
выделяют прямую кишку как можно ниже;
- затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выделяют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, параректальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатуралис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются.
б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса.
Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере.
в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации
опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не
прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия.
г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”).
д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность –
ныне применяется чаще.
- Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:
а) полный свищ: - 1-ствольный;
- 2-ствольный;
б) неполный свищ: - трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине,
имеет тенденцию к заживлению;
- губовидный – стенку кишки выводят на кожу и
подшивают к ней.
- Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.
ЧАСТЬ 2: Трещины прямой кишки
Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направлено на снятие спазма:
- Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в параректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
- Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
- Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
- Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.
ЧАСТЬ 3: Анальный зуд
Классификация: - идиопатический;
- вторичный.
Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствующих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические заболевания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время.
Лечение:
- диета с исключением острого, ограничением соленного;
- не расчесывать;
- постоянный туалет;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- при нарушении сна – димедрол;
- в/к введение синьки в перианальную область (0,2% р-р) – подавляет чувствительность нервных окончаний;
- при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).
ЧАСТЬ 4: Парапроктиты
Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж : жен = 3 : 1. воспалительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продольными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт.
Классификация:
- простые; - сложные;
- острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).
По этиологии:
- бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).
По отношению к сфинктеру:
- внутрисфинктерный (кнутри);
- транссфинктерный (через);
- экстрасфинктерный (снаружи).
Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ.
По локализации: