Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины

♦ родовые травмы промежности, вызывающие зияние половой щели и способствующие беспрепятственному проникновению патогенных микроорганизмов;

♦ выпадение стенок влагалища;

♦ механические, химические, термические факторы, ока­зывающие повреждающее действие на эпителий слизи­стой оболочки влагалища;

♦ разрывы шейки матки, обусловливающие зияние на­ружного зева или возникновение эктропиона, что нару­шает бактерицидные свойства цервикальной слизи;

♦ роды, аборты, менструации (происходит вымывание кро­вью цервикальной слизи и содержимого влагалища вместе с факторами иммунной защиты и бактериями). Усугубля­ющее действие оказывают дезинфектанты, которые пол­ностью уничтожают сапрофитную аутофлору влагалища;

♦ внутриматочные контрацептивы;

♦ применение тампонов типа "Татрах". Адсорбируя кровь, они создают оптимальные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов и угнетение защитных механизмов.

Возникновению и развитию воспалительных процессов спо­собствуют также:

♦ нарушение обмена веществ;

♦ экстрагенитальная патология;

♦ хронические инфекции;

♦ гипофункция яичников;

♦ стрессовые состояния;

♦ травмы, переохлаждение, перегревание, алиментарный фактор, токсическое действие лекарственных средств.

46 Практическая гинекология

2.1.4. Основные звенья патогенеза

воспалительных заболеваний половой

системы женщины

(таблица 2.1):

♦ альтерация тканей, вызванная повреждающим действи­ем микроорганизмов и их токсинов -> нарушение обме­на в повреждённых тканях;

♦ экссудация — вследствие нарушения микроциркуляции, миграции лейкоцитов и других форменных элементов крови;

♦ пролиферация клеточных элементов —> регенерация тканей.

Морфологические проявления повреждающего действия возбудителей:

♦ некробиотические изменения в клетках;

♦ местные расстройства кровообращения (кровоизлия­ние, тромбоз, некроз тканей);

♦ дистрофические изменения тканей;

♦ репаративная внутриклеточная регенерация.

При хроническом воспалительном процессе женских по­ловых органов центральное место в патогенезе занимает ауто­иммунная агрессия. В процессе альтерации разрушаемые ткани являются антигенами, в ответ вырабатываются аутоантитела, которые разрушают повреждённые и здоровые ткани [3].

Механизмы инфицирования:

♦ восходящий путь — интраканикулярный: связан с про­движением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; пассивный перенос за счёт сокращения матки; травмы при бурном половом акте; лечебные манипу­ляции во влагалище и на шейке матки; выскабливание цервикального канала и полости матки; транспорт воз­будителей трихомонадами;

♦ лимфогенный;

♦ гематогенный;

♦ контактный (прямое проникновение инфекции — ко­литы, аппендицит и другие заболевания брюшной по­лости).

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 47

Таблица 2.1

Развитие воспалительно-репаративной реакции

При воспалительных заболеваниях внутренних

Половых органов

48 Практическая гинекология

2.2. Характеристика инфекций, передаваемых половым путем

Трихомониаз

Возбудитель — влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). В организме человека паразитирует три вида трихомо­над: Trichomonas tenax выявляется в полости рта; Trichomonas hominis — в ЖКТ; Trichomonas vaginalis для человека является наиболее патогенной, основные места паразитирования: сли­зистая влагалища, эктоцервикс, скенновы ходы, выводные протоки больших желез преддверия, уретра, мочевой пузырь, иногда полость матки и маточных труб.

Различают три формы Trichomonas vaginalis: грушевидную, амёбовидную, почкующуюся. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность в окружающей среде; размножаются путем деления; подвижные; оптимальная среда обитания — кислая. РН = 5,9-6,5; t °С = 35-37 °С.

Диагностика

1. Микроскопия нативного мазка (окраска по Романов­скому—Гимзе).

2. Исследование нативных препаратов методом фазово-контрастной микроскопии.

3. Культуральная диагностика.

4. Иммуноферментный анализ (ИФА).

5. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Этиотропное лечение начинают сразу после менструации

и проводят в течение трех менструальных циклов.

