Добровольное информированное согласие пациента 15 лет и старше на обследование и лечение

Добровольное информированное согласие пациента 15 лет и старше на обследование и лечение

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Я, _________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество и дата рождения подростка

даю добровольное согласие в случае необходимости на проведение моего обследования и лечения, проведение диагностических и лечебно-профилактических процедур и манипуляций: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотр врача, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация; антропометрические исследования; неинвазивные диагностические манипуляции (измерение температуры, артериального давления и др.), при необходимости наложение повязок различного рода, пероральный прием различных препаратов по неотложным показаниям, в том числе на парентеральное введение лекарственных средств.

Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, также скрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и добровольно даю свое согласие на медицинские вмешательства.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Сообщаю, что у меня имеются следующие проблемы со здоровьем_____________________________________________________________

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания в прошлом или в настоящем ______________ подпись ___________

Пищевая аллергия _____________________________________________

Лекарственная аллергия_______________________________________

Я, ____

Согласен(а) на посещение бассейна с Диагнозом ________________________ ______ о последствиях предупрежден. Ответственность за посещение бассейна с данным заболеванием беру на себя.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Добровольное информированное согласие пациента 15 лет и старше на обследование и лечение

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Я, _________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество и дата рождения подростка

даю добровольное согласие в случае необходимости на проведение моего обследования и лечения, проведение диагностических и лечебно-профилактических процедур и манипуляций: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотр врача, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация; антропометрические исследования; неинвазивные диагностические манипуляции (измерение температуры, артериального давления и др.), при необходимости наложение повязок различного рода, пероральный прием различных препаратов по неотложным показаниям, в том числе на парентеральное введение лекарственных средств.

Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, также скрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и добровольно даю свое согласие на медицинские вмешательства.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Сообщаю, что у меня имеются следующие проблемы со здоровьем_____________________________________________________________

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания в прошлом или в настоящем ______________ подпись ___________

Пищевая аллергия _____________________________________________

Лекарственная аллергия________________________________________

Я, ____

Согласен(а) на посещение бассейна с Диагнозом ________________________ ______ о последствиях предупрежден. Ответственность за посещение бассейна с данным заболеванием беру на себя.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Добровольное информированное согласие пациента 15 лет и старше на обследование и лечение

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Я, _________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество и дата рождения подростка

даю добровольное согласие в случае необходимости на проведение моего обследования и лечения, проведение диагностических и лечебно-профилактических процедур и манипуляций: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотр врача, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация; антропометрические исследования; неинвазивные диагностические манипуляции (измерение температуры, артериального давления и др.), при необходимости наложение повязок различного рода, пероральный прием различных препаратов по неотложным показаниям, в том числе на парентеральное введение лекарственных средств.

Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, также скрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и добровольно даю свое согласие на медицинские вмешательства.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Сообщаю, что у меня имеются следующие проблемы со здоровьем_____________________________________________________________

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания в прошлом или в настоящем ______________ подпись ___________

Пищевая аллергия _____________________________________________

Лекарственная аллергия_______________________________________

Я, ____

Согласен(а) на посещение бассейна с Диагнозом ________________________ ______ о последствиях предупрежден. Ответственность за посещение бассейна с данным заболеванием беру на себя.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Добровольное информированное согласие пациента 15 лет и старше на обследование и лечение

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Я, _________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество и дата рождения подростка

даю добровольное согласие в случае необходимости на проведение моего обследования и лечения, проведение диагностических и лечебно-профилактических процедур и манипуляций: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотр врача, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация; антропометрические исследования; неинвазивные диагностические манипуляции (измерение температуры, артериального давления и др.), при необходимости наложение повязок различного рода, пероральный прием различных препаратов по неотложным показаниям, в том числе на парентеральное введение лекарственных средств.

Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, также скрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и добровольно даю свое согласие на медицинские вмешательства.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______

Сообщаю, что у меня имеются следующие проблемы со здоровьем_____________________________________________________________

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания в прошлом или в настоящем ______________ подпись ___________

Пищевая аллергия _____________________________________________

Лекарственная аллергия________________________________________

Я, ____

Согласен(а) на посещение бассейна с Диагнозом ________________________ ______ о последствиях предупрежден. Ответственность за посещение бассейна с данным заболеванием беру на себя.

Дата _________ Подпись ____________

Дата _________ Подпись врача _______