Премедикация как фактор предупреждения общих осложнений

Подготовка пациента к стоматологическому вмешатель­ству включает в себя психологическую подготовку и при не­обходимости премедикацию. Премедикацию назначают для создания психического и эмоционального покоя перед вме­шательством.

Показания кпремедакащш. Премедикацию рекомендуют проводить:

1) Пациентам с психо-эмоциональным возбуждением,
при неврастении, истерии, когда психотерапевтическая под­
готовка не дала положительного результата.

2) Пациентам, у которых перед проведением инъекцион­
ного обезболивания пульс достигает 90 в/минуту и отмеча­
ются значительные колебания артериального давления, у
больных с сердечными расстройствами - вместе с препара-

тами, которые нормализуют деятельность сердечно-сосуди­стой системы. Упомянутых пациентов желательно консуль­тировать с терапевтом (кардиологом), анестезиологом.

3) Практически здоровым пациентам при травматических и длительных вмешательствах (сложные амбулаторные опера­ции, вскрытия разлитых периостальных абсцессов и т.п.).

При легких формах психо-эмоционального напряжения применяют препараты брома в виде микстуры (усиливают торможение возбудимых процессов коры головного мозга), препараты валерьяны, валокормид (при нервном возбужде­нии, истерических припадках).

Для снятия чувства страха, эмоционального напряжения довольно часто применяют транквилизаторы в сочетании с ненаркотическими анальгетиками(целесообразнопринять 2 таблетки анальгина или 1 таблетку пенталгинадля усиления эффекта обезболивания). Наиболее распространенные тран­квилизаторы: триоксазин, хлордиазепоксид (элениум), диа-зепам (седуксен).

ТРИОКСАЗИН - усиливает действие анальгетиков, ме­стных анестетиков, не расслабляет скелетные мышцы. Вы­пускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 мин до вмешательства пациенту дают 1-2 таблетки препарата.

ХЛОРДИАЗЕПОКСИД (ЭЛЕНИУМ) - выпускают в дра­же 0,005-0,01 г. В поликлинике его можно применять по 1-2 драже (0,001-0,02 г) за 30-40 мин до вмешательства. Пре­парат противопоказан при заболевании печени и почек, бе­ременным в первые 3 мес беременности. После его примене­ния несколько часов нельзя заниматься работой, требующей быстрой физической и умственной реакции (водить машину и т.п.). Желательно, чтобы пациента сопровождали из стома­тологического кабинета домой (для предупреждения дорож­но-транспортного происшествия, возможной травмы).

ДИАЗЕПАМ (СЕДУКСЕН) - выпускают в таблетках 0,005 г, ампулах 2 мл 0,5% раствора. По фармакологическо­му действию он в 3-5 раз сильнее, чем хлордиазепоксид. По­ликлиническим больным его назначают в дозе 0,005-0,01 г. Кроме того, можно вводить внутримышечно 0,5% раствор по

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

2 мл. Диазепам имеет те же противопоказания, что и хлорди-азепоксид. Препарат нельзя назначать при глаукоме.

Применение транквилизаторов снимает чувство страха и в объединении с местным обезболиванием позволяет каче­ственно провести стоматологические манипуляции. Пример:в хирургический стоматологический кабинет обратились две пациентки приблизительно одного возраста - 19-20 лет, с одинаковым состоянием здоровья и с одинаковой патологи­ей - острый гнойный периостит нижней челюсти от 46 зуба. Общее состояние в них было средней тяжести, в связи с ин­токсикацией они почти ничего не ели, плохо спали ночью. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией 2% ра­створ лидокаина 2 мл с адреналином 1: 100 000 были проведе­ны вскрытие периостального абсцесса, удаление причинно­го 46 зуба у пациентки Н. которая во время манипуляции по­теряла сознание. Ей было введено 2 мл кордиамина и состо­яние пациентки улучшилось, но она чувствовала сильную слабость на протяжении 45 мин не могла оставить стомато­логическое кресло. Пациентке Т. которая была в аналогич­ном состоянии, за 30 мин до вмешательства дали 1 таблетку триоксазина (0,3 г) и 1 таблетку пенталгина (0,5 г), во время хирургического вмешательства (вскрытия гнойника и удале-ния зуба) она чувствовала себя хорошо, что позволило врачу качественно провести соответствующие манипуляции.

Для проведения премедикации в условиях поликлиники применяют анальгетики, наркотики, антигистаминные и снотворные препараты. Начинающему врачу желательно при проведении премедикации индивидуально подбирать дозы препаратов для каждого пациента и согласовывать их с анес­тезиологом.

Для достижения стабильной премедикации нужно при­менить три компонента: 1) анальгетик, 2) седативный препа­рат, 3) М-холинолитик.

Приводим схему премедикации, предложенную А.М. Задо-рожним:

1. При тревоге легкой степени: 1) кетанов - 0,01-0,02 (1-2 таблетки), 2) димедрол 0,05 (1 таблетка), 3) метацин -

0,004 (2 таблетки). Назначают за 30-40 мин до стоматологи­ческого вмешательства.

2.При тревоге средней степени: 1) кетанов - 0,5-1 мл внутримышечно, 2) 1% димедрол 0,6-1 мл внутримышечно, 3) метацин 0,1% 0,5-0,6 мл внутримышечно (дозу препарата подбирают в зависимости от массы тела).

3.При тревоге высокой степени и при длительных и трав­матических оперативных вмешательствах внутримышечно вводят препараты, как при тревоге средней степени прибав­ляют один из препаратов из группы бензодиазепинов, напри­мер: реланиум - 1 таблетку, элениум - 1 таблетку, феназе-пам - 1 таблетку (препараты указаны в последовательности увеличения их силы действия).

1. КЕТАНОВ - выпускают в таблетках по 0,01 г, в ампу­
лах по 1 мл (0,03 г), современный ненаркотический препарат
с сильновыраженным болеутоляющим эффектом.

Кетанов - единый из анальгетиков, эффективность ко­торого практически равна сильным опиатам типа морфина. В отличие от последнего, кетанов не угнетает дыхательного центра и функции сердечной мышцы. Препарат противопо­казан больным с бронхиальной астмой.

2. ДИМЕДРОЛ - выпускают в таблетках по 0,05 г и в ам­
пулах по 1 мл 1% раствора. Активный протигистаминный пре­
парат с выраженным седативным действием, вызывает на-
сонный эффект и общую слабость. Препарат противопока­
зан при болезнях печени.

1. МЕТАЦИН - выпускают в таблетках по 0,002 г, ампу­лах по 0,1% раствора. Имеет выраженное М-холинолитичес-кое действие. Препарат противопоказан при глаукоме, при выраженных органических изменениях в сердце и сосудах, при заболеваниях печени и почек.

Применение указанных препаратов в приведенной выше схеме снимает у пациентов эмоциональное напряжение, бес­покойство, страх, и, кроме того, значительно усиливает ре­зультативность местной анестезии.

В областной стоматологической поликлинике г. Ивано-Франковска за 1998-2000 гг. было проведено 309 премедика-

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

ций по указанной схеме с хоршими результатами, в частности, премедикация по 3-й схеме (с применением бензодиазепинов) действует до 5 ч, что в значительной мере уменьшает болевые ощущения, обеспечивает качественное послеоперационное обезболивание.

Эпилептический припадок

Эпилепсия, эпилептический припадок - заболевание, со­провождающееся периодическими судорогами, припадками с обмороком. Эпилептический припадок возникает от раз­личных раздражителей, которыми могут быть и местное инъ­екционное обезболивание или другие стоматологические ма­нипуляции.

Клинические проявления: покраснение лица, судороги и об­морок с большим количеством слюноотделения (изо рта вы­деляется пена). Зрачки расширены. Длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Неотложная помощь: если эпилептический припадокслу-чился в стоматологическом кресле: 1) придать горизонталь­ное положение и голову повернуть в сторону; 2) вставить меж­ду зубами роторасширитель для предупреждения прикуши-вания языка; 3) удерживать пациента (предотвратить возмож­ное травмирование при судорогах); 4) очистить рот от слю­ны; 5) при длительном припадке ввести внутривенно 10 мл 10% раствора гексенала или внутримышечно 2 мл 0,5% ра­створа сибазона; 6) вызвать специализированную (психиат­рическую) бригаду "скорой помощи".