Препараты 1-го ряда:

Метронидазол (эфлоран, метрид, флагил, трихопол). Схемы лечения:

1) по 0,25 г 2 раз/сут. в течение 10 дней, на курс 5,0 г;

2) первые 4 дня по 0,25 г 3 раз/сут., остальные 4 дня по 0,25 г 2 раз/сут. На курс 5,0 г;

3) в 1-й день по 0,5 г 2 раз/сут., во 2-й — по 0,25 г 3 раз/сут. в последующие 4 дня — по 0,25 г 2 раз/сут., на курс 3,75 г;

4) в 1-й день по 0,75 г 4 раз/сут., во 2-й — по 0,5 г 4 раз/сут. Длительность — 2 дня, на курс 5,0 г;

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 49

5) по 0,5 г 4 раз/сут., в течение 5 дней; по 1,0 г 2 раз/сут.,

в течение 7-10 дней; Тинидазол (фазижин)

1) однократно в дозе 2,0 г (4 табл.);

2) по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа в курсовой дозе 2,0 г;

3) по 0,5 г 2 раз/сут. ежедневно в течение недели;

4) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней.
Альтернативные препараты

♦ орнидазол (тибирал, мератин) — по 500 мг 2 раз/сут. в тече­нии 5 дней в сочетании с интравагинальным введением 1 таблетки (0,5 г) на ночь (суммарная суточная доза 1,5 г);

♦ наксоджин (ниморазол) — однократно 4 табл. (2,0 г) при свежем трихомониазе или по 1 табл. (500 мг) 2 раз/сут., в течение 6 дней (при хронической форме);

♦ атрикан 250 — по 1 капсуле 250 мг 2 раз/сут., 4 дня;

♦ нитазол (аминитрозол, трихолавал) по 0,1 г 3 раз/сут., в течение 14 дней. Свечи, содержащие 0,12 г препара­та, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.

Препараты для местного применения:

♦ клион Д— 100 (комбинация 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней;

♦ нео- пенотран ( содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — 1 свеча, 2 раз/сут. во влагалище, 14 дней;

♦ тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 тыс. ЕД нистатина, 100 мг неомицина сульфата, 3 мг преднизо-лона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;

♦ гексикон — по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

♦ мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 тыс. ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;

♦ трихомонацид — влагалищные свечи по 0,05 г в течение 10 дней или обработка раствором мочевыделительного канала, мочевого пузыря, прямой кишки в первый день

50 Практическая гинекология

лечения, на 4-й день нужно обработать шейку матки, а в мочевой пузырь ввести 10 мл 0,25—0,5 % раствора трихомонацида на вазелиновом масле. Специфическая иммунотерапия

Вакцина «Солкотриховак» (1 флакон вакцины содержит 7 х 10⁹ лиофилизированных инактивированных лактобацилл). Гуморальные (IgG) и секреторные (slgA) антитела, которые об­разуются после вакцинации, препятствуют адгезии и пролифе­рации трихомонад, предупреждают повреждения эпителиаль­ных клеток.

Вакцина эффективна как с лечебной, так и профилактиче­ской целью — для предупреждения реинфекции. Вакцину при­меняют с 1-го дня лечения. Один флакон лиофилизированного препарата растворяют в 0,5 мл стерильного раствора и вводят внутримышечно. Повторно с интервалом в две недели делают еще две инъекции. 4-я инъекция вводится с профилактической целью через 11 месяцев после 3-й инъекции.

Следует учитывать, что у 89,5 % больных [75] хронический трихомониаз протекает как микст-инфекция. Поэтому наряду с этиотропной терапией, направленной против простейших, необходимо одновременно назначать лечение сопутствующей патогенной флоры.

Гонорея

Возбудитель заболевания Neisseria gonorrhoeae, является типичным представителем грамотрицательных кокковых бак­терий, диплококк (форма кофейных зерен), размножается во влажной среде, при t = 36 °С, гибнет при t > 50 °С, может нахо­диться внутри лейкоцитов, в эпителиальных клетках, а также и в трихомонадах (эндоцитобиоз). Поражает практически все от­делы женской половой системы, уретру, мочевой пузырь. При неблагоприятных условиях способен образовывать L-формы, резистентные к антибиотикам; отдельные штаммы гонокок­ков вырабатывают фермент |3-лактамазу, разрушающую пени­циллин. Степень чувствительности к антибиотикам зависит от штамма гонококков и наличия плазмидных или хромосомных в-лактамаз и других ферментов, которые расщепляют антибио­тики.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 51

Диагностика

1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взя­того из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоци­тов, а при хроническом — внеклеточно.

2. Бактериологическое исследование, с определением чув­ствительности к антибактериальным препаратам. Пока­зания:

• неоднократное получение отрицательного результа­та бактериоскопии;

• наличие в мазках из патологического материала по­дозрительных на гонококк микроорганизмов;

• при клиническом или эпидемиологическом подоз­рении на гонорею.

3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).

5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).

