Слабительные средства; классификация, механизмы и особенности действия, показания к применению, побочные эффекты. Противодиарейные средства.

Классификация: I. Неорганические вещества Солевые слабительные Магния сульфат

Натрия сульфат II. Органические средства: 1. Растительного происхождения а) Растительные масла Масло касторовое б) Препараты, содержащие антрагликозиды Экстракт крушины жидкий (сухой) Таблетки ревеня Настой листьев сены 2. Синтетические средства Фенолфталеин Изафенин

Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в ЖКТ диссоциируют с образованием ионов, к-ые плохо всас-­ся (Mg²⁺, S0₄²~). Происходит повышение осмотического давления в просвете ки­ш-ка, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищ-ых соков. Объем содержимого киш-ка увел-ся, что приводит к возбужде­нию механорецепторов. При этом перистальтика киш-ка усил-ся. Д-ют солевые слабительные на протяжении всего киш-ка. Прим-ют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях хим. в-вами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее д-е наступает через 4—6 ч. Для ускорения эф­фекта солевые слабительные запивают 1—2 стаканами воды. - Объем кишечника увеличивают также полимерные препараты полиэтилен-гликоля (форлакс, транзипег). Эти соединения, с высокой молекулярной мас­сой, не абсорбируются. Они способны набухать и удерживать значительные ко­личества воды. Содержимое кишечника при этом увеличивается что приводит к усилению перистальтики и послабляющему действию. Эффект наступает через 24-48 ч. - На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получае­мое из семян растения клещевины (Ricinus communis). В ДПК под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя раздражает рецепторы киш-ка и, по-видимому, нарушает транс­порт ионов, задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики киш-ка и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. При­меняют масло касторовое при остро возникающем запоре. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями. - Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преиму­щественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды, фенол­фталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов — хро­нический запор. - Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды (состоят из Сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой кислоты), применяют препараты коры крушины(из коры крушины ольховидной — Frangula alnus Mill.), корня ревеня (из корневища ревеня тангутского — Rheumpalmatum), листьев сенны (folium Sennae). Д-щие начала этих пр-тов час­тично всас-ся в тонкой кишке и выд-ся в толстой, а частично освобож­даются непосред-но в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образ-ния толстой кишки, а также задерживая вса­сывание электролитов и воды, производные антрацена усиливают его перисталь­тику. Послабляющее д-е наступает через 8—12 ч. Обычно такие пр-ты дают перед сном; эффект наступает на следующий день. При хроническом запоре применяют также синтетические ср-ва фенол­фталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан). Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и, по-видимому, задерживает абсорбцию электролитов и воды. Послабляющий эффект развивает­ся через 6—8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако следует учитывать, что при длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. - Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике диоксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеи­ну, но менее токсичен. - К синтетич. пр-там отн-ся также гутталакс (натрий пикосульфат). В-во не абсорбируется из пищ-ного тракта. В толстом киш-ке превращается в дифенол. Он оказывает стимулирующее влияние на рецепторы кишечника и повы­шает его перистальтику. Эффект развивается через 6—12 ч. При длительном применении слабительных средств к ним может развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные препараты. Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие мас­ла, например масло вазелиновое. К ср-вам, размягчающим содержимое толстой кишки и увеличивающим его объем, отн-ся синтетические дисахариды (лактулоза, сорбитол). В тонкой кишке они практически не всасываются. В толстой кишке под влия­нием бактерий метаболизируются с образованием органич-х к-т, к-ые не всас-ся и создают повыш-ное осмот. давление, что при­водит к увел. объема содержимого толстой кишки и соответственно к повышению его перистальтики. Нередко используют свечи глицериновые. Они оказывают раздражающее действие на слизистую обо­лочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через 15—30 мин.

­Противодиарейные средства
Действие препарата Действующее вещество Препараты Лек. Формы Режим дозирования
I. Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное Аттапульгит, Висмута субсалицилат, Каопектат, Неоинтестопан, Десмол

II. Вяжущее, спазмолитическое и адсорбирующее Этакридин+таннина альбуминат, Таннакомп
III. Снижение тонуса и моторики ЖКТ Лоперамид Иммодиум Лоперамид Лопедиум