Профилактические мероприятия - своевременный сбор анамнеза.

_к

298|_____________ ___

Аллергическая реакция на введение анестетика

Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.

Чаще всего аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс антиген-анти­тело высвобождает из клеток биологически активные веще­ства, расположенные в соединительной ткани всех органов, при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, отек Квинке и т.п.

Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что обусловлено большим количеством факторов обезболиваю­щего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерван­ты (парабены), антиоксиданты (дисульфит натрия) и т.п.

Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 сте­пени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тя­желая (в том числе - молниеносная форма анафилактичес­кого шока). При аллергической реакции легкой формы воз­никает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температу­ра, которая может держаться несколько дней. Форма аллер­гии средней тяжести развивается на протяжении часов и не­сет определенную угрозу для жизни больного.

Отек Квинке - астматическая форма аллергического со­стояния. Развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларин-госпазм. Иногда отек развивается медленно, возникает за-дышка, которая вызывает асфиксию.

Неотложная помощь (легкая и средняя форма): 1) придать больному горизонтальное положение; 2) инфильтрировать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% ра­створа адреналина; 3) ввести подкожно 1 % раствор димед-

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

рола 2 мл или 2% раствор супрастина 2 мл; 4) внутривенно ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл; 5) при тяжелой форме - внутривенное введение кортикостероидов - гидрокорти­зона 150-300 мг или преднизолона 50-100 мг, при невозмож­ности внутривенного введения кортикостероиды вводят внут­римышечно; 6) при нарастании асфиксии показана трахео­томия.

Примечание: у пациентов с сердечно-сосудистой патоло­гией не рекомендуется обкалывать место введения раствора анестетика 0,1% раствора адреналина 0,5 мл. У таких паци­ентов мы наблюдали положительные результаты при приме­нении кортикостероидов, которые снимали отек Квинке без рискованного введения адреналина.

При тяжелых аллергических состояниях возникает ана-филактический шок.

Анафилактический шок - общая аллергическая реакция немедленного типа. Появляется через несколько минут пос­ле инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена (молниеносная форма). Может раз­виваться даже от небольших (минимальных) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сра­зу же при первом введении лекарств, что можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыха­нии лекарств в виде пара и т.п.

После введения аллергена (раствора анестетика) появля­ется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чув­ство страха, резкая слабость, сжатие в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и боль в животе. При отсут­ствии неотложной помощи указанные симптомы прогресси­руют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возникают ларингоспазм и бронхоспазм, кото­рые сопровождаются отеком в области верхних дыхательных путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, потом наступает обморок, судороги и т.п. Смертность от таких осложнений составляет 20-70% и зави­сит от возраста больного, характера и объема поражений и от своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает

от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или ас­фиксии, отека головного мозга.

Известно 5 клинических форм анафилактического шока: кардиогенная - возникает боль за грудиной, приступы стено­кардии; кишечная - характеризуется различной болью в жи­воте, усиленной перистальтикой; церебральная - сопровожда­ется резкой головной болью, тоническими и клоническими корчами, обмороком; астматическая - характеризуется ас­фиксией, клиникой бронхиальной астмы; кожная - сопровож­дается пятнами гиперемии на коже или папулоподобными вы­сыпаниями на кожных покровах и слизистой оболочке.

В целом отмечается резкая бледность лица, лоб покрыт хо­лодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление сни­жено, слизистые оболочки синюшны, зрачки расширенные. Из указанных выше симптомов некоторые занимают домини­рующее положение в зависимости от формы анафилактичес­кого шока.

Лечение. 1. При возникновении легкой аллергической ре­акции можно ограничиться введением антигистаминныхпре-паратов: внутримышечно вводят2,5% раствор пипольфена 2 мл, или 2% раствор супрастина 2 мл, или 1 % раствор димед­рола 2 мл. Этого иногда бывает достаточно для нормализа­ции состояния больного.

2. При возникновении аллергической реакции средней
тяжести внутримышечно вводят антигистаминные препара­
ты, при потребности проводят симптоматическую терапию
(назначают сердечно-сосудистые средства или другие в за­
висимости от состояния больного).

При значительном ухудшении состояния больного при­меняют наиболее радикальный метод лечения - внутримы­шечное или внутривенное введение глюкокортикоидов, ко­торые сразу улучшают состояние больного.

3. При анафилактическом шоке:

а) в первую очередь нужно изолировать больного от ал­лергена. Для этого необходимо немедленно ввести 0,1% ра­створ адреналина гидрохлорида 0,5 мл в место введения обез­боливающего раствора;

А

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

б) если больной находится в состоянии асфиксии, посто­
янно обеспечивают проходимость верхних дыхательных пу­
тей. Для этого можно повернуть голову больного набок, ро­
торасширителем открыть рот, языкодержателем захватить
язык и вытянуть его кпереди. При рвоте - очистить полость
рта от рвотных масс и следить за проходимостью верхних
дыхательных путей, при остановке дыхания - начать искус­
ственное дыхание по методу рот в рот или с помощью порта­
тивного дыхательного аппарата.

В связи с тем что не во всех стоматологических кабинетах есть возможность оказать соответствующую помощь в пол­ном объеме, пациентов, у которых могут возникнуть аллер­гические состояния при введении анестетика, нужно направ-лять в стоматологические поликлиники, где есть соответству­ющее оборудование, а врач-анестезиолог может оказать ква­лифицированную помощь;

в) внутримышечно или внутривенно вводят 90-150 мг
раствора преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона (ко­
нечно лучше ввести внутривенно, но если тяжело или невоз­
можно попасть в вену (при спавшихся венах), то, чтобы не
терять время, глюкокортикоид вводят в мышцу;

г) внутривенно вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или
изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% раство­
ром пипольфена 2 мл, 0,1% раствором адреналина гидрохло­
рида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2,4% раствор
эуфиллина 10 мл, при сердечной недостаточности применя­
ют диуретики и сердечные ГЛИКОЗИДЫ - 2-4 мл раствора ла-
зикса, 0,06% раствор коргликона 0,5-1 мл. Для ликвидации
сопутствующих анафилактический шок болевого синдрома
и судорог вводят анальгетики и нейролептики. Все эти ме­
роприятия проводят на фоне ингаляции увлажненным кис­
лородом, постоянно следят за проходимостью верхних дыха­
тельных путей.

При отсутствии клинического эффекта указанные выше препараты вводят повторно.

4. При молниеносной форме анафилактического шока внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов,

в частности, адреналин, атропин, глюкокортикоиды в боль-ших дозах. Проводят весь комплекс реанимационных мероп-риятий, включая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (молниеносная форма анафилактическо-го шока длится в среднем Юмин) - потом могут настать тер­минальные состояния, часто заканчивающиеся летально.

Терминальные состоянияхарактеризуются катастрофичес­ким снижением артериального давления, глубоким наруше­нием газообмена - это период перед наступлением биологи­ческой смерти.

Терминальные состояния протекают в такой последова­тельности: предагония, агония, клиническая смерть.

Предагональноесостояние: общая заторможенность, арте­риальное давление не определяется, пульс пальпируется толь­ко на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается удушье, цианоз и бледность кожных покровов и слизистой оболочки. Возникает угроза остановки сердца.

Клинические симптомы, которые указывают на возможную остановку сердца:

- АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется.

- Снижение частоты пульса до 30-40 в/минуту или та­хикардия больше 150 в минуту, что часто сопровождается эк­страсистолами.

Агональное состояние - больной в обморочном состоянии, АД отсутствует, пульс тяжело пропалышроватьдаже на сон­ной артерии. Наступает остановка сердца.

- Не прощупывается пульс на больших артериях (сон­ной и бедренной), отмечается отсутствие показаний на ЭКГ.

- Наступает остановка дыхания - через 30-60 с после остановки сердца.

- Расширяются зрачки и отсутствует реакция их на свет.

- Наступает клиническая смерть.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