Схема 1.1 РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ЛЕЧЕБНОГО ЭТАПА

В условиях стационарного лечения восстановительная терапия проводится следующим образом.

Первый период — интенсивная терапия — включает комплекс лечебных воздействий, направленных на норма­лизацию деятельности функций жизненно важных систем (сер­дечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию отека мозга, кор­рекцию метаболических расстройств (недифференцированная терапия) и дифференцированное лекарственное лечение заболевания. При показаниях проводят оперативное вмеша­тельство.

В комплекс мероприятий входят: а) лечение положением (при определенных показаниях); б) дыхательные упражнения динамического и статического характера; в) пассивные и активные упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов; использование приемов по борьбе с синкинезиями, снижению патологического мышечного тонуса; точечный и лечебный массаж. Следующий этап — обучение правильной ходьбе и навыкам самообслуживания.

Во втором периоде решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также опре­деляется дальнейший реабилитационный маршрут больного. Лица с развившимися двигательными дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату для проведения комп-

XI

лекса восстановительных мероприятий. Лечебные програм­мы дифференцируются с учетом клинического диагноза, соматического отягощения, характера и степени развившегося дефекта функции, уровня допустимых нагрузок.

В режиме дня предусматриваются многократные занятия физическими упражнениями: утренняя гимнастика, ЛГ, самостоятельное выполнение больным упражнений. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляются тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.

В отделении проводятся лекарственные блокады спастичных мышц, используется точечный массаж, применяются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, электростимуляция. Иллюстрацией служит следующая программа восстановительного лечения больных.

Программа реабилитации больных в раннемвосстановительном периоде инсульта в неврологическом отделении городской больницы

I период

Лечение в палате для больных в Комплексное дифференцированное остром периоде (или в палате лечение острого инсульта интенсивной терапии)

ЛФК (1-й и 2-й режимы) Массаж

Лечение положением

Создание психотерапевтической среды в палате

II период

Восстановительное лечение в ЛФК
реабилитационной палате Физиотерапия: массаж лечебный и

точечный. Электростимуляция. Маг-

нитотерапия

Трудотерапия: обучение навыкам самообслуживания, работы на учеб­но-тренировочных стендах и трудо­вых тренажерах

Психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная, аутогенная тренировка

Адаптивная тренировка Иглорефлексотерапия Логопедические занятия

Третий период — реабилитационный. Его задачи:

закрепление проведенного лечебного курса, повышение адап­тации больных к трудовым нагрузкам и социальной среде, осуществление профилактических мероприятий с целью повы­шения защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). На этом этапе осуществляется санаторно-курортный отбор. Основу санаторного лечения составляют нелекарственные методы (ЛФК, массаж, дозированная ходьба, физио- и баль­неотерапия), повышающие восстановительно-компенсаторные возможности организма больного.

Такая организация лечебного процесса в реабилитацион­ных отделениях (центрах) позволяет не только применять отдельные восстановительные методы, но и реализовывать достаточно полный комплекс специальных реабилитационных мероприятий.

1.4. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий (бытового характера)

Кабинет бытовой реабилитации необходимо оснащать с учетом решаемых задач. В нем должно быть все необходимое, чем пользуются в домашних условиях: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, графины, кастрюли, сковороды), бытовые (перчатки, пуговицы, ремни, иглы, щетки, телефоны, будильник), хозяйственные, при­кладные предметы (конструктор, счеты, пластилин, пишущая машинка, пианино и т.п.), а также предметы личной гигиены (расческа, мыло, зубная щетка, мочалка, полотенце). Кроме того, нужно иметь специальные аппараты, учебно-трениро­вочные стенды.

Время, затраченное человеком на выполнение любой операции, нетрудно определить и использовать как оптимальную величину, к которой должен стремиться больной.

Больной привлекается к полному или частичному само­обслуживанию (застилает постель, наводит порядок в тумбочке, участвует в раздаче пищи, самостоятельно производит утренний или вечерний туалет и т.п.). Все это он делает систематически, под контролем медицинской сестры, которая следит за состоянием, настроением больного, качеством выполняемой работы.

Для контроля за ходом восстановления навыков само­обслуживания целесообразно оценивать их в баллах (Т.Д.Де-миденко).

Оценка самообслуживания в баллах

Баллы Состояние функций

0 — больной в вынужденном положении, совершенно не может себя

обслуживать, нуждается в постоянном уходе.

1 — больной может передвигаться с помощью ортопедических

приспособлений, преимущественно в помещении, обслуживает себя частично с помощью здоровой конечности, нуждается в постоянном уходе.

2 — больной может самостоятельно передвигаться, используя ор-

топедические приспособления, и выполнять основные операции по самообслуживанию с помощью не только здоровой, но и больной конечности. Частично нуждается в постороннем уходе.

