Пример описания результатов опроса и общего осмотра ребенка в истории болезни 4 страница

Б. Фактические показатели электролитов в анализе крови больного оп­ределяются врачом для выяснения состояния электролитного обмена, воз­можного его нарушения и составления на основании этого листа инфузи­онной терапии и назначения лекарственных препаратов.

B. Кроме конкретных данных лабораторного обследования больного учитываются возможные потери электролитов с калом, рвотными массами и потоотделением, что тоже должно быть восполнено при лечении.

3. Калий является в значительной степени внутриклеточным электроли­том (2/3 общего количества). Такое накопление калия в клетках обусловле­но работой натрий-калиевого насоса — калий из внешней среды перекачи­вается внутрь клеток (одновременно ионы натрия переходят в противопо­ложном направлении). Внеклеточная концентрация калия зависит от ак­тивности Ыа⁺/К+-зависимой АТФ-азы (она регулирует распределение ка­лия между клетками и внеклеточной жидкостью) и от концентрации калия в плазме.

Практически весь фильтруемый почечными клубочками калий реабсор-бируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Выделение калия с мо­чой происходит за счет секреции в дистальных канальцах. Концентрация калия в плазме является основным показателем почечной экскреции калия. Нормальное количество калия в сыворотке крови рГД)-5,5 ммоль/л,

Трансмембранный градиент концентрации натрия и калия поддерживается в соотношении 30:1.

Суточная потребность калия у новорождённого 1,5-3 ммоль/кг м.т., у старших детей — б ммоль/кг м.т. Одна из главных функций калия — влия­ние на деятельность сердечной мышцы, а также он обеспечивает синтез угле­водов и белков.

4. Нормальное количество хлора в сыворотке крови, который вместе с натрием обеспечивает постоянство осмотического давления, равно [96-107 ммоль/л. 90% хлора находится во внеклеточной жидкости.

5. Кальций имеет очень важное значение в процессе роста костной ткани ребенка. Кальций находится преимущественно в костях (90%). Кроме того, ионы кальция принимают участие во многих физиологических процессах (нервно-мышечной возбудимости, свертывании крови и др.).

Кальций всасывается в основном в проксимальном отделе тонкой киш­ки. Кроме того, он также секретируется в кишечнике (скорость этого про­цесса не зависит от абсорбции и является постоянной).

В сыворотке крови кальций содержится в трех формах (=фракциях):

- около 50% кальция (физиологически неактивный) связано с белками сыворотки (~ 80% этой фракции связано с альбуминами);

- 5-10% находится в комплексе с анионами (лактатом, фосфатом, би­карбонатом, цитратом и др.);

- остальная часть находится в крови в свободном 1=ионизированном) состоянии. Именно этот кальций является физиологически актив­ным, и его концентрация имеет наибольшее клиническое значение.

Нормальная концентрация общего кальция в сыворотке крови

2,25-2,5 ммоль/л, у недоношенных — не меньше 1,2 ммоль/л. Концентра

ция ионизированного кальция! ~ 1/2 общего кальция.| Изменение концент-

рации альбумина в плазме приводит к изменению концентрации общего кальция, но не влияет на количество ионизированного кальция. Следует от­метить, что большинством методов, используемых в клинических лаборато­риях, определяются сразу все три фракции кальция.

Экскретируется кальций почками. Большая его часть, фильтрованная в почечных клубочках, реабсорбируется в проксимальных канальцах и в восходящей части петли Генле. В дистальных канальцах реабсорбция кальция зависит от секреции паратиреотропного гормона (ПТГ). Повыше­ние концентрации ПТГ в крови повышает реабсорбцию кальция в дисталь­ных канальцах и снижает его экскрецию почками. Кроме того, паратгормон мобилизует кальций из костей. Таким образом паратгормон повышает его количество в крови.

Гиперкальциемия стимулирует секрецию кальцитонина. а гипокальцие-мия — угнетает. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и стимулирует почечную экскрецию кальция, то есть кальцитонин понижает его количес­тво в крови.

У грудного ребенка потребность в кальции зависит от вида вскармлива­ния, так как из женского молока всасывается 60-70%, из коровьего — око­ло 20% от того количества кальция, который поступает в желудочно-кишеч­ный тракт. Приблизительная ежедневная пищевая потребность — 500-1000 мг.

6. С обменом кальция тесно связан обмен фосфора. Фосфор находится преимущественно в костях (свыше 80%), около 15% — в клетках.

Значительная часть фосфора всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, чему способствует витамин D. Экскреция фосфора осуществляется преимущественно почками. Регулируют обмен фосфора те же гормоны, что и обмен кальция, только действие их противоположное: паратгормон снижа­ет (он стимулирует почечную экскрецию снижением реабсорбции в прокси­мальных канальцах), а кальцитонин повышает количество электролита в сы­воротке крови.

Нормальное количество фосфатов в сыворотке крови у детей грудного возраста 1,3-2,3 ммоль/л, | а затем, со второго года жизни оно уменьшается и равно [0^65-1,6 ммоль/л. [Указанные цифры являются довольно точными, однако даже значительное изменение содержания фосфора не приводит к па­тологическим проявлениям. Количество фосфатов варьирует в течение су­ток: минимальный уровень — в утренние часы, максимальный — ночью. Эти колебания могут быть связаны с поступлением фосфора с пищей, а также с суточным ритмом секреции паратгормона. Концинтрацию фосфора в плаз­ме необходимо определять натощак, так как поступившие углеводы вызыва­ют преходящее снижение.

Основные функции фосфора: с кальцием является опорной частью ске­летной ткани, принимает участие в переносе энергии, в обмене углеводов, а также оказывает буферное действие.

7. Магний называют двоюродным братом калия и кальция, так как по распространенности он является внутриклеточным катионом (после ка­лия). В костной ткани находится около половины магния.

Всасывается магний в дистальном отделе тонкой кишки.

Экскреция магния осуществляется преимущественно почками. Мень­шая часть магния реабсорбируется в проксимальных канальцах, больше по­ловины — в толстом сегменте восходящей части петли Гёнле. Точный меха­низм регуляции концентрации магния в плазме пока не установлен._

Нормальное количество магния в сыворотке крови Ц),66-0,99 ммоль/л.| Магний, как и кальций, определяет нервно-мышечную возбудимость. По­требность в магаии в грудном периоде зависит от вида вскармливания: при естественном и искусственном — соответственно 15 и 25 мг/кг мл^-.

Медицинская терминология

При увеличении количества электролита в сыворотке крови перед сло­вом о его наличии добавляется «гипер» (гипернатриемия, гиперкалиемия и т.д.), при уменьшении — «гипо» (гипокальциемия и т.п.).

Семиотика нарушений

Эксикоз — резкая потеря главным образом внеклеточной жидкости — раз­вивается у детей как осложнение при многих заболеваниях:

- острых кишечных инфекциях и ацетонемическом синдроме (рвота, понос);

- гипервентиляции легких и высокой температуре (заболевания орга­нов дыхания);

- голодание в случае аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоро-стеноз, атрезия) идр.

В табл. 54 указан принцип деления эксикоза на три степени, который выделяется в зависимости от уменьшения массы тела на фоне обезвожива­ния. Острое уменьшение массы тела более 15% в первые годы жизни приво­дит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью. В таблице указаны основные клинические проявления трех степеней деги­дратации, а также объем инфузионной терапии при разных степенях экс­икоза: чем выше обезвоживание, тем больше жидкости необходимо ввести ребенку.

Таблица 54

Степени эксикоза, клинические проявления и принцип лечения

Признаки	Степень эксикоза
I(легкая)	II (средняя)	III (тяжелая)
Потеря жидкости (% массы тела) у больных 1-3 лет	4-5%	6-9%	10% и больше
Дефицит жидкости (мл/кг массы тела)	40-50	60-90	100-110
Жажда	Резко выражена	Резко выражена	Ребенок отказыва­ется от жидкости
Родничок (у боль­ных грудного воз­раста)	Не изменен	Несколько запав­ший	Запавший
Эластичность кожи	Нормальная	Снижена	Складка исчезает более чем через 2 сек

Окончание таблицы 54

Глазные яблоки	Не изменены	«Мягкие»	Резко запавшие
Пульс	Нормальный	Тахикардия, слабый	Тахикардия, нитевидный
Тоны сердца	Усилены	Приглушены	Глухие
АД	Нормальное	Снижается	Меньше 90 мм рт. ст.
Цвет мочи	Нормальный	Желтый	Темно-желтый
Суточный диурез	В норме	Меньше нормы	Практически отсутствует
Общее состояние	Беспокой­ство	Беспокойство или сонливость, гиперестезия	Сонливость, вялость, кожа влажная и холодная, акроциа-ноз, при крайне тяжелом состо­янии — коматозное состояние
Примерный объем инфузионной те­рапии (мл/кг м.т.)	130-170	170-200	200-220

