Лечение проводится как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.
Особенности сестринского процесса при заболеваниях системы дыхания у лиц старшей возрастной группы
Возрастные изменения бронхолегочного аппарата имеют большое значение в развитии легочной патологии. Частота хронических заболеваний возрастает с пятого десятилетия жизни. Наиболее частыми заболеваниями с этого возраста являются БА, хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония, рак бронхов.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей, на фоне измененной реактивности бронхов, проявляющееся приступами удушья, дыхательным дискомфортом, сопровождающимся обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленное наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям.
Бронхиальная астма протекает у геронтов на фоне хронического бронхита, а также сердечно-сосудистой патологии и как самостоятельное заболевание встречается редка. В развитии БА имеют значение следующие механизмы:
• изменение реактивности бронхиального дерева;
• спазм бронхов;
• гиперсекреция;
• дискриния мокроты;
• отёк слизистой оболочки бронхов.
У геронтов преимущественное значение имеет отёчный компонент, нарушающий бронхиальную проходимость, причём отёк носит перманентный характер. Большая роль отводится инфекции, что подтверждается смывами из бронхов. У геронтов реже встречается атопический вариант БА.
Причины заболевания неизвестны. Наиболее известны факторы риска, к ним относятся:
1) наследственность;
2) болезни матери в период вынашивания беременности;
3) особенности развития ребёнка и его болезни (диатез, аллергии);
4) особенности конституции: гиперстеники болеют чаще, нормостеники и астеники — реже;
5) особенности труда и быта взрослого человека (курение и пребывание в атмосфере курящих людей, пылевые поражения бронхиального дерева); врождённые и приобретённые дефекты иммунной системы.
Клинические особенности
Заболевание протекает атипично у большинства геронтов, что связно с наличием сопутствующей патологии. Типичные приступы БА встречаются у 30% пациентов. Чаще наблюдаются атипичное течение, проявляющееся приступообразным затруднением дыхания особенно в ночное время, затруднение дыхания с удлиненным выдохом, приступами мучительного кашля, также в ночное время.
На фоне БА быстро прогрессирует вторичная эмфизема, ухудшается деятельность сердечно-сосудистой системы, что резко снижает качество жизни пациентов, и иногда приводит к смерти.
В диагностике БА большое значение отводится:
• Умению выспрашивать пациента и анализу полученной информации;
• Имеет значение клиника заболевания;
• Иммунологическое исследование крови (снижение Ig A, G, повышение Е);
• R-логическое исследование;
• Исследование функции внешнего дыхания;
• Бронхоскопия по показаниям;
• Анализ крови;
• Исследование мокроты.
Результаты кожного тестирования не имеют большой препа диагностической ценности, так как возникновение БА у геронтов не связано со специфической аллергической сенсибилизацией.
Ввиду высокого риска осложнений не рекомендуются блюд провокационные медикаментозные пробы.
Лечение проводится как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.
Назначается гипоалергенная диета. Рекомендуется исключить из рациона рыбу, жирное мясо — свинину, баранину. Птицу готовят, предварительно сняв с неё кожу.
Предпочтение отдаётся молочно-растительным блюдам.
Обязательно подбирается комплекс ЛФ.Из медикаментов большое значение имеют бронхолитики пролонгированного действия в частности теопек, диод теотард. При их применении возможно усиление головокружения, увеличивается вероятность падений пациента, что требует обучения пациента, и тщательного наблюдения за ним со стороны среднего медперсонала. Назначаются стабилизаторы тучных клеток (интал, прав кетотифен). Доказано благоприятное воздействие антагонистов кальция, поэтому при сочетанной патологии они обязательно вводятся в лечебный комплекс. Для предупреждения купирования эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмов кашля рекомендуются ингаляции /32-агонистов короткого действия (сал- павд бутамол, вентолин). В период обострения БА рекомендуется перевод пациента на небулайзерное введение препаратов. Терапия геронтов должна быть максимально щадящей, с учётом сопутствующей патологии. Препараты назначаются с оптимальным эффектом действия и наименьшей вероятностью побочных действий
Рекомендуется преимущественно ингаляционный способ введения препаратов, для оптимизации доставкипрепаратов рекомендуют использовать ингаляторы «Лёгкое дыхание», спейсеры, небулайзеры.
Пациента необходимо обучить элементам ухода за ротовой полостью, а также регулярно контролировать соблюдение рекомендаций врача.
Необходимо лечить сопутствующую патологию. Оказывать пациентам психологическую поддержку.