3 — больной передвигается самостоятельно, быстро утомляется,

использует ортопедические приспособления, возможен уме­ренный болевой синдром. Самообслуживание почти полное. Активные функции больной конечности в ограниченном объеме.

4 — больной передвигается без ортопедических приспособлений.

Самообслуживание полное, но в несколько замедленном темпе.

5 — полное восстановление всех нарушенных функций и устранение

имеющихся расстройств, возвращение к прежнему труду.

Для облегчения контроля за восстановлением функций у больных целесообразно оценивать в баллах амплитуду движений в суставах пораженных конечностей (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Оценка амплитуды движений (в градусах) в баллах

Суставы	Виды движений	Баллы
Плечевой	Отведение Сгибание Разгибание Ротация	18—20 18—20 4—5 18—20	45 45 10 45	90 90 20 90	135 135 30 135	180 180 40 180
Локтевой	Сгибание — разгибание	16—20
Лучезапястный	Сгибание — разгибание Ротация предплечья	16—20 18—20	40 45	80 90	120 135	160 180
Тазобедренный	Сгибание Отведение Ротация*	12—20 4—5 10	30 10 25	60 20 45	90 30 70—75	120 40 95

Продолжение табл. 1.1

Суставы	Виды движений	Баллы
Коленный Голеностопный	Сгибание — разгибание Сгибание — разгибание**	18—20 6—10	30—35 15		95 45	130 60

* В норме: наружная ротация — до 40°, внутренняя ротация — до 45°. ** В норме: разгибание — до 75", сгибание — до 135°.

Приводим также шкалы оценки тонуса и силы мышц конечностей в баллах.

Оценка тонуса мышц в баллах

Баллы Тонус мышц

0 — динамическая контрактура (сопротивление мышц-антагонистов

настолько велико, что исследующему не удается изменить положение сегмента конечности).

1 — резкое повышение тонуса мышц (прилагая максимальное усилие,

исследующий добивается пассивного движения лишь в незна­чительном объеме).

2 — значительное повышение тонуса мышц (прилагая большое

усилие, удается достичь лишь не более половины нормального объема пассивного движения в данном суставе).

3 — умеренная мышечная гипертония (сопротивление мышц-ан-

тагонистов позволяет осуществить лишь около 75 % полного объема данного пассивного движения в норме).

4 — небольшое увеличение сопротивления пассивному движению по

сравнению с нормой и сопротивлением аналогичному движению противоположной конечности того же больного. Пассивные движения возможны в полном объеме.

5 — нормальное сопротивление мышц при пассивном движении;

отсутствие разболтанности сустава.

Оценка силы мышц в баллах

Баллы Функция мышц

0 — активные движения отсутствуют.

1 — активные движения отсутствуют, рука исследующего ощущает

напряжение мышц.

2 — активные движения возможны с помощью исследующего или в

облегченном исходном положении.

3 — самостоятельные активные движения, однако больной не может

преодолеть даже небольшое сопротивление исследующего.

4 — самостоятельные активные движения с преодолением неболь-

шого сопротивления исследующего.

5 — сила мышц поврежденной конечности равна силе мышц здоровой

конечности.

Глава 2

ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

2.1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры

Лечебная физкультура — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патоло­гического процесса.

ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным процессом, поскольку формирует у больного сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, пред­усматривает участие его в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движений», воспитывает пра­вильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.

Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим определяется различие применяемых средств, формы методов в практике ЛФК.

ЛФК — естественно-биологический метод, в основе которого лежит обращение к главной биологической функции орга­низма — мышечному движению. Движение стимулирует про­цессы роста, развития и формирования организма, способствует становлению и совершенствованию высшей психической и эмоциональной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.

ЛФК — метод неспецифической терапии, в котором физические упражнения выполняют роль неспецифических раздражителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физические упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявлений в отдельных системах и органах.

ЛФК — метод патогенетической терапии. Систематическое 26

применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.

ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию функциональной адаптации больного.

ЛФК—метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также в пожилом возрасте.

ЛФК— метод восстановительной терапии. При осуществлении комплексного лечения больных ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией и с различными физическими методами лечения.

Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями, пронизывающей весь ход лечения и способствующей тера­певтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную тренировку. Общая тренировка способствует оздоровлению, укреплению и развитию организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

Специальная тренировка ставит цель развития функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При этом используют различные виды физических упражнений, непосредственно воздействующие на область травмы или корригирующие функциональные расстройства (например, дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).

2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений

Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой бази­руются современные представления об изменении функции пнутренних органов под влиянием физических упражнений, является творческим развитием идей нервизма И.М.Сеченова, И.П.Павлова, Н.Е.Введенского и А.А.Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферен-тация двигательного анализатора выраженно и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры.

Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного

аппарата во всей деятельