Лечение желчнокаменной болезни
При установлении диагноза желчнокаменной болезни больному должно быть предложено оперативное лечение в плановом порядке.
Единственно возможным способом излечения больной при желчнокаменной болезни является хирургическое лечение, однако проводят и консервативную терапию при наличии абсолютных противопоказаний для операции. Таковыми являются:
· наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний
· нарушение функций почек
Относительные противопоказания:
· острый холецистит без признаков перитонита
· острый холангит
· острый панкреатит
· беременность
Консервативная терапия включает:
¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;
¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);
¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;
¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).
Показаниями к хирургическому лечению являются:
¨ наличие конкрементов в желчном пузыре;
¨ безуспешность и бесперспективность проводимого консервативного лечения;
¨ наличие в анамнезе хронического рецидивирующего холецистита;
¨ реальная возможность развития осложнений (острого холецистита, острого холангита, перитонита, механической желтухи, рубцовой стриктуры большого сосочка, двенадцатиперстной кишки, внутренних билиодигестивных свищей, водянки желчного пузыря).
Холецистэктомия является патогенетически обоснованным методом лечения при желчнокаменной болезни, так как:
1. В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением скорости энтерогепатической циркуляции жирных кислот уменьшается литогенность желчи.
2. Удаление желчного пузыря как "отстойника" для кристаллизации желчи.
3. Удаление функционально неполноценного органа – источника грозных осложнений.
4. Удаление источника инфекции.
Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием и управляемой вентиляцией лёгких.
Возможные доступы к желчному пузырю и желчным протокам: косой разрез в правом подреберье, параллельно реберной дуге, верхнесрединный разрез, параректальный разрез и другие.
После вскрытия всех слоёв передней брюшной стенки производят тщательное выделение и дифференцировку отдельных анатомических элементов (общего желчного протока, печёночной и пузырной артерий, пузырного потока). Желчный пузырь после ориентировки в патологических изменениях выделяют чаще "от шейки" с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шейки желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать её элементы, прибегают к удалению желчного пузыря "от дна". Во всех случаях стремятся к субсерозному выделению желчного пузыря с последующей перитонезацией (таким ушиванием, при котором соединяют края брюшины) ложа желчного пузыря. Во время ушивания желчного пузыря должна быть произведена ревизия внепечёночных желчных протоков, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы (визуальная, пальпаторная, при необходимости инструментальная).
Ограничиваться одной лишь только холецистэктомией возможно в тех случаях, когда нет желчной гипертензии, вызванной застойными процессами в желчных протоках вследствие обтурации их камнем или другими факторами (опухоль, стриктура и т.д.). При возможности удалить причину желчнокаменной болезни без подобных операций пользуются малоинвазивными методами хирургического лечения, которые также можно применять и для подготовки больного к плановой холецистэктомии.
Эндоскопические методы лечения - одно из крупнейших достижений хирургии в последние десятилетия. Это новое направление получает всё более широкое распространение в хирургической гепатологии, в связи с чем не только уменьшилось число первичных и повторных лапаротомных хирургических операций, но и существенно изменился тактический подход в лечении больных хроническим калькулёзным холециститом.
Достоинствами метода являются:
1- малая травматичность;
2- допустимый диаметр камней более 2 см;
3- снижение срока пребывания больной в стационаре;
4- значительное уменьшение потребности в применении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде;
5- снижение летальности в группе пожилых больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
Немаловажное значение имеет и хороший косметический эффект подобных вмешательств. Однако при подобных вмешательствах необходимо помнить о возможных осложнениях и, следовательно, чётко выявлять все противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
· острый холецистит, при котором вокруг желчного пузыря образуется воспалительный инфильтрат, доступный пальпации;
· выраженное ожирение;
· беременность;
· острый холангит;
· перитонит.
Относительным противопоказанием является наличие в анамнезе операций в верхнем этаже брюшной полости, ввиду опасности осложнений, связанных с возможным наличием скрыто протекающего спаечного процесса.