Из физиотерапевтических процедур рекомендуют УФО, электрофорез кальция, ингаляции гепарина, вилозена, электросон.
Профилактика
Пациенты, страдающие БА, должны регулярно наблюдаться участковым терапевтом или пульмонологом. Медицинская сестра обязана обеспечить регулярное наблюдение пациента у специалиста. Кроме того, медицинская сестра обязана пригласить пациента на занятия в Школу пациентов с бронхиальной астмой, где пациенты могут быть обучены самоконтролю с помощью пикфлоуметрии, правильному использованию спейсеров, небулайзеров, а также принципам рационального питания при бронхиальной астме.
Ограниченные возможности лечебных учреждений не позволяют в полной мере осуществлять доклиническую диагностику и первичную профилактику БА, а также долгосрочное, комплексное сугубо индивидуальное лечение пациента. Хочется надеяться, что со временем всё это будет широко применяться в нашей медицине.
Хронический бронхит
Хронический бронхит — это неспецифическое диффузное длительно текущее, необратимое поражение бронхиального дерева, в большинстве случаев проявляющееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции воздухоносных путей, нередко приводящее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию легочного сердца.
Ведущую роль в развитии заболевания занимает курение и вдыхание агрессивных газов — 90% случаев, в 9% случаев причиной бронхита может быть инфекция, 1% — причина бронхита неизвестна.
Вдыхание агрессивных газов, курение приводит к гибели реснитчатых клеток, вызывает изменение вязкости мокроты, нарушает дренажную функцию бронхов. Присоединение инфекции приводит к инфекционному поражению слизистой.
Клиническая картина заболевания у геронтов чаще всего не имеет ярко выраженной симптоматики и зависит от нарушения бронхиальной проходимости. В то же время обострение заболевания протекает крайне тяжело с развитием бронхопневмонии и развитием дыхательной недостаточности. Выделяют бронхит проксимальный и дистальный с синдромом обструкции.
Проксимальный бронхит встречается чаще у курильщиков, протекает длительно благоприятно, долгое время не привлекает внимания ни самого пациента, ни врача. При проксимальном бронхите поражаются крупные и средние бронхи.
При обострении заболевания чаще отмечается ухудшение течения сердечно-сосудистой патологии. Интоксикационный и лихорадочный синдромы не выражены, не выражена и одышка. Чаще отмечается головная боль, сонливость, кашель с трудно отделяемой мокротой. Мокрота преимущественно отхаркивается по утрам, имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. При объективном исследовании отмечаются сухие жужжащие хрипы на фоне жесткого дыхания.
При дистальном бронхите поражаются мелкие бронхи 6-12 генерации. При этом бронхите на первый план выступает одышка. Кашель сухой, мучительный с трудно отделяемой скудной мокротой. При объективном исследовании отмечается эмфизематозная грудная клетка.
Перкуторно выявляется коробочный звук. Дыхание резко ослаблено. Над всей поверхностью выслушиваются сухие поющие хрипы.
В диагностике заболевания большое значение имеет сбор анамнеза. Необходимо обратить внимание на признаки обструкции. К ним можно отнести следующее:
1) появление сухих дистантных хрипов при изменении температуры окружающей среды;
2) появление приступов пароксизмального кашля при переходе из тёплого помещения в холодное;
3) усиление одышки при изменении погодных условий;
4) удушье, возникающее при выходе на холод.
В диагностике имеет значение:
1) исследование мокроты.
2) бронхоскопия по показаниям.
3) рентгенологически выявляются признаки эмфиземы, расширение прикорневого рисунка за счёт формирования легочной гипертензии.
4) применяют спирографию, пневмотахометрию.
Необходимо помнить, что бронхит крайне тяжелое заболевание, приводящее в итоге к развитию легочного сердца и гибели пациента.
Принципы лечения:
1.Прекратить воздействие этиологического фактора, т.е. курения. Но в старческом возрасте это уже не имеет значения.
2.Диетотерапия. Диета подбирается таким образом, чтобы снять симптомы интоксикации и восстановить поверхностное натяжение слизистой оболочки бронхов. В состав рациона включается достаточное количество тёплой жидкости, а также жирная морская рыба и продукты моря.
3. ЛФК.
4. Постуральный дренаж с массажем грудной клетки
5. Медикаментозная терапия.
