Предоперационная подготовка. €

• При больших грыжах вправление грыжевого содержимого и ношение бандажа для профилактики легочных осложне­ний и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

• Широкое бритье соответствующей зоны в день операции.

• Отметить, при необходимости, пальпируемые или выявлен­ные при УЗИ дефекты апоневроза.

• Накануне - жидкая пища, слабительные.

• Натощак в день операции.

В операционной

• Интубационный наркоз (прежде всего для лучшей релак­сации мышц), только при небольших грыжах и при высо­ком риске вмешательства — местная анестезия.

• Положение: на спине, рука на стороне оператора отведена.

• У операционного стола: оператор - справа, первый асси­стент и операционная сестра - напротив, второй асси­стент - слева от оператора.

• Рекомендуется профилактика инфекции при использовании имплантата - сетки (напр., однократное внутривенное введе­ние Gramaxin® 2,0 г).

Длительность операции: 20—60 мин.

Принципы

• Выделить и тщательно отпрепарировать края апоневроза.

• Отпрепарировать грыжевой мешок от апоневроза.

•Закрытие дефекта апоневроза, в том числе с использова­нием аллопластического материала.

Операция

• Продольноовальный разрез кожи и клетчатки в области грыжи.

•Отпрепарировать края апоневроза со всех сторон на 2 см, измененные и непригодные для наложения швов края апо­невроза иссечь.

• Грыжевой мешок и брюшину тщательно отпрепарировать от краев апоневроза, возможно потребуется отделение большого сальника или кишки; непосредственно после это­го — ушивание брюшины.

• Пластика грыжевых ворот:

— прочные узловые швы (напр. Prolene® 2—0), при необ­ходимости - латеральные разгрузочные насечки апо­невроза в области переднего листка влагалища прямых мышц;

— формирование дубликатуры по Мейо или Сапежко;

— подшивание узловыми швами аллопластического ма­териала (сетка Marlex^® или Polypropylen^®) поверх заши­того (или незашитого) апоневроза.

• Тщательный гемостаз (внимание: формирование гемато­мы и вторичная инфекция).

• Подкожное дренирование, при необходимости субфасциальное дренирование.

• Адаптирующие подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Послеоперационное лечение

•Мобилизация с 1 послеоперационного дня; для разгрузки использование бандажа.

• Удалить дренажи через 48—72 часа.

• Снять швы на 10 -12 день.

Реабилитация

• Ношение бандажа до полного заживления раны.

• Строгий щадящий режим 4 недели.

• Легкая двигательная активность 3 месяца.

• После этого полная физическая активность без ограничений.

Осложнения и их лечение

• Небольшие гематомы не требуют специального лечения, достаточно пузыря со льдом на рану.

• Абсцесс раны должен быть вскрыт и дренирован; при на­гноении, в случае применения аллопластического материа­ла, необходимо, чаще всего, его полное удаление.

• Серома в ране может быть пунктирована в строго стериль­ных условиях.

• При образовании раневого свища вначале необходим пе­риод выжидания, при длительно функционирующем сви­ще, из-за опасности вторичной инфекции, требуется его иссечение.

Особенности

• Следует избегать послеоперационного кровотечения или инфекции, ранней физической нагрузки, повышения внут­рибрюшного давления из-за кашля и запоров, как главных причин образования послеоперационных грыж, особенно после грыжесечения по поводу послеоперационных грыж.

• В качестве альтернативы использования аллопластического материала, возможно применение кожного деэпителизиро­ванного аутотрансплантата.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Показания

• Практически любые бедренные грыжи в любом возрасте.

• При большом операционном риске — только у пациентов при невправимых грыжах, ущемлении и в периоде после ущемления.

Рис. 8. Топография бедренной грыжи

Противопоказания

• Абсолютные: асцит (цирроз печени, карциноматоз), очень боль­шие грыжи брюшной стенки и послеоперационные грыжи.

• Относительные: выраженное ожирение, неудовлетвори­тельное общее состояние, местные неблагоприятные кож­ные изменения (напр. влажная экзема в области бедрен­ного треугольника), гиперплазия предстательной железы с остаточной мочой (вначале лечение заболеваний предста­тельной железы).

Диагностика

• Анамнез: боли в области бедренного треугольника, боли при нагрузке (прежде всего при натуживании).

• Исследование паховых областей и области бедренного тре­угольника с двух сторон (видимые выпячивания?).

• Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натужи­вании и кашле (кашлевой толчок?).

• Исключение причин, способствующих постоянному повы­шению внутрибрюшного давления (напр. гиперплазия пред­стательной железы, рак толстого кишечника, хронический бронхит).

• При необходимости — аускультация грыжи (кишечные шумы?).

• Исключение пахового лимфаденита, метастазов в паховые лимфоузлы (напр. саркома, меланома нижней конечнос­ти?), варикоза большой подкожной вены, липомы.

• Дифференциальная диагностика с паховой грыжей.

Объяснение

• Операционная летальность при ущемлении до 1 %.

• Опасность рецидива в зависимости от метода около 1—8%.

• Повреждение бедренных сосудов.

• Послеоперационное нарушение чувствительности пере­дней поверхности бедра.

• Повреждение или сдавление бедренной вены с возможным развитием тромбоза.

• Повреждение мочевого пузыря или кишечника, прежде всего при скользящей грыже.

• В зависимости от метода герниопластики — отек яичка и нарушение чувствительности паховой области.