При сочетании механической желтухи с острым холециститом придерживаются активной тактики1, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операций зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. Показаниями к экстренным операциям прободная и гангренозная формы холецистита, а также распространённый перитонит. Срочные операции производим при отсутствии эффекта от консервативной терапии, появлении или нарастании явлений гнойной интоксикации и перитонеальных симптомов. Эти операции следует выполнять спустя 24 – 48 часов с момента поступления больного в стационар. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производятся вмешательства на внепечёночных желчных протоках, причём после оценки характера патологического процесса в них.
У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняют лапароскопическую холецистостомию, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлениях гнойного холангита с назобилиарным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.
В зависимости от характера заболевания желчных путей и тяжести состояния больных, в настоящее время возможно 3 варианта вмешательств по поводу осложнённого хронического калькулёзного холецистита3:
I вариант – одномоментная радикальная коррекция всех патологических изменений билиарного тракта показана больным, которым противопоказана лапароскопическая холецистэктомия и не осуществима эндоскопическая папиллотомия (из-за анатомических особенностей большого дуоденального соска (БДС).
II вариант – представляет собой 2-этапную коррекцию заболеваний желчных путей. Этот вариант допустим лишь в тех случаях, когда нет противопоказаний к лапароскопической и эндоскопической операциям. Сначала производится эндоскопическое вмешательство на БДС и гепатикохоледохе, через 3–5 дней – лапароскопическая холецистэктомия, при невозможности её выполнения - лапаротомная. Такая последовательность этапов обусловлена тем, что при неудавшейся эндоскопической папиллотомии после уже произведённой лапароскопической холецистэктомии больной обрекается на повторное вмешательство на брюшной полости. При невозможности выполнения лапароскопической холецистэктомии значительно упрощается хирургическое лапаротомное вмешательство, так как отпадает необходимость во вмешательстве на гепатикохоледохе.
III вариант – 3-этапное радикальное хирургическое вмешательство, показано у тяжелобольных при длительной механической желтухе, выраженной печёночно-почечной недостаточности. Сначала выполняется минимальное вмешательство, направленное на ликвидацию желтухи: эндоскопическое эндопротезирование гепатикохоледоха (при минимальной папиллотомии) или назобилиарное дренирование. После ликвидации желтухи и явлений холангита выполняется 2-й этап - адекватная эндоскопическая папиллотомия с удалением конкрементов из гепатикохоледоха. 3-й этап – холецистэктомия лапароскопическая или лапаротомная. Таким образом, хирургическое вмешательство у тяжелобольного разделяется на ряд менее травматичных, более переносимых пособий. При этом осуществляется интенсивная коррекция гомеостаза, профилактика и терапия инфекционных осложнений.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ1
Среди различных методов предупреждения печёночной недостаточности при длительной механической желтухе первостепенное значение придаётся предоперационному наружному дренированию желчных путей. Лечебный эффект от наружного дренирования объясняют устранением желчной гипертензии и перерастяжения желчных протоков, отведением наружу токсичной желчи, а также быстрым купированием явлений холангита (В. И. Витлин (1976), А. С. Ермолов и соавт. (1983), В. А. Овчинников и соавт. (1985), О. С. Шкроб и соавт. (1985) и др.). Все эти моменты способствуют нормализации гемодинамики и улучшению функции гепатоцитов.
В настоящее время для предоперационной декомпрессии желчных протоков и устранения холемии используют следующие методы: лапароскопические – лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чрезпечёночную холецистостомию и чреспечёночное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопии, чрескожную чрезпечёночную холангиостомию и назобилиарное дренирование. Каждый из этих методов имеет свои показания к применению.
Лапароскопические методы
Декомпрессия билиарного тракта путём создания лапароскопической холецистостомии получила наиболее широкое применение в клинической практике благодаря несложности метода и его доступности. Многие хирурги лапароскопическую холецистостомию выполняют по методу, предложенному И. Д. Прудковым (1973), используя при этом спиралевидную иглу или зажим типа Бильрот с целью выведения дна желчного пузыря из брюшной полости. По этому методу подразумевается формирование губовидного желчного свища, что, с одной стороны, позволяет избежать образования желчных затёков, а с другой, создаёт неудобства по уходу за свищом. Одним из существенных недостатков метода, основанного на использовании спиралевидной иглы, является опасность соскальзывания желчного пузыря с иглы с истечением желчи в брюшную полость. Подобные осложнения не наблюдаются при применении для тракции желчного пузыря зажима типа Бильрот. Однако при этой методике лапароскопической холецистостомии трудно сохранить пневмоперитонеум вследствие утечки воздуха через раневой канал брюшной стенки, что не позволяет проводить эндоскопический контроль над внутрибрюшными манипуляциями. Существенным недостатком указанного метода является необходимость предварительного опорожнения желчного пузыря с одномоментной эвакуацией 200 – 400 мл желчи, что может стать пусковым моментом в развитии острой печёночной недостаточности.
Перечисленных выше недостатков лишён метод создания лапароскопической холецистостомии с помощью инструмента, специально разработанного для этой операции, — троакара-иглы-зажима (рис. 1, [Лукичев О. Д. и др., 1983]). Опыт применения этой методики лапароскопической холецистостомии показал, что её преимущества заключаются в следующем: позволяет надёжно фиксировать желчный пузырь в зажиме; исключается истечение желчи в брюшную полость из пункционного отверстия желчного пузыря; до формирования желчного свища можно производить диагностическую холангиографию; обеспечивается сохранение пневмоперитонеума, что важно для постоянного эндоскопического контроля за манипуляциями в брюшной полости. И, наконец, одно из важных достоинств этого инструмента заключается в том, что он позволяет осуществлять дозированную декомпрессию желчных протоков.
Наиболее важной и рациональной, по мнению ряда авторов1, является методика создания лапароскопической холецистостомии с помощью баллонного катетера-троакара (Ingram Trocar Cateter, фирмы "Argyle", США). Наличие троакара позволяет пункционным путём проводить в полость желчного пузыря катетер. После раздувания баллончика с предварительной частичной аспирацией желчи желчный пузырь подтягивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Устранив по возможности пневмоперитонеум, удаляют стилет троакара, и катетер с некоторым натяжением фиксируют к коже (рис. 2). Применение баллонного катетера-троакара даёт возможность выполнить "подвесную" холецистостомию, необходимость в которой возникает при малоподвижном и глубоко расположенном желчном пузыре. Методика лапароскопической холецистостомии с использованием баллонного катетера-троакара упрощает уход за больными, избавляет их от подтекания желчи и мацерации кожи, а надёжная фиксация дренажа позволяет больным вести активный образ жизни. При этой методике холецистостомии сращение желчного пузыря с париетальной брюшиной брюшной стенки происходит в течение 5 – 7 дней. Поэтому во избежание отрыва желчного пузыря от брюшной стенки в эти сроки после эндоскопической операции больным предписывается режим с ограничением подвижности.
Чрескожную чреспечёночную холецистостомию, выполняемую под контролем лапароскопии, применяют в тех случаях, когда анатомические особенности расположения желчного пузыря и морфологические изменения в подпечёночном пространстве исключают возможность создания губовидной или "подвесной" холецистостомии. Обычно к этой методике декомпрессии билиарного тракта прибегают при внутрипечёночном расположении желчного пузыря, высоком расположении печени и спаечном процессе в подпечёночном пространстве, ограничивающих подвижность желчного пузыря.