IV. Биологического происхождения Леофилизированная Saccaramyces boulardii Энтерол Капсулы 1капс - 1-2 р/с
V. Адсорбенты для приема внутрь Монокомпонентные: Комбинированные: Активированный уголь Поливидон Энтеродез Каопектат Порошок Таблетки 1ч.л. порошка на 100мл кипячен. воды 1-3 р/с в теч. 2-7 дней н.д.2т,далее п.к.ж.с. по 2т м.с.д. 12т
VI. Противомикробные местного действия Нифуроксазид Тилихинол + тилихинол Н-додецил сульфат + тилброхинол Диастат Эрсефурил Интетрикс Капсулы Капсулы Капсулы 1капс - 4 р/с 1капс - 4 р/с О.К.И.:2к 3р/с во время еды в теч.5-6дн

Обычно применяют лекарства, позволяющие устранить причину возникновения диареи. При инфекционной диарее назначают антибиотики или другие антибактериальные средства. При диарее, связанной с нарушением функций пищеварительного тракта, используют средства, улучшающие процесс пищеварения (пищеварительные ферменты), или адсорбирующие и вяжущие препараты (на основе высокоочищенных природных глин, настои и отвары из листьев и кожуры плодов граната, коры дуба, листьев и плодов ежевики, травы зверобоя, плодов черники и черемухи, листьев и кожуры грецкого ореха), а также средства, способствующие сгущению каловых масс. Для снижения тонуса и повышенной двигательной активности кишечника могут назначаться упоминавшиеся выше холинолитики (из группы атропина) или другиеспазмолитические средства.

Специфическим средством лечения острой и хронической диареи является лоперамид (например, препарат Лопедиум). Он угнетает перистальтику, связываясь с так называемыми опиоидными рецепторами кишечника. Возбуждение этих рецепторов повышает тонус сфинктера и “запирает” кишечник – вот почему вызывают запоры наркотические анальгетики.

Гепатопротекторные, желчегонные (холеретики и холекинетики) средства: классфикация, примеры препаратов, механизм действия, показания к применению. ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики). Стимуляторы детоксикационной функции печени, общая характеристика, применение.

Гепатопротекторные ср-ва. В-ва этой группы повышают устойчивость печени к воздействию повреж­дающих факторов, способствуют восст-нию ее ф-ций, повышают ее детоксикационные возм-ти. Гепатопротекторный эффект м. б. обуслов­лен нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах, повышением акт-ти микросомальных ферментов, восстановлением ф-ций клет. мембран. Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, ди­строфии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том числе связан­ных с алкоголизмом.

С точки зрения одной из широко предлагаемых классификаций гепатопротекторов, гепатопротекторы делятся на 5 групп:

1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши.
2. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений, например, ЛИВ-52.
3. Органопрепараты животного происхождения.
4. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.
5. Препараты разных групп: бемитил, адеметионин, кислота липоевая, урсодеоксихолевая кислота (урсосан), нестероидные анаболики (метилурацил).

Легален получен из плодов расторопши пятнистой, к-рое содержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным эффектом — силибинин (силибин), силидианин и силикристин (общее название смеси этих соедине­ний «силимарин»). Наибольшей акт-тью обладает силибинин, к-ый и используют при экспериментальных исследованиях. Так, в опытах на животных было показано, что силибинин защищает печень при отравлении рядом веществ, обладающих гепатотоксичностью (парацетамол, фторотан, метотрексат, произ­водные фенотиазина). Мех-м гепатопротекторного д-я легалонасвязывают со стабилиза­цией мембран гепатоцитов, с его антиоксидантной акт-тью, стимуляцией синтеза белков, норм-цией обмена фосфолипидов, поддержанием запасов глутатиона в печени.

Легален является суммарным препаратом, содержащим смесь флавоноидов и экстракт плодов указанного растения. Выпускается в виде драже, капсул и эмуль­сии для приема внутрь. Биодоступность 20—50%. t_|/2 ~ 6—8 ч (для силибинина). Небольшая его часть в неизмененном виде выделяется почками, боль­шая часть — в виде конъюгатов кишечником. Иногда вызывает диарею.

Создан также препарат индивидуального флавоноида — силибинина дигидросукцината натриевая соль; предназначена для внутривенного введения при отравлении грибом бледная поганка.

К этой же группе препаратов относится адеметионин (гептрал). Является синтетическим аналогом эндогенного вещества S-аденозил-L-метионина, обнару­живаемого почти во всех тканях и жидкостях организма. Гепатопротекторный эффект связан с активацией синтеза мембранных фос­фолипидов (препарат является донатором метальных групп), а также с образова­нием из цистеина (метаболит адеметионина) глутатиона, сульфатов и таурина, обладающих детоксицирующими свойствами (схема 15.1). Кроме того, адеметионин обладает антидепрессивной активностью, активи­рует обмен моноаминов в головном мозге. Отмечено также его болеутоляющее и противовоспалительное действие. Пр-т хорошо всасывается из пищ-ного тракта. Большая его часть метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем биодос­тупность его очень низкая. Максимальная концентрация в плазме крови накап­ливается через 3—5 ч. Некоторые количества проникают в ЦНС. С белками плазмы крови адеметионин связывается в незначительной степени, t ½ 1,5-2 ч.

