Реакции личности на болезнь

Сознание болезни

Следует отметить, что не случайно в литературе при­водят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах.

Сознание болезни или внутрен­няя картина болезни — наиболее распространенные по­нятия.

Е, К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев — «переживание болезни». Например, немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимо­действующие стороны: сензитивную (чувственную) и ин­теллектуальную (рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни.

Внутренняя картина болезни -~ возникающий у боль­ного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни.

Понятие «внутренней картины болезни» было введе­но Р. А. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольд-шейдера об «аутопластической картине заболевания», и в настоящее время широко используется в медицинской психологии.

По сравнению с рядом сходных терминов медицинс­кой психологии, таких как «переживание болезни», «со­знание болезни», «отношение к болезни», понятие внут­ренней картины болезни является наиболее общим и ин-тегративным.

В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивнып и интеллектуальный уровень.

Сензитивный уровеньвключает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состоя­ний больного, второй — знание о болезни и ее рациональ­ную оценку. Сензитивный уровень внутренней картины болезни является совокупностью всех (интероцептивных и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощуще­ний.

Интеллектуальный уровеньвнутренней картины болезни связан с размышлениями больного по всем вопро­сам, связанным с заболеванием, и представляет таким об­разом реагирование личности на новые условия жизни.

Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая бе­седа и специальные опросники. Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и от­сутствием объективных расстройств во внутренних орга­нах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. Гипернозогнозия ~~ «бегство в болезнь», «уход в болезнь». А анозогнозия— «бегство от болезни». Пси­хический фактор в течении соматической болезни про­слеживается, и в тех случаях, когда заболевание, ска­жем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшеству­ющих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт мио­карда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.

Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рака также связано с психическим фактором. А началу этих заболе­ваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного про­цесса характеризует эту связь — обострения часто насту­пают под влиянием неудачно складывающихся об­стоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат.

Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И. Е. Ганелина и Я. М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной деятельности и личности больных коронарной недостаточ­ностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это бы­ли волевые, целеустремленные, работоспособные люди с высоким уровнем побуждения, а также и наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В. Н. Мясищев считает характерным для сер­дечно-сосудистых больных «социально-дисгармоничес­кий» тип личности, который обнаруживается у 60% боль­ных. Такая личность, ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значимых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворенны своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышены обидчивы, самолюбивы.

Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л.Л. Рохлиным, который, так же как и Е.К. Краснушкин, пользуется термином сознание болезни.

Он включает в него три звена:

1) отражение болезни, гнозис болезни, ее познание

2) вызванные болезнью изменения психики больного

3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.

Первое звено- гнозис болезни. Оно основано на потоке интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания. При этом, данные ощущения сравниваются и имеющимися представлениями о болезни.

Например, пользуясь зеркалом, человек пытается определить- больной или здоровый у него вид. Кроме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и изменения в его привычных ощущениях и теле. Однако здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни осведомления о ней больных, у людей, как правило, возникает отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л.Л. Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до сознания. Отсутствие сознания болезни в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интероцепция в этих случаях, по- видимому, тормозится более мощным и актуальными раздражителями внешнего мира.

Основываясь на существовании этих двух типов вос­приятия больным своего заболевания, Л. Л. Рохлин пред­лагает выделять:

а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический

б) гиперсензитивный вари­анты сознания болезни.

Гиперсензитивный представляет определенные трудности для диагностики, так как ис­кусство врача требует умения выделить истинные симп­томы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного. Вторым звеном сознания болез­ни, по Л, Л. Рохлину, являются те изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. Эти изме­нения автор делит на две группы:

1) общие сдвиги (астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний,

2) специальные измене­ния, зависящие, в частности, от того, какая система по­ражена.

Например: страх смерти у больных стенокарди­ей и инфарктом миокарда, депрессии у больных, страда­ющих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях печени, вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа.