6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах прово­дятся провокационные пробы с использованием им­мунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и по­следствия при их проведении:

1) химическая — смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1—1,5 см 2—5% раствором нитрата серебра;

2) биологическая — введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновре­менное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;

3) термическая — ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день — 40 мин, в 3-й — 50 мин) или индуктотермия в тече­ние 3-х дней по 15—20 мин. Отделяемое для лабора­торного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур;

52 Практическая гинекология

4) физиологическая — взятие мазков в дни менструации;

5) комбинированная — проведение биологической, хи­мической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

Лечение

Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):

♦ бензил-пенициллин — курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в за­висимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5;

♦ ампициллин — по 2—3 г в сутки для перорального при­менения, в 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);

♦ оксациллин — для перорального применения по 3 г в день в 4—6 приёмов. На курс — 10—14 г.;

♦ ампиокс — при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5—1 г., 4—6 раз/сут., в течение 5—7 дней;

♦ карбенициллина динатревая соль — при внутримышеч­ном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов.

♦ уназин (сулациллин) — вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема;

♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) — высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз; обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривен­но, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:

♦ тетрациклин— внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;

♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.

Азалиды и макролиды:

♦ азитромицин (сумамед) — в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, од­
нократно; на 2—5-й день — по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 53

♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;

♦ спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;

♦ джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

♦ рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;

♦ кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;

♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10—14 дней;

♦ эритромицин — по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в тече­ние 10—14 дней;

♦ эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;

♦ клиндамицин (далацин С) — антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.

Аминогликозиды:

♦ канамицин — для внутримышечного введения по 1 г
2 раз/сут. Курсовая доза — 6г. Нельзя назначать одно­
временно с другими антибиотиками, обладающими ото-
и нефротоксическим действием.

Цефалоспорины:

♦ цефазолин — по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5—7 дней;

♦ цефтриаксон — по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предваритель­но флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.;

♦ цефатоксим (клафоран) — внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс — 8—10г.;

♦ цефаклор — капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;

♦ цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней.
Препараты фторхинолонов

♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;

♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;

54 Практическая гинекология

♦ пефлоксацин (абактал) — по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;

♦ левофлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут., 7—10 дней;

♦ ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;

♦ гатифлоксацин(тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.

2.2.3. Урогенитальный кандидоз

Это заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполо­вых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida — С. albicans, С. crusei, C.tropicals, C.pseudotropicals, C.stellatoidea, C.parapsilosis, но наиболее патогенным и частым возбудителем урогенитальных кандидозов является С. albi­cans.

Грибы кандида относятся к условно-патогенным раститель­ным микроорганизмам. Клетки грибов рода кандида округлой, продолговатой, розеткообразной формы, образуют цепочки — псевдомицелий, размножаются путем многополюсного почко­вания. Дрожжеподобные грибы — аэробы, тропны к тканям, богатым гликогеном, наиболее благоприятная для роста гриба t = 21—37 °С, оптимальный рН 5,8—6,5.

Пусковым механизмом в возникновении заболевания являет­ся широкое применение антибиотиков и кортикостероидов, не­рациональное употребление противозачаточных средств, эндок­ринные заболевания. Наиболее часто встречаемые клинические формы: вульвовагиниты, уретриты, циститы, эндоцервициты.

Диагностика

1. Микроскопия мазка.

2. Культуральный метод.

3. Серологические реакции РА, РСК, РП.

4. Иммуноферментный анализ (ИФА).

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение направлено на достижение следующих целей:

♦ элиминацию возбудителя;

♦ восстановление сингенной (нормальной) микрофлоры
влагалища;

♦ повышение сопротивляемости организма.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 55

Препараты имидазола:

♦ кетоконазол (низорал) — подавляет эргостерольный био­синтез в клетке гриба. Применяют по 400 мг/сутки, в те­чение 5 дней;

♦ клотримазол (канестен) — тормозит в клетке гриба син­тез нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов. При­меняют в виде вагинальных таблеток, по 200—500 мг или 1—2 % крем в течение 6 дней;

♦ миконазол — по 250мг, 4 раз/сут., 10—14 дней. Вагиналь­ный крем или вагинальные свечи (400 мг) ежедневно 3—6 дней;

♦ бифоназол — 1 % крем, 1 раз/сут. на ночь, 2—4 недели;

♦ гинезол по 100 или 400мг: 1 свеча per vaginum;

♦ гиналгин — 1 влагалищная свеча на ночь, 10 дней;

♦ изоконазол (травоген) — влагалищные шарики, 3—5 дней;

♦ эконазол — вагинальный крем по 0,15 г, 3 дня;

♦ батрафен — вагинальный крем по 5 г на ночь, 10 дней. Препараты триазола:

♦ флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;

♦ итраконазол (орунгал) — по 200 мг 1 раз/сут., 7 дней. Производные N-метилнафталина:

♦ ламизил — по 0,25 г 1 раз/сут. (независимо от приёма
пищи), 2—4 недели.

