Биохимический анализ крови

Нос и околоносовые пазухи носа

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

Носоглотка

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Полость рта

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десны без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Ротоглотка

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань и гортаноглотка

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Уши

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненна

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

Правое ухо	Проходимость слуховых труб	Левое ухо
+	Проба с глотком	+
+	Опыт Тойнби	+
+	Опыт Вансальвы	+
+	Опыт Политцера	+

Заключение:

В результате данных исследований поражений проходимости слуховых труб не выявлено

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
-	Субъективный шум в ухе ( + ; - )	-
2,0	Шепотная речь (расстояние в м)	2,0
+	Опыт Политцера	+
>6,0	Разговорная речь (расстояние в м)	>6,0
(не проводился)	Крик у раковины при маскировке противоположного уха трещоткой Барани ( + ; - )	(не проводился)
	Камертон С 128 (норма - 60 секунд)
	Камертон С 2848 (норма - 30 секунд)
N	Костная проводимость в опыте Швабаха (укорочена, удлинена, нормальная)	N
←	Локализация звука в опыте Вебера (←;→)	→
+	Опыт Ринне ( + ; - )	+
+	Опыт Бинга ( + ; - )	+
+	Опыт Желле ( + ; - )	+

Заключение:

В результате данных исследований пораженийслухового аппарата не выявлено

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОГРАММА

	Правое ухо	Левое ухо
Воздушная проводимость
Костная проводимость

R+
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

R+
Заключение: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено

СТАТО-КИНЕТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

А. Спонтанные вестибулярные расстройства

Тесты	Результаты исследований
Головокружение ( + ; - )	отсутствует
Спонтанный нистагм ( + ; - ) с обозначением плоскости направления, степени, амплитуды	отсутствует
Отклонение тела в позе Ромберга (вправо, влево). Зависимость отклонения тела от поворота головы	отсутствует
Отклонение рук при указательной пробе Барани (вправо, влево, какой-либо одной или двумя руками)	отсутствует
Отклонение тела при ходьбе по прямой линии с открытыми глазами	2 см
Отклонение тела при ходьбе по прямой линии с закрытыми глазами	10 см
Нарушение фланговой походки ( + ; - ) Вправо - Влево -	5 см 5 см

Б. Экспериментальные вестибулярные реакции

Прессорная проба ( + ; - )	Справа (+) Слева (+ )
Калорическая проба (не проводилась) (вода — 100 мл, +20°)	Ad Nу - 47 секунд ЗДР (→) As Nу - 50 секунд ЗДР (←)
Вращательная проба (не проводилась)	Вправо - секунд Влево - секунд
Отолитовая проба Воячека	По соматическим реакциям - 1 степень По вегетативным реакциям - 0 степень

Условные обозначения:

ЗДР — защитно-двигательные реакции (отклонение рук при указательной пробе Барани или отклонение тела в позе Ромберга)

← направление Nу или ЗДР вправо

→ направление Nу или ЗДР влево

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические биохимические исследования крови, коагуолограмма, общий анализ мочи не выявили существенных отклонений от референтных интервалов

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,18х10^12/л

Hb - 126 г/л

Цвет. Показатель - 0,95

Лейкоциты - 9,2х10^9/л

палочкоядерные - 1%

сегментоядерные - 73%

Лимфоциты - 25%

Моноциты - 1%

СОЭ — 25 мм/ч

Анализ мочи.

Цвет - желтый

Белок - следы

Прозрачность - прозрачная

Сахар - 0

Реакция - кислая

Уробилин (-)

Уд. вес - 1,026

Желч. пигменты (-)

Лейкоциты - 1-3 в п/з

Эритроциты свеж. 0-1 в п/з

Коагулогорамма

Фибриноген — 3 г/л

АЧТВ — 31 сек

МНО — 17 сек

ПТИ — 98%

Антитромбин III – 112%

D-димер — 0 нг/мл

Биохимический анализ крови

Глюкоза — 3,9 ммоль/л

Билирубин общий — 12 мкмоль/л

Билирубин непрямой — 16,4 мкмоль/л

АсАТ — 29 Ед/л

АлАТ - 31,1 Ед/л

Гамма-ГТ - 48,5 Ед/л

Фосфатаза щелочная - 78 Ед/л

Холестерин — 3,9 ммоль/л

Общий белок — 78 г/л

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенограмма височных костей в боковой проекции (не проводилась)