Гипергидратання — одна из форм нарушения водного обмена, проявляю­щаяся преимущественно в виде отеков разнообразного генеза. Частой при­чиной возникновения положительного баланса служит нарушение выдели­тельной функции почек. Так, при нефротической форме гломерулонефри­та развивается гиповолемия: вспомним — поражение канальцев почек приво­дит к нарушению реабсорбции белка и способствует выделению его с мо­чой; в кровеносном русле развивается гипопротеинемия, онкотическое дав­ление плазмы уменьшается; а так как белок держит на себе воду, при сниже­нии его количества в сосудах происходит перемещение жидкости из внут-рисосудистой в интерстициальную область, что приводит к развитию так называемых онкотических. безбелковых отеков.

Гиповолемия может развиться у ребенка при продолжительной бессоле­вой диете (стол 7а), что сопровождается уменьшением натрия в кровенос­ном русле — гипонатрнемией. Натрий сохраняется в клетке, и она по законам осмоса тянет на себя воду. В результате развивается клеточная гипергидрата-шня головного мозга, легких — осмотические отеки. Вполне ясный способ лечения — дать ребенку соль.

Гнпернатриемия приводит к развитию гипертонической болезни.

Калий является главным внутриклеточным электролитом. Клетка отно­сительно калия «очень жадная» — с трудом его отдает. Однако, отдав калий, клетка будет «гордой» и сразу его назад не заберет. Отсюда становится яс­ным, что количество калия в кровеносном русле является очень стабиль­ным показателем и малейшее его нарушение приводит к значительным па­тологическим отклонениям.

Гиперкалиемия (больше 5,5 ммоль/л) —

одно из экстремальных состояний, угро­жающее жизни ребенка: развивается внут-рижелудочковая блокада, мерцание желу­дочков и на фоне этого может наступить летальный исход. На ЭКГ (рис. 197) гипер­калиемия проявляется такими изменения­ми:

- низкий зубец Р и его исчезновение;

- удлинение интервалов P-Q и QRS;

- высокий и узкий зубец Т. Главный способ лечения выраженной

гиперкалиемии — гемодиализ (искусст­венная почка).

Гипокалиемия (меньше 4 ммоль/л) при­водит к ослаблению мышечных сокраще­ний. На ЭКГ это проявится такими изме­нениями (рис. 197):

- удлинение интервала Q-T;

- широкий и низкий зубец Т;

- интервал ST ниже изолинии;

- зубец Т сливается с зубцом U.

Гипокалиемия опасна для жизни ребен­ка, однако лечение не вызывает сложнос­тей: ввести калий внутривенно или per os.

Рис. 197. ЭКГ в норме и при нарушениях калиевого обмена

Значительное повышение количества хлоридов и натрия в потовой жид­кости является диагностическим показателем прогностически неблагопри­ятного врожденного заболевания муковисцидоза. Нормальное количество: хлоридов — 60 ммоль/л, натрия — у новорожденного — 30 ммоль/л, после од­ного месяца — 60-80 ммоль/л. У детей, больных муковисцидозом, концент­рация хлоридов пота обычно выше 100 ммоль/л, натрия — ПО-120 ммоль/л, в некоторых случаях показатель превышает 200 ммоль/л. С целью подтвер­ждения диагноза муковисцидоза применяется потовая проба. Вариантов несложной потовой пробы, требующей пунктуальности, есть несколько.

Электрофорез с пилокарпином. Для получения достаточного количества пота марля с пилокарпином, стимулирующим потоотделение, на анодном электроде фиксируется на коже предплечья. Продолжительность электро­фореза 10 минут, после чего кожа высушивается. На это же место на 30 ми­нут накладывается взвешенная фильтровальная бумага, покрывается цел­лофаном и забинтовывается.

Затем бумага взвешивается повторно (с точностью до 1 мг). В получен­ном поте (должно быть не менее 40 мг), который элюируют в дистиллиро­ванной воде в течение 12 часов, определяется количество натрия и хлора. Достоверность метода относительно диагностики муковисцидоза — 90%.