Противогрибковые антибиотики:

♦ нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней. Для повышения эффекта пероральное применения нистатина сочетают с интравагинальными свечами по 100 тыс. ЕД в течение 7—14 дней;

♦ леворин — по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10—12 дней;

♦ амфоглюкамин — по 200 тыс.ЕД 2 раз/сут., 10—14 дней.
Препараты для местного применения:

♦ производные имидазояа(клотримазол, миконазол, бифоназол, гинезол, гиналгин, изоконазол) — по 1 ваги­нальной свече или 1 порция вагинального крема на ночь 10 дней;

♦ декамин — 1 % мазь вагинально 1—2 раз/сут., 2—3 недели;

♦ комплекс полижинакс (неомицин, полимиксин, ниста­тин) на ночь по 1-й свече 12 дней;

56 Практическая гинекология

♦ макмирор комплекс (нифурателъ, нистатин) — влага­лищные свечи на ночь;

♦ тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;

♦ пимафукорт (амицин, неомицин, гидрокортизон). Применяется в виде крема или мази 2—4 раз/сут., 14 дней;

♦ мератин-комби (орнидазол, неомицин, нистатин) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней;

♦ бетадин — по 1 влагалищной свече (0,2г), 14 дней.

Хламидиоз

Возбудитель— Chlamidia trachomatis, представитель се­мейства Chlamidiaceae, рода Chlamidia. Известно 3 вида хла-мидий: С. pneumoniae, C.psittaci, С. trachomatis. Хламидии от­носятся к группе микроорганизмов эубактериальной природы, они облигатные внутриклеточные паразиты. Первоначально их относили к крупным вирусам. Хламидии содержат ДНК, РНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий.

Цикл развития хламидии состоит из смены внутри- и внекле­точной фазы. Основные формы: элементарные тельца (ЭТ) — это инфекционные формы микроорганизмов, ответственные за процесс прикрепления к клетке-мишени и проникновения в неё (внеклеточные неподвижные сферические организмы) и ретикулярные тельца (РТ) — внутриклеточные формы сущест­вования с типичной структурой грамотрицательных бактерий. Продолжительность полного цикла развития хламидии состав­ляет от 48 до 72 часов, в зависимости от характеристик инфи­цирующего штамма, клетки-хозяина и условий окружающей среды.

Характерна также долговременная ассоциация (персис-тенция) хламидии с клеткой-хозяином. Они находятся в ней в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются и клинически не проявляются. Персистенция может представ­ляет собой отклонение от типичного цикла развития хламидии под влиянием различных внешних факторов.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 57

Хламидии неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируют-ся при высушивании. Высокочувствительны к 70 % этанолу, 2 % лизолу, 0,05 % нитрату серебра, 0,1 % калия йодату, 0,5 % калия перманганату, 25 % перекиси водорода, 2 % хлорами­ну, УФ-лучам.

Инкубационный период от 5 до 30 дней, в среднем 21 день.

Гуморальный иммунный ответ характеризуется выработкой специфических IgM, IgG, IgA. IgM можно обнаружить в сосу­дистом русле уже через 48 часов после заражения.Только через 4—8 недель после заражения определяются антитела класса IgG. Локально образуются секреторный IgA. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидии находятся в стадии элементарных телец (ЭТ) в меж­клеточном пространстве. Поэтому при персистенции хлами­дии внутри клетки в стадии РТ количество антител IgG в крови обычно небольшое.

Хроническое течение болезни характеризируется наличи­ем IgA и IgG. Невысокие, постоянно существующие титры IgG антител указывает на давно перенесенную хламидийную ин­фекцию.

Наиболее частые клинические формы: острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит, сальпингит, ко­нъюнктивит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Грозным осложнением хламидиоза является бесплодие.

Диагностика

1. Морфологический метод. Микроскопия мазка, окра­шенного по Романовскому—Гимзе: ЭТ видны как округ­лые или полулунной формы структуры красно-фиолето­вого цвета и РТ — сине-фиолетового.

2. Иммунофлюоресцентный анализ — позволяет выявить элементарные тельца в мазках при помощи монокло-нальных антител, меченых флюоресцирующим изотио-цианатом против главного белка внешней мембраны хламидии.

3. Культуральные методы.

4. Иммунологические методы — серологические реакции (ИФА) позволяют определить стадию заболевания:

58 Практическая гинекология

Стадия заболевания	Антитела сыворотки	Динамика титров антител
Острая	IgM, IgA, возможно IgG	Быстрые изменения (рост > чем в 4 раза)
Хроническая	IgG, IgA	Титры постоянные
Реактивация/ Реинфекция	IgG,IgA	Быстрые изменения (рост > чем в 4 раза)

5.Молекулярно-биологические реакции:

♦ метод гибридизации ДНК (ДНК-зонды);

♦ полимеразная цепная реакция (ПЦР);

♦ лигазная цепная реакция (ЛЦР).

Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии, имму-номодуляцию, восстановление естественного биоценоза влага­лища.