Другими же детерминантами изменений эмоциональ­ного настроя больных Л. Л. Рохлин считает:

1) характер заболевания, например: возбужденность и снижение по­рогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тону­са при шоковых состояниях, пассивность больных брюш­ным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. д.;

2) стадию болезни;

3) третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание.

«Сознание болезни», «внутренняя картина» охваты­вает весь спектр переживаний больного человека, свя­занных с его болезнью.

Сюда необходимо отнести:

а)представления о зна­чении для больного первых, ранних проявлений болезни;

б)особенности изменения самочувствия в связи с ус­ложнением расстройств;

в) переживания состояния и его вероятных последствий на высоте болезни; г)пред­ставление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни;

д) пред­ставление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отно­шении к нему в период болезни членов семьи, сотрудни­ков по работе, медицинских работников.

Не существует таких сторон жизни больного, ко­торые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании.

Болезнь— это жизнь в измененных условиях.

Особенности сознания болезни можно разделить на две группы:

1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.

2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека.

Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между со­храняющимися или даже растущими потребностями че­ловека и сокращающимися его возможностями. Такого рода конфликт, особенно при затяжных и ведущих к ин­валидности болезнях, может приобрести сложное содер­жание в связи с наложением противоречий между стрем­лением человека к скорейшему выздоровлению и его со­кращающимися возможностями. Они могут порождать­ся последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей.

Реакции личности на болезнь

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и прояв­ляться в виде психогенных невротических тревожно- депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при со­матических заболеваниях обычно складываются из пси­хических соматогенных расстройств и из реакции лично­сти на болезнь.

В сложной структуре психических нарушений выра­женность этих факторов различна. Например, при сосу­дистых заболеваниях, особенно при гипертонической бо­лезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, реша­ющая роль принадлежит именно соматогенным факто­рам. При других заболеваниях главная роль принадле­жит личностным реакциям, это такие болезни и след­ствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболе­вания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лече­ния и психотерапевтической обстановки; личности боль­ного; отношения к болезни родственников, сослуживцев, знакомых, друзей.

Варианты отношенияк болезни

Существуют различные варианты отношения к болез­ни, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено- депрессивный, психастеничес­кий, ипохондрический, истерический и эйфорически- ано-зогнозический. Данная классификация дается по Л. Л. Рохлину. На наш взгляд, представленная классифика­ция прослеживает зависимость реагирования на заболе­вание или отношения к болезни от личностных особен­ностей.

1) Депрессивно- астенический (астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает боль­шинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подав­ленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию непра­вильного отношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эф­фект от лечения.

2) Психастенический. Больной полон тревоги и стра­хов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально су­ществующему положению дел и предсказаниям врача.

3) Ипохондрический. Проявляется мрачной углублен­ностью в мельчайшие детали проявления своего заболе­вания с изучением соответствующей медицинской лите­ратуры, а также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерыв­ного лечения.

4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением, так сказать, «жить» болез­нью, поставить ее в центр внимания своего и окружаю­щих людей. Связан с требованием особой заботы, возму­щением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью.

5) Эйфорически-анозогнозический.Больной игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, гру­бо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоро­вью.

Часто приходится встречаться и с отрицанием боль­ным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях таких как онкологические забо­левания, туберкулез, СПИД, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют забо­левание, либо придают значение менее тяжелым симпто­мам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

Причиной возникновения реакции отрицания болез­нив большинстве случаев является психологическая не­выносимость действительного положения вещей, невоз­можность поверить больному в тяжелую и опасную бо­лезнь. Реакция отрицания болезни может также наблю­даться у близких родственников больного. Наибольшее число людей правильно оценивает заболевание, выпол­няет назначение врача и соблюдает режим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболева­ние, стремятся найти выход из ситуации, созданной бо­лезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но в этих случаях решающая роль принадлежит психотера­певтическим беседам.

Иногда наблюдается сознательное стремление челове­ка скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно невыгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах.

Диссимуляция противоположна симуляции— пове­дению направленному на имитацию болезни или ее от­дельных симптомов. При этом мотивами могут быть — достижение льгот, уклонение от обязанностей, стремле­ние обратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осознанными и неосознанными, В последнем случае на­блюдается у лиц с истерическими неврозами.

Далее следует привести реакции на болезнь, завися­щие, на наш вгляд, скорее от характера заболевания не­жели от личности больного человека.

Трагическое переживание болезни ( гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание воз­никло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип, когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, про­фессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдается у спортсменов или людей ранее физически здоровых.

Тяжелые депрессивные реакции. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматиче6ские заболевания которых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.

Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. при этом у такого рода больных могут появиться патологические черты характера, такие как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность.

Паранойяльные переживания (бред). Возникают при значительном снижении слуха, реже зрения.

Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хрупким, мрачным, депрессивно- раздражительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех, заботы вызывают у него раздражение. Такие больные могут также вступать в конфликт с персоналом.

Истерические реакции. Проявляются иногда у вышеназванных больных. Выражаются истерическими формами поведения, когда своими жалобами больные стремятся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь не опасная, легкая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций.

При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, например, у инфантильных незрелых личностей с чертами детскости, часто наблюдается вытеснения или отрицания болезни или, наоборот, «ухода в болезнь».У людей астенических, тре­вожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги. Заболе­вание вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расст­ройствами.

Как отмечалось, реакция личности на болезнь зави­сит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с оди­наковым исходом у больных отмечается различная реак­ция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует вы­полнению замыслов, пожилыми воспринимается как не­избежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жиз­ненную установку, обязательно с учетом его возможнос­тей.

Личностные реакции зависят также от нарушений психической деятельности, которые вызваны соматичес­ким заболеванием.

Среди множества причин, определяющих тип реаги­рования на болезнь, Л. Л. Рохлин считает основными три:

а) особенности личности и нервной системы больно­го:

б) специфику заболевания;

в) социальные факторы, действующие в момент заболевания (повышенная зави­симость от отношения окружающих, вынужденная изо­ляция от деятельности, переживание ответственности за судьбу других членов семьи и т. д).

На реакцию личности оказывает влияние:

1) харак­тер диагноза,

2) изменение физической полноценности и внешности,

3) изменение положения в семье и обще­стве,

4) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью,

5) необходимость лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т. д.

Типология реагирования на заболевание создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1. Природы соматического заболевания.

2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера.

3. Отношение к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не на­рушается, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагиро­вания на болезнь, характеризующиеся наличием пси­хической дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования преимуще­ственно с интропсихической направленностью, т. е. это тревожный, ипохондрический, неврастенический, мелан­холический и апатический тип. Эмоционально-аффек­тивная сфера отношений у больных с этими типами реа­гирования клинически проявляется в дезадаптивном по­ведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоя­нии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок — типы реагирования с интерпсихичес­кой направленностью. Включает типы с таким сенсиби­лизированным отношением к болезни. Оно в большей сте­пени зависит от преморбидных особенностей личности больных — это сензитивный, эгоцентрический, параной­яльный и дисфорический. Пациенты с этими типами от­ношения к болезни при различных эмоционально-аффек­тивных реакциях на болезнь характеризуются и дезадап-тивным поведением, которое может приводить к наруше­нию их социального функционирования.

Следует отметить, что отношение к болезни, обла­дая характеристиками, присущими психологическим от­ношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональ­ный и поведенческий компоненты. Когнитивный вклю­чает знание о болезни, ее осознание, понимание роли бо­лезни и влияния на жизненное функционирование боль­ного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный — ощу­щение и переживание болезни и всей ситуации, связан ной с ней. Поведенческий — это связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней, а также выработку определенной стратегии по­ведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. При­нятие роли больного, активная борьба с болезнью, игно­рирование, пессимистические установки и пр.