Техника аллопластики при рецидивных паховых грыжах

После иссечения рубца и обработки грыжевого мешка производится укрепление или протезирование пупартовой связки (в случаях, когда она не дифференцируется). Это достигается путем подшивания сложенной вдвое сетки и фиксации её отдельными швами 1)к лонному бугорку, 2)оставшимся элементам пупартовой связки и 3)передней верхней ости подвздошной кости (то есть как минимум три точки фиксации аллотрансплантата). Таким образом, воссоздается (протезируется) пупартовая связка. Семенной канатик при этом пропускается через разрез, сделанный в имплантате. После разрез ушивается, оставляя отверстие равное толщине семенного канатика. К воссозданной пупартовой связке подшивается медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сетка укладывается на подшитый лоскут и фиксируется отдельными швами вверху и латерально к апоневрозу наружной косой мышцы, медиально - к апоневрозу прямой мышцы. Подшивая край имплантата в пределах неизмененных тканей к апоневрозу наружной косой и прямой мышц, мы укрепляем заднюю стенку пахового канала. Поверх сетки укладывается и подшивается латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы на рану.

Осложненные грыжи

1) Невправимая грыжа - грыжа ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, перестает частично или полностью вправляться.

Причина невправимости - сращение органов между собой и грыжевым мешком вследствие воспаления; сужение шейки грыжевого мешка.

Предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, тяжелый физический труд, давность и большие размеры грыж, ношение бандажей.

Клиническая картина зависит от того, какая часть содержимого брюшной полости переместилась в грыжевой мешок. Наиболее частые симптомы: диспепсия, метеоризм, запор, боль.

Дифференциальный диагноз невравимой грыжи:

· ущемленная грыжа

· липома

· метастаз рака

· флегмона грыжевого мешка

· паховый лимфаденит при бедренной грыже

Лечение - оперативное в зависимости от локализации и вида грыжи.

Ущемленная грыжа

При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи составляют 4,5-5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Клиническая картина ущемлённой грыжи:

· внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления

· невправимость ранее вправимой грыжи

· внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе

· тошнота, икота, мучительная многократная рвота

· задержка стула и газов

· общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного

· напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания

· отрицательный симптом кашлевого толчка

· дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.

По механизму различают:

· эластическое ущемление

· каловое

· комбинированное ущемление

Патогенез эластического ущемления:

· быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок

· рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот

· нарушение венозного оттока в ущемлённых органах

· отёк стенки ущемлённых органов

· прекращение артериального притока ишемия стенки органов, их некроз и гангрена

· развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с перитонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки.

Патогенез калового ущемления:

· сдавление находящихся в грыжевом мешке органов в результате переполнения их каловыми массами, газами.

· развитие патологических изменений происходит сравнительно медленно, петли кишки перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать - нарушается эвакуация содержимого, развивается обтурационная кишечная непроходимость.

· в результате сдавления сосудов брыжейки нарушается венозный отток , а в последующем, с возникновением отёка, и артериальный приток, стенка ущемлённой кишки некротизируется, развивается флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки, перитонит.