Рентгенограмма височных костей в аксимальной проекции (не проводилась)

Рентгенограмма височных костей в косой проекции (не проводилась)

Рентгенограмма придаточных пазух носа Схема рентгенограммы

в подбородочно-носовой проекции шеи в боковой проекции

Заключение по результатам рентгенологического исследования

На рентгенограмме околоносовых пазух понижена пневматизация левой в/ч пазухи за счёт неравномерного подушкообразного утолщения слизистой, нельзя исключать наличие содержимого в проекции альвеолярной бухты. Вуализация правой в/ч пазухи за счёт умеренного пристеночного утолщения слизистой. Лобные пазухи мало развиты. Основная пазуха воздушна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО КРАТКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз выставлен на основании предварительного диагноза, учитывая жалобы больного на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева понижения пневматизации за счёт неравномерного подушкообразного утолщения слизистой

Осложнения основного заболевания: вазомоторный ринит

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Дифференциальный диагноз (не менее двух заболеваний)

Гнойная форма: больные жалуются на головную боль в области лба, болезненность при пальпации лицевой стенки соответствующей пазухи. При риноскопии видна гнойная дорожка в среднем носовом ходе и возможно «гнойное озерцо» под ней.

Полипозная форма: характеризуется разрастанием полипов в полости пазухи и прорастанием их в средний носовой ход, что позволяет их визуализировать при риноскопии (пятнистость на рентгенограмме)

Фронтит. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух.

Этмоидит. Пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.

Сфеноидит. Пациентов беспокоит боль в затылочной области, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии

Рекомендации лечебного характера

Дополнительные исследования: КТ придаточных пазух носа, консультация терапевта перед проведением оперативного вмешательства, диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина

Этапы ведения пациента:

1. Предоперационная подготовка

2. Оперативное вмешательство

3. Послеоперационное наблюдение

Режим общий, диета № 15

Медикаментозное лечение:

1.Сосудосуживающие средства

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml

D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день)

2. Антибактериальная терапия

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

D.t.d. N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл 0,9% NaCl, вводить внутримышечно

3 раза в сутки

Rp.: Fluimucili - Antibiotici IT 0,5

D. t. d. N 7 in fl.

S. Содержимое флакона растворить в 4 мл. воды для инъекций. Вводить в правую верхнечелюстную пазуху по 2 мл 1 раз в сутки

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

D.t.d. N. 20

S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки

Физиопроцедуры: На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, УФО)

Показания к оперативному лечению

1. Хронический тип болезни

2. Неэффективность проводившегося ранее консервативного лечения

3. Необходимость механического восстановления нормальной проходимости естественного соустья пазухи (удаление инородного предмета)

4. Высокая частота обострений

Возможные осложнения:

1. Обширные кровотечения, кровоизлияния

2. Вторичное инфицирование гайморовых пазух или распространение инфекции на здоровые ткани

3. Изменение зрения

4. Потеря обоняния, вкуса

5. Онемение верхней челюсти

6. Образование свищей

Операция (название, дата, время, основные этапы, осложнения)

16.12.2015 года под м/а проведена операция в объёме Эндоскопическая микрогайморотомии на левой гайморовой пазухе (в пазухе обнаружен пломбировочный материал с грибковыми наложениями чёрного цвета) и Ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин.

В ходе операции было отмечено повышение артериального давления у пациента до 180/100 мм.рт.ст и жалобы на чувство нехватки воздуха, из-за чего операция была завершена без планировавшейся ранее ринопластики

Послеоперационных осложений не наблюдается. Тампоны были вынуты 18.12.2015

Рекомендации профилактического характера

Лечение хронических очагов инфекции.

Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.

Прием поливитаминов

Залечивание всех кариозных зубов

Промывание полости носа и горла отварами трав (ромашка, шалфей)

Рекомендации по трудоустройству

Исключение переохлаждения

Исключение тяжелых физических нагрузок и резких перепадов температур в течение 1 месяца после операции

Использование индивидуальных средств защиты (маски) в период разгара инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ)

Дата « 22 » декабря 2015 г. Подпись куратора __________