Большая часть препарата метаболизируется. Менее 16% выделяется в течение пер­вых 48 ч с мочой и около 23% — с экскрементами (за 72 ч). Вводят адеметионин внутрь, внутривенно и внутримышечно. Применяется при внутрипеченочном холестазе (при острых и хронических заболеваниях печени). Исследуется эффективность препарата при депрессии, де­генеративных артропатиях, миелопатии.

Гепатопротекторной акт-тью обладает также кислота липоевая (тиоктацид-600; тиоктовая кислота). Она усиливает детоксицируюшую функцию пе­чени, оказывает антиоксидантпое д-е, участвует в регуляции липилного и углеводного обмена. Применяют при заболеваниях печени (болезнь Боткина, хро­нический гепатит, цирроз печени), интоксикациях, комплексной терапии коро­нарного атеросклероза, диабетической полиневропатии. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, кожные высыпания.

Гепатопротекторный эффект отмечен и у комплексного препарата эссенциале. Он включает фосфолипиды, формирующие клеточные мембраны, полинена­сыщенные жирные кислоты и ряд витаминов. Вводят препарат внутрь и внут­ривенно.

Желчегонные средства: Желчь содержит желчные к-ты, к-ые эмульгируют в киш-ке жиры и способ-ют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Не­достаток желчи м. б. связан с нарушением ее образования в клетках пече­ни или с затруднением выхода в ДПК из желчных прото­ков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных ср-в.

1. Ср-ва, стим-щие образование желчи (холеретика¹, или холесекретика).

П. Ср-ва, способ-щие выведению желчи (холагога², или холекинетика).

Средства, стимулирующие образование желчи, представлены разными группами препаратов. К ним относятся: /.1. Препараты желчи Таблетки «Холензим»

2. Препараты растительного происхождения Холосас³

3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид) См. химические структуры.

Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи пече­ночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные кис­лоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция за­местительной терапии.

Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи (ока­зывает спазмолитическое действие). При длительном применении вызывает по­слабляющий эффект.

В качестве желчегонных средств используют также циквалон, никодин, препараты цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др. К средствам, способствующим выделению желчи, относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), — м-холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия. Активное желчегонное средство — гормон двенадцатиперстной кишки холецистокинин (панкреозимин). Он является пептидом, состоящим из остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический октапептид вызывают сокраще­ние желчного пузыря. Кроме того, они стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают высвобождение хлористоводородной кислоты желудка. Применяют их с диагностической целью для суждения о сократитель­ных свойствах и содержимом желчного пузыря.

Магния сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинкте­ра Одди. Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хро­ническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который пред­назначен для внутривенных инъекций.

ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики).Известны отдельные ЛС, к-ые могут вызывать раство­рение в желчном пузыре небольших холестериновых камней (содержащих солей кальция менее 4%). Таким св-вом обладают естественные желчные к-ты хенодезоксихолевая (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевая (урсоди-ол, урсофалк). Применение приводит к уменьшению концентрации холесте­рина в желчи. Для хенодезоксихолевой к-ты это связано с угнетением синте­за холестерина в гепатоцитах. Урсодезоксихолевая к-та понижает всасывание эндогенного и экзогенного холестерина в киш-ке, а также подавляет продук­цию холестерина в печени. Возникающее под влиянием пр-тов снижение в желчи уровня холестерина уменьшает вероятность образования холестериновых камней в желчном пузыре. Вместе с тем изменение соотношения между содержа­нием в желчи холестерина и желчных кислот спос-ет постепенному раство­рению холестериновых камней. Указанные холелитолитические ср-ва эффективны только у части больных при длительном применении (1 год и более). Вводят их внутрь. Из неблагопри­ятных влияний отмечаются диарея, повышение в крови уровня аминотрансферазы, кожный зуд и др. Побочные эффекты чаще вызывает хенодезоксихолевая кислота. Поэтому целесообразнее применять урсодезоксихолевую к-ту, но это более дорогой препарат. Иногда комбинируют обе желчные к-ты. По­мимо использования этих веществ для растворения холестериновых камней, ур­содезоксихолевую кислоту назначают также при билиарном циррозе печени².