Гипокалыгиемия (меньше 2 ммоль/л) у детей раннего возраста — это диа­гностический показатель спазмофилии, при которой происходит повыше­ние нервно-мышечной возбудимости и развитие судорог.

Гиперкалышемия (3 ммоль/л и выше) и гипермагниемия могут развиться у детей раннего возраста в случае передозировки витамина D при лечении рахита, что может быть врачебной (!) ошибкой.

Нарушение осмолярности плазмы крови:

- больше 310 мосм/л — жидкость гипертоническая;

- меньше 285 мосм/л — жидкость гипотоническая.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ

Кислотно-щелочное состояние (=КЩС) — это относительное постоянст­во водородного показателя (рН — от англ. power Hydrogen — «сила водоро­да») внутренней среды организма. Он обусловлен совместной работой бу­ферных и некоторых физиологических систем. Именно КЩС обеспечива­ет полноценность метаболических изменений в клетках организма и явля­ется одним из важнейших показателей гомеостаза.

Для обеспечения тканевого дыхания — одного из основных процессов жизнедеятельности организма — необходимым условием является доста­точное поступление кислорода в ткани и выведение из них избыточного уг­лекислого газа. Это является одной из важнейших функций крови. Актив­ную реакцию крови определяет соотношение в ней концентраций кислот (доноров водородных ионов) и оснований (их акцепторов). Количественно активная реакция жидкостей характеризуется или концентрацией водород­ных ионов (в моль/л), или водородным показателем — отрицательным лога­рифмом этой концентрации, т.е. рН.

Норме отвечает лишь определенный диапазон колебаний рН крови

от 7,35 до 7,45. Показатель довольно точный, изменения его в сторону по-

вышения или снижения связаны с патологическими нарушениями обмена. Показатели ниже 6,8 и выше 7,8 не совместимы с жизнью.

Относительное постоянство рН крови в детском организме поддержива­ют 3 системы:

1) комплекс буферных систем, к основным из которых относятся:

- гемоглобиновая система:

- белковая система:

- фосфатная система:

- бикарбонатная буферная система крови, состоящая из угольной кис­лоты (Н₂С0₃) и ее солей — бикарбоната натрия и бикарбоната калия;

2) дыхательная система (легкие). Активность работы этой системы по опе­ративности значительно ниже по сравнению с буферной системой: так, для ликвидации сдвига КЩС легким нужно 1-3 мин., в то время когда буфер­ная система сделает это за 0,5 мин. Однако дыхательная система выделением углекислого газа играет большую роль в профилактике ацидоза и борьбе с ним;

3) выделительная система (почки). Работает она медленно: для ликвида­ции сдвига рН ей нужно иногда до 20 часов. Механизм действия этой сис­темы такой: соответствующая реабсорбция ионов натрия и секреция ионов водорода в почечных канальцах.

Показатели КТЦС 1.

рН.| В клинике определяются 2 значения рН крови: рН истинный (ак­туальный) — это показатель рН цельной крови или плазмы — и рН метабо­лический — это рН крови или плазмы после соотношения его с величиной Рсо₂. В норме эти две величины рН одинаковые.

2. Парциальное напряжение углекислого газа —|Рсо2|(т.е. это его напряже­ние над кровью, при котором возник раствор С0₂ в крови).

Средний нормативный показатель Рсо₂ = 40 мм рт. ст., допустимые коле­бания —[35-45 мм рт. ст. У детей раннего возраста на фоне их физиологиче-

ской тахикардии этот показатель несколько ниже и = 30-35 мм рт. ст.

Рсо₂ является показателем равновесия кислот и щелочей. Именно дыха­тельная система поддерживает это равновесие. В условиях патологии Рсо₂ может значительно колебаться — от 10 до 100 мм рт. ст. и даже до 150 мм ртхт. в случае значительной вентиляционной недостаточности.

3. Стандартный бикарбонат крови —|SBJh истинный (актуальный) бикарбонат крови. Этот показатель устанавливается по величине щелочного резерва кро­ви. А щелочной резерв крови представляет собой то количество С0₂, которое способна связывать плазма крови при СО₂=40 мм рт. ст. Эта величина анало­гична величине стандартного бикарбоната при условиях полного насыщения гемоглобина крови кислородом (оксигемоглобин = 100%) и температуре 38°С.