Чреспечёночное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопии производят через прокол передней брюшной стенки тотчас ниже рёберной дуги или через десятое межреберье. Для этого используют специальный троакар или пункционную иглу с надетым на неё катетером, диаметр которого должен быть 3 – 3,5 мм. Пункцию правой доли печени производят на расстоянии 2 – 3 см от её края и строго над ложем желчного пузыря. После введения иглы с катетером в полость желчного пузыря аспирируют желчь в количестве 100 – 150 мл, удаляют иглу, дренаж фиксируют к коже. Все манипуляции в брюшной полости выполняют под контролем эндоскопии. Во избежание выпадения катетера его вводят в полость желчного пузыря с некоторым избытком. Нередким осложнением чреспечёночной холецистостомии является желчеистечение в брюшную полость из раневого канала печени, поэтому рекомендуют заканчивать это исследование введением в подпечёночное пространство контрольного дренажа. Опасность истечения желчи в брюшную полость и развития желчного перитонита ограничивает применение данной методики холецистостомии.
Абсолютных противопоказаний к применению лапароскопических методов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе практически нет. Они могут быть технически невыполнимы при резком сморщивании желчного пузыря и при отсутствии визуализации его из-за спаечного процесса в подпечёночном пространстве.
Лапароскопическая холецистостомия в различных модификациях у больных с механической желтухой является эффективным методом декомпрессии билиарной системы, она позволяет ликвидировать холестаз и холемическую интоксикацию. В результате этой малотравматичной процедуры достигается значительное улучшение функционального состояния печени и предупреждается тем самым опасность развития в послеоперационном периоде печёночной недостаточности. Однако следует помнить, что при проведении наружного дренирования желчного пузыря первые послеоперационные дни происходит желчепотеря объёмом 1,5 -–2 л в сутки (в последующие сутки желчепотеря снижается). Значительная желчепотеря может привести к значительным электролитным нарушениям. В связи с этим больным с наружным желчным свищом необходимо проводить заместительную инфузионно-медикаментозную терапию, включающую введение кристаллоидных и коллоидных растворов, препаратов калия и витаминов.
Подготовка больных к основному оперативному вмешательству должна продолжаться не менее 7 – 8 дней, так как только к этому сроку после лапароскопического дренирования желчного пузыря удаётся ликвидировать холемию и устранить выраженные нарушения функции печени.
Для декомпрессии желчных протоков при желчнокаменной болезни, осложнённой механической желтухой широко применяют также и назобилиарное дренирование. Выполнение этой лечебной процедуры требует предварительного проведения папиллосфинктеротомии, что позволяет легко ввести катетер в желчные протоки. Для назобилиарного дренирования используют дренажные катетеры диаметром 1,8 – 2,5 мм.
Эндоскопическое вмешательство на желчных протоках завершают назобилиарным дренированием в тех случаях, когда в связи с наличием камня или рубцовой стриктуры резко нарушен желчеотток в кишечник или он полностью блокирован, а также при сопутствующем этой патологии гнойном холангите. Если в первом случае назобилиарный дренаж способствует устранению желчной гипертензии, то во втором случае его используют для санации желчных протоков. К сожалению, при вколоченных камнях и выраженном рубцовом сужении нередко не удаётся провести дренажный катетер выше места обтурации желчного протока.
Назобилиарное дренирование обеспечивает отток наружу застойной желчи. За сутки потеря желчи при этом может составить 450 – 1200 мл. Санация желчных протоков путём их промывания способствует купированию явлений гнойного холангита и снятию отёка стенок желчных протоков, а также размыванию желчного детрита и камней. Такая манипуляция делает их подвижными и, тем самым, создаёт условия для спонтанного отхождения камней в просвет двенадцатиперстной кишки. Санацию желчных протоков при гнойном холангите осуществляют фракционным или капельным введением изотонического раствора хлорида натрия до 1000 – 1200 мл в сутки с 30 – 40 мл диоксидина или с суточной дозой антибиотика.
Успешно выполненное назобилиарное дренирование приводит к устранению желчной гипертензии и холемии, при этом нормализация основных биохимических анализов в крови, отражающих функции печени, наступает в среднем к 9 – 11-м суткам.
Помимо вышеперечисленных методик, существует ещё целый ряд способов устранения желчной гипертензии, таких как наружное дренирование желчных протоков, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, холедохоеюностомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и др. Однако распространённость их применения ограничивается теми или иными причинами: сложностью метода, отсутствием показаний для его применения или наличием противопоказаний. В ряде случаев можно ограничится проведением одной из указанных операций, но ещё такие операции значительно облегчают послеоперационное течение холецистэктомий, что при выборе лечебной тактики требует обращать на них пристальное внимание.
Существуют другие методы лечения желчнокаменной болезни, но они, как правило, не приводят к окончательному излечению заболевания. К ним относятся лекарственное растворение желчных камней, экстракорпоральная волновая ударная литотрипсия.
ЛЕКАРСТВЕННОЕ РАСТВОРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
Для этой цели применяют препараты хенодезоксихолевой (Хенофальк, Хенохол, Хеносан) и урсодезоксихолевой кислот (Урсо, Урсосан, Урсофальк). Показаниями для применения данных препаратов являются:
1) рентгенопрозрачные камни при нормальной сократительной активности желчного пузыря;
2) одиночные холестериновые камни до 20 мм в диаметре при отказе больной от оперативного вмешательства;
3) множественные холестериновые камни, суммарный объём которых не превышает 50% от общего содержимого желчного пузыря.
Противопоказаниями к проведению подобного рода терапии являются:
1) рентгеноконтрастные и пигментные камни;
2) камни, диаметром более 2-х см;
3) наличие острого холецистита;
4) механическая желтуха;
5) внутрипечёночный холелитиаз;
6) нарушение функции печени;
7) нарушение функции почек;
8) беременность.
После проведения данного тип терапии причина камнеобразования остаётся, сохраняется высокая возможность рецидива, развития осложнений желчнокаменной болезни, что неизбежно приводит к необходимости применения хирургического лечения, которое, в этом случае, проводится уже со значительной задержкой, в более невыгодных условиях, как для хирурга, так и для больного.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ВОЛНОВАЯ УДАРНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Образование ударной волны производится различными методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора. Проведение данного лечения возможно при следующих условиях:
1) наличие камней в функционирующем желчном пузыре;
2) поперечник одиночного камня не превышает 30 мм;
3) наличие не более 3-х камней.
Абсолютными противопоказаниями к проведению метода являются:
1) нарушение свёртываемости крови, или приём препаратов, влияющих на систему гемостаза;
2) наличие острого холецистита, панкреатита, язвенной болезни;
3) наличие сосудистых аневризм или кист по пути распространения ударной волны;
4) нарушение проходимости желчных протоков;
5) наличие 3-х и более камней;
6) беременность
Как и в случае с растворением камней, этот метод не является основательным, устраняющим патогенетическую причину и направлен лишь на устранение проявления и последствий заболевания и не исключает повторного развития процесса камнеобразования.
ДНЕВНИКИ
| ДАТА | Состояние больной | Назначения |
| 02.10.98 | Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено. Объективно: состояние больной на данный момент средней тяжести. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный. Куратор – Заликин М.А. | 1. Стол №9 2. Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно 3. Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно 4. Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно 5. Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно 6. Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно 7. Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день 8. Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml Sol. Papaverini hydrochloridi- 4.0 ml Sol. "No-Spa" - 2.0 ml Suprastini - 2.0 ml Вводить внутривенно капельно 9. Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml Cocarboxilasae – 150.0 mg Вводить внутривенно капельно 10. Sol. Glucosae 5% - 250.0 ml Sol. Novocaini 0.25% - 150.0 ml Insulini – 6 ME Вводить внутривенно капельно 11. Hemodesi – 400.0 ml Вводить внутривенно капельно |
| 06.10.98 | Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Куратор – Заликин М.А. | 1. Стол №5 2. Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно 3. Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно 4. Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день |
ЭПИКРИЗ
Больная Бороненко З.Я., 75 лет, поступила в ГКБ №71 28 сентября 1998 года с жалобами на периодические приступы болей в эпигастральной области и в правом подреберье продолжительностью от получаса до 2-х часов.
Считает себя больной впервые, т.к. ранее подобных приступов не отмечала.
При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести. Она среднего телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы, Тоны сердца чистые, ясные. Пульс – 80 ударов в минуту, правильного ритма и формы. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, в акте дыхания не участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен также с обеих сторон.
Больная обследована. Общий анализ крови: гемоглобин - 97,3 г/л, лейкоциты - 4,0·109/л, миелоциты – отс., метамиелоциты – отс., палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, эозинофилы – отс., базофилы – отс., лимфоциты - 23%, моноциты - 5%, плазматические клетки – отс., СОЭ - 50 мм/ч, анизоцитоз незначительный. Общий анализ мочи: количество - 70 мл, цвет – жёлтый, прозрачность - 100%, относительная плотность – 1030, реакция – кислая, глюкоза - 3,5 ммоль/л, белок - 0,033 г‰, эпителий: плоский - 1–2 в поле зрения, переходный – отс., почечный – отс., лейкоциты - 1–3 в поле зрения, эритроциты: изменённые – отс., неизменённые - 0–2 в поле зрения, слизь – отс. Биохимия крови: общий белок - 67 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 88 нмоль/с·л, АСТ - 64 нмоль/c·л, общий билирубин - 42.4 мкмоль/л, связанный билирубин - 29.0 мкмоль/л, 
-амилаза - 27 мкг/с·л, щелочная фосфатаза - 6,0 нмоль/с·л, глюкоза - 20.74 ммоль/л, тимоловая проба-2.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличие гноя конкрементов в полости желчного пузыря, деформацию последнего. При эзофагогастродуоденоскопии выявляются данные за наличие атрофического гастрита.
На основании данных проведённого обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит.Проведена соответствующая консервативная терапия: Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 р. /день в/м; Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 р./день, в/м; Ampicillini - 1.0 ml X 4 р./день в/м; Vicasoli- 1.0 ml X 3 р/день в/м; Gastrocepini - 2.0 ml X 2 р./день в/м; tab. Maninili – по 2 таб. 2 р./день; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi- 4.0 ml, Sol. "No-Spa" - 2.0 ml, Suprastini - 2.0 ml – в/в капельно; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Ac. ascorbinici 5% - 5.0 ml, Cocarboxilasae – 150.0 mg – в/в капельно; Sol. Glucosae 5% - 250.0 ml, Sol. Novocaini 0.25% - 150.0 ml, Insulini – 6 ME – в/в капельно; Hemodesi – 400.0 ml – в/в капельно.
В настоящее время состояние больной удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. В связи с улучшением состояния больной, наличием относительных противопоказаний к проведению оперативного лечения (сахарный диабет II типа, пожилой возраст больной), больная была выписана под амбулаторное наблюдение.
Рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением жирной, острой, жареной пищи, ограничить употребление углеводов, показано продолжать терапию манинилом в дозе 2-х таблеток по 3,5 г в день.
ПРОГНОЗ
Своевременное плановое хирургическое лечение желчнокаменной болезни приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Общая летальность после холецистэктомии колеблется от 2,5% до 5%. В пожилом и старческом возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний летальность достигает 10-15%, а при развитии таких осложнений, как общий желчный холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит – приближается к 30% – 40%.
К сожалению, провести оперативное лечение в данном случае не представлялось возможным, так как был велик риск осложнений в связи с наличием противопоказаний. Несмотря на то, что в результате проведённой терапии состояние больной улучшилось, достаточно высока вероятность повторения приступа. Оперативное лечение при повторной госпитализации возможно при адекватной коррекции сахарного диабета.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.
2. Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. – Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.
3. Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 – 10.
4. Кургузов О. П. Схема академической истории болезни хирургического больного (методические рекомендации для студентов). – М.: Издательский дом "Русский врач", 1998. – 36 с.
5. Хирургические болезни (под редакцией Кузина М. И.). – М.: Медицина, 1995. – с. 521 – 540.
6. Внутренние болезни (под редакцией Сумарокова А. В.). – М.: Медицина, 1993, том 2, с. 151 – 155, 157 – 161.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М.: АстраФармСервис, 1998. – 1166 с.