Прежде всего, необходимы препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, это препараты группы теофиллина. Для геронтов необходимо назначать препараты пролонгированного действия, они обладают меньшими побочными действиями и не привязывают пациента к квартире. Применяют также аэрозольные препараты, такие как атровент, сальбутамол. Для лучшей доставки препаратов, рекомендуются пространственные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.
• Применяются отхаркивающие препараты, которые также способствуют восстановлению бронхиальной проходимости. Можно использовать отвары мать-и-мачехи, термопсиса, можжевельника, шишек хмеля. Из официнальных препаратов рекомендую бромгексин, лазолван, амброксол, мукосольвин и др., на ночь назначаются противокашлевые препараты.
• Антибиотики назначаются только при клинических признаках интоксикации, наличии гнойной мокроты. Назначают полусинтетические пенициллины,
. препараты тетрациклинового ряда, цефалоспорины.
• Обязательно назначают иммунокорректоры, антиоксиданты.
При частых обострениях, 3 и более в год, рекомендуется введение вакцин: бронховаксон или бронхомунал.
В тяжёлых случаях назначают стероидные гормоны.
Из немедикаментозных методов лечения рекомендуется:
1) ЛФК;
2) горячие обёртывания по методике Залманова;
3) фитотерапия;
4) аэрозольная терапия чесноком;
5) кислородотерапия. Но нужно помнить, что геронты не всегда хорошо переносят кислородотерапию.
Лиц, старше 70 лет, рекомендуют обязательно госпитализировать на 7-10 дней. Длительность лечения зависит от степени декомпенсации сопутствующих заболеваний. Обострение хронического бронхита длится до 30 и более дней, поэтому после выписки из стационара, пациент дол-жен получать амбулаторное лечение. Это фитотерапия, ингаляции чеснока, отхаркивающие травы, ЛФК, постуральный дренаж, массаж грудной клетки.
Профилактика
Пациенты нуждаются в регулярном наблюдении участкового терапевта, до конца жизни проведения профилактических мероприятий. Несоблюдение предписанного режима приводит к быстрому прогрессированию процесса, инвалидности пациента.
В качестве профилактики рекомендуется проведение профилактического лечения во второй половине сентября до начала ноября и во второй половине февраля до конца марта.
Необходимо гигиеническое воспитание населения, проведение лекций и бесед о здоровом образе жизни. Необходимо отказаться от курения, избегать общества курящих людей, применять антиоксиданты. Необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение качества жилья. При частых обострениях рекомендуется проведение вакцинопрофилактики, применяется бронховаксон, бронхомунал.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь лёгких относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено табакокурением, загрязнением окружающей среды и часто повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.
В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению ХОБЛ. В ближайшие годы учёные прогнозируют рост этого заболевания среди народонаселения России. Наиболее важным фактором в распространении этого заболевания является увеличение количества курильщиков как активных, так и пассивных, неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие федеральной программы борьбы с курением.
К большому сожалению, пациенты, страдающие ХОБЛ,
обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда уже выражена дыхательная недостаточность и сформировалось легочное сердце.
Сегодняшний уровень знаний не позволяет ставить за- дачу излечения от ХОБЛ, но предотвратить прогрессирование заболевания — реальная задача. Подсчитано, что современные затраты на лечение и содержание этих пациентов в 50-80 раз превышают затраты на предупреждение этого заболевания. Этот факт требует разработки стратегии первичной и вторичной профилактики этого заболевания.
В настоящее время создана Федеральная программа РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких», основные задачи программы следующие:
• качественно улучшить диагностику ХОБЛ;
• реализовать стратегию первичной и вторичной профилактики;
• осуществлять эффективные лечебные мероприятия у больных ХОБЛ;
• ознакомить широкий круг медицинской общественности с проблемой ХОБЛ;
• улучшить вузовское и последипломное обучение по проблеме ХОБЛ.
ХОБЛ — заболевание , характеризующееся ограничением воздушного потока, не имеющее обратного развития, имеющее неуклонно прогрессирующее течение и вызвано патологической реакцией лёгких на различные вредоносные частицы и газы.
Патофизиологические механизмы:
• обструктивный тип нарушения вентиляционной функции бронхов;
• мукоцилиарная дисфункция;
I депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей;
• ремоделирование бронхов;
• поражение паренхимы лёгких.
Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы, существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Факторы риска:
• активное и пассивное курение;
• длительное воздействие на дыхательные пути полютантов;
• загрязнение воздуха внутри помещений;
наследственная предрасположенность.
Распространенность ХОБЛ является одной из самых распространенных причин болезненности и смертности во всём мире, а потому представляет собой значимую медицинскую и социальную проблему.