Истинный бикарбонат — это концентрация анионов НСО_э- в физиоло­гических условиях.

В норме эти 2 показателя одинаковы и равны|21-27 ммоль/л. У детей на

первом году жизни в связи с неполноценностью почек в процессе реабсорб-ции бикарбонатов этот показатель находится в пределах 21-22 ммоль/л.

4. Концентрация буферных оснований —[ВВ[(от англ. buffer base), т.е. щело

чей всех 4 буферных систем крови. Средний показатель ВВ —[44,4 ммоль/л. Величина ВВ в стандартных условиях (рН = 7,38; Рсо₂ — 40 мм рт. ст., 38°С) носит название нормативных буферных оснований (NBB).

При метаболических расстройствах сдвиг ВВ значительный, при респи­раторных — незначительный. Но так как этот показатель характеризуется значительными колебаниями даже у здоровых детей, диагностической цен­ности он не имеет.

5. Избыток или дефицит буферных систем—|ВЕ)(от англ. base excess) — это показатель сдвига буферных оснований, которые титруются, относительно NBB.

В норме BE = |0 (от -2,4 до +2,3) ммоль/л.

В случаях патологии этот показатель может колебаться от (-30) до (+30) ммоль/л. Варианты изменений показателя:

- отрицательное значение указывает на избыток кислот или дефицит оснований. Внимание! Именно такой показатель чаще всего бывает у здоровых детей раннего возраста в связи с недостаточной способно­стью почек выводить кислоты;

- положительное значение является показателем дефицита кислот или избытка оснований.

6. Парциальное напряжение кислорода в крови -|Ро_2г- характеризует на­сыщение крови кислородом. В норме составляет 190-100 мм рт. ст.

Таким образом, показатель Рсо₂ является критерием состояния дыха­тельной системы, а нарушения всех других показателей отображают мета­болические поражения.

Нарушения показателей при разных поражениях КЩС — таблица 55.

Трактовка нарушений КТГТС

Лабораторные показатели КЩС следует сопоставить с патогенезом и клиническими проявлениями заболевания. При нарушениях кислотно-щелочного равновесия в организме развивается ацидоз или алкалоз.

Аиидоз — это нарушения КЩС в виде сдвига соотношения кислот и щело­чей в сторону увеличения кислот. По механизму возникновения ацидоз бывает:

- метаболический (=нетазовый=обменный) — наиболее частая и тяже­лейшая форма. Развивается при многих нарушениях обмена веществ и в организме проявляется или чрезмерным накоплением кислот. или значительной потерей оснований.

Накопление кислот возникает при неполном окислении жиров (вспом­ните ацетонемический синдром), гипоксии разного генеза, отравлении кислотами (уксусной, борной), тяжелых поражениях печени, почек, сахар­ном диабете, продолжительной гипертермии, голодании и др.

Значительная потеря оснований возникает при длительных поносах, на­рушении реабсорбции бикарбонатов почками и выведении их с мочой (со­отношение изменится в сторону кислот).

Таблица 55

Варианты нарушения КЩС

Семиотика нарушений КЩС	Показатели КЩС и их нормативные данные
рН 7,35-7,45	Рсог 35-45 мм рт. ст.	SB 21-27 ммоль/л	BE (-2,4)-(+2,3) ммоль/л
Патологические сдвиги показателей по сравнению с нормой
Метаболичес­кий ацидоз	« -<- N*, кроме того, метаболичес­кий < истинного	N-<-«	<	Значительно (-)
Респираторный ацидоз	«-<- N, кроме того, метаболичес­кий > истинного	»	Несколько >	N-(+)-(++)
Метаболичес­кий алкалоз	»->- N, кроме того, метаболичес­кий > истинного	Н- > -»	Значительно >	Значительно (+)
Респираторный алкалоз	»->- N, кроме того, метаболичес­кий < истинного	«	<	N-(-)-(~)

Обозначения:

< — понижение; > — повышение.

* здесь и далее в колонках при наличии 3 знаков они указывают на степень нарушения по­казателя при изменениях КЩС в таком порядке:

- декомпенсированный;

- частично компенсированный;

- компенсированный;

при отсутствии такого деления и наличии одного знака он указывает на одинаковое на­рушение при всех 3 степенях нарушения КЩС

Важную компенсаторную роль выполняет при метаболическом ацидозе гипервентиляция.

Следует отметить, что в связи с ограниченностью щелочного резерва этот вид ацидоза у детей, особенно раннего возраста, проявляется более тя­жело, чем у взрослых;

- респираторный (=газовый=дыхательный), в основе которого лежит не­достаточное выведение углекислого газа легкими на фоне значитель­ного снижения альвеолярной вентиляции, что приводит к повыше­нию Рсо₂ в крови. Возникает при тяжелой форме ДН, которая сопро­вождает пневмонию, эмфизему, ателектаз легких, бронхоспазм, попа­дание инородного тела в дыхательные пути, отравление препаратами, которые угнетают функцию дыхательного центра (барбитураты) и др. Алкалоз — это нарушения KIIIC в виде сдвига соотношения кислот и ос­нований в сторону увеличения щелочей.

Аналогично ацидозу в клинической практике алкалоз тоже по механиз­му возникновения разделен на:

- метаболический — возникает на фоне чрезмерной потери кислот (зна­чительная рвота при пилоростенозе), а также при заболеваниях, ког­да ребенок принимает значительную дозу щелочных растворов, ино­гда при введении большого количества бикарбоната натрия и др.;

- респираторный — развивается при таком увеличении легочной вентиля­ции, когда выведение углекислого газа опережает скорость его образо­вания в организме (снижение Рсо₂). Может быть при тяжелых вирусных инфекциях с гипервентиляцией и поражении дыхательного центра.

Оба нарушения КЩС (ацидоз и алкалоз), а также их варианты по генезу (метаболические и респираторные) могут быть компенсированными и де-компенсированными ^некомпенсированными).

Под компенсированным ацидозом и алкалозом понимают такое нару­шение КЩС, когда рН остается в пределах физиологической нормы (или сдвиг рН очень незначительный и все механизмы компенсации сохраняют­ся — частично компенсированный).

Если накопление кислот или оснований значительное, а эффект ком­пенсации не выражен и величина рН соответственно понижается (< 7,35) или повышается (> 7,45) — это декомпенсиоованные ацидоз или алкалоз.

ВИТАМИНЫ В ПЕДИАТРИИ

Витамины — это группа биологически высокоактивных органических ве­ществ, преимущественно растительного происхождения.

Функции витаминов:

- нормализуют процессы метаболизма;

- входят в состав коферментов, обеспечивающих ферментативные ре­акции в тканях;

- регулируют физиологические функции.

Витамины были открыты в конце ХГХ века. До сих пор перед исследова­телями остается еще много невыясненных вопросов об их видах, источни­ках образования, функциях в организме, потребности и т.д. На протяжении последних 20-30 лет в разных источниках литературы встречаются разные названия одних и тех же витаминов, некоторые из них разделены на 2 вида, отличающихся между собой. Наука об обмене витаминов — «зеленая» доро­га для молодых ученых.

На основании физико-химических свойств все витамины разделены на 2 группы (табл. 56).

Таблица 56

Группы витаминов

Группы	Физико-химические качества	Особенности
С (аскорбиновая кислота) В, (тиамин) В2 (рибофлавин) В2 (никотиновая кислота, РР) 84 (холин) 85 (пантогеновая кислота) 86 (пиридоксин) В, (Н, биогин) В, (фолиевая кислота) В12 (цианокобаламин) В,, (оротовая кислота) В,5 (пангамовая кислота) С (рутин, цитрин)	Растворяются в воде	- термолабиль­ные - способны раз­рушаться в ос­новной среде - устойчивы в ки­слой среде - не кумулируют-ся в- организме
А (ретинол) D23 (кальциферол) Ki 2 (антигеморрагический) Е (токоферол) Q (убихинон) F (полиненасыщенные жирные кислоты) U (S-метилметионин) Шлипоевая кислота)	Растворяются в ли-пидах	- термостабиль­ные - устойчивы в ос­новной и ки­слой средах - могут накапли­ваться в орга­низме

Деление витаминов на 2 группы относительное, так как некоторые из них по своим биохимическим свойствам являются витаминоподобными со­единениями (В₄,₈,1з, U и др.). Потому некоторые авторы выделяют их в от­дельную группу (БМЭ).

Особенности обмена витаминов v детей:

- при нормальном питании матери во время беременности в организме доношенного ребенка к рождению находится достаточный запас витами­нов, особенно жирорастворимых A, D, Е и водорастворимого В₁₂; их гиповитаминоз при правильном естественном вскармливании может развиться лишь через несколько месяцев;

- у недоношенных детей запас витаминов значительно меньший, чем у до­ношенных; количество их зависит от гестационного возраста;

- после рождения ребенок получает витамины с молозивом, затем на протяжении 3-4 месяцев — со зрелым материнским молоком;

- активация витаминного обмена происходит в печени, являющейся функционально незрелой, особенно у недоношенных, что может вы­звать нарушение обмена витаминов у таких детей;

- в связи с более интенсивным обменом потребность в витаминах у де­тей превышает потребности взрослого человека;

- усвоению витамина А у грудных детей в значительной степени способст­вует липаза грудного молока. Однако следует отметить, что, к сожале­нию, до настоящего времени вопросы всасывания остальных витами­нов изучены недостаточно.

К сегодняшнему дню еще точно не установлены потребности во всех видах витаминов у детей, а некоторые цифры являются сомнительными. Удовлетво­рить потребности ребенка в витаминах можно не обязательно лекарственны­ми препаратами — применяются их биологические источники (табл. 57).

Количество поступающих витаминов имеет особое значение при искус­ственном вскармливании ребенка неадаптированными смесями, так как уровень почти всех их в женском молоке значительно отличается от соста­ва в коровьем молоке.

ЗНАЧЕНИЕ И СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ СОДЕРЖАНИЯ ВИТАМИНОВ В ОРГАНИЗМЕ

Витамин С

Главные функции витамина С (^аскорбиновой кислоты) следующие:

- уменьшает проницаемость сосудистой стенки;

- принимает активное участие в обмене веществ;

- активирует ферменты, гормоны (кортикостероиды);

- способствует кроветворению.

Обмен витамина С в организме тесно связан с витамином Р, который стимулирует накопление аскорбиновой кислоты в селезенке, почках, над­почечниках и других органах.

Таблица 57

Суточная потребность в витаминах здоровых детей 1 года жизни и их основные источники

Витамин	Потребности в зависимости от возраста	Основные источники
Новорожденный	Грудной период
Доно­шенный	Недоно­шенный
С(мг)				Петрушка, укроп, лук, капуста, тома­ты, салат, картофель, щавель, цитрусо­вые, черная смородина, земляника, малина, шиповник, перец, печень
В, (мг)	0,2	0,2	0,8	Зерновые, бобы, печень, почки, сердце
В, (мг)	0,4	0,4	0,9	- // -, молочные продукты, яйца
В, (мг)		—	5-6	Говядина, печень, почки, сердце, рыба
В4(мг)		-	250-600	Пшеница, соя, говядина, печень, поч­ки, сельдь, яичный желток
В5(мг)				Зерновые, бобы, картофель, печень, яйца, рыба
В«(мг)	0,4	0,4	0,9	-//-, говядина, баранина, свинина, сыр
В8 (мг/кг м.т.)				Зеленые бобы, лук, груша, дыня, апельсины, изюм, говядина, сердце, мозги
В, (мкг)				Салат, капуста, петрушка, томаты, морковь, пшеница, рожь, печень, говя­дина, желток
В„(МКГ)	0,5	1,5		Печень, рыба, почки рогатого скота
В,з	-	—		Дрожжи, печень, молоко коровье и овечье
В„(мг)		—		Широко распространенный витамин
Р(мг)		—		Черная смородина, апельсины, лимо­ны, виноград, перец, шиповник, ябло­ко, земляника, малина, листья чая
A (ME)				Морковь, лук, щавель, салат, абрико­сы, рябина, облепиха, красный перец
D(ME)				Печень рыб, млекопитающих, птиц, икра и мясо жирных рыб, желток
Е (мг/кг м.т.)	4,5	30*	0,5(3*-до 6 мес)	Растительные масла, зеленые листья овощей, яйца
К (мкг)			5*	Шпинат, капуста, томаты, печень
Q	—	—	—	_
F			-	Растительные масла, продукты живот­ного происхождения
и	-	-		Соки сырых овощей и плодов, капуста, петрушка, томаты, сельдерей
н	-			Дрожжи, печень, почки, сердце, говя­дина, молочные продукты

* По Шабалову Н.П., 1997