Установлено, что ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин всех возрастных групп составляет 9,3 и 7,3 на 1000 населения. При сопоставлении данных за 1990 и 1999 гг. установлено, что болезненность среди женщин имеет тенденцию к росту, и за последние годы увеличилась на 69% именно среди женщин, в то время как среди мужчин болезненность возросла за эти годы на 25%.
Смертность
ХОБЛ является одной из наиболее распространённых болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах смертность занимает 4 место. Статистические данные по РФ отсутствуют.
Эксперты Международной программы «Глобальная Инициатива по ХОБЛ» выделяют следующие стадии заболевания.
Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ.
Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ.
Стадия II. Среднетяжёлое течение ХОБЛ.
Стадия III. Тяжёлое течение ХОБЛ.
Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии резко страдает качество жизни пациента, а обострения могут быть угрожающими для жизни, болезнь приобретает инвалидизирующий характер.
Ключевые симптомы, позволяющие поставить диагноз заболевания
Хронический кашель, беспокоящий пациента постоянно или периодически, чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель — ведущий симптом заболевания, его отсутствие может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса. Кашель — наиболее ранний симптом, который появляется уже к 40-50 годам. К этому возрасту у пациента отмечается появление сезонных респираторных инфекций, которые долгое время не привлекают внимание лечащего врача. Впоследствии кашель становится каждодневным, редко усиливающийся по ночам. Кашель чаще малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, резких арбматических веществ, переменой погоды и другими факторами окружающей среды.
Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется в основном в утренние часы. В мокроте могут появляться комочки секрета. При обострении заболевания количество мокроты может возрасти, она становится более вязкой, меняется её цвет, возможно появление зеленоватой или желтоватой по цвету мокроты, имеющей неприятный запах.
Одышка, персистирующая, имеющая прогрессирующий характер. По мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычной физической нагрузке до выраженного проявления в покое. Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний. Одышка, ощущаемая при физических нагрузках, возникает в среднем на 10 лет позднее кашля. Одышка чаще приводит пациента к врачу, так как ограничивает его трудоспособность, вызывает состояние тревоги и беспокойства.
Пациенты чаще обращаются к врачам с жалобами на кашель, отделение мокроты и нарастающую одышку.
Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия. Возможно повышение температуры тела.
Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. Результаты объективного исследования пациента зависят от степени выраженности обструкции и эмфиземы, наличия осложнений, таких как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако не всегда объективные данные отражают степень тяжести заболевания, и отсутствие соответствующей симптоматики не свидетельствует об отсутствии болезни. При осмотре выявляется цианоз, порой диффузный, изменение формы грудной клетки, она может приобретать эмфизематозную форму, отмечается западение межрёберных промежутков во время акта дыхания.
При перкуссии отмечается коробочный звук, нижние границы лёгких опущены примерно на одно ребро. Ограничивается экскурсия нижнего края лёгких.
Аускультативная картина зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Тоны сердца прослушиваются с трудом.
При эмфиземе отмечается ослабленное везикулярное дыхание. При обструкции отмечаются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, а также в положении лёжа на спине.
При клиническом исследовании выявляется удлинённая фаза выдоха в дыхательном цикле. Над лёгкими при перкуссии определяется легочной звук с коробочным оттенком. Отмечается увеличение размеров печени, формируются периферические отёки, что свидетельствует о раз-витии легочного сердца. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.
При тяжёлом течении выделяют две клинические формы заболевания ХОБЛ: эмфизематозную и бронхитическую. На практике чаще встречается смешанная форма заболевания.
Для подтверждения диагноза необходимо тщательно собрать анамнез жизни, для выявления факторов риска:
• курение и табачный дым;
• промышленная пыль и химикаты;
• дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.
Диагноз должен быть подтверждён данными исследования функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
Рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз.
При лёгкой степени заболевания рентгенологических изменений как правило не обнаруживаются. Особенно информативна рентгенологическая диагностика при эм-физематозной форме заболевания.
Применение КТМ не является обязательным диагностическим исследованием. Чаще КТМ применяется для подтверждения бронхоэктатической болезни.
ЭКГ позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
Из дополнительных методов исследования имеют значение: шаговая проба, эхокардиография, бронхоскопия, подсчёт индекса курящего человека.
Основные направления лечения:
1. Снижение влияния факторов риска.
2. Образовательная программа.
3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
4. Лечение обострения заболевания.
Применение направлений лечения достигаются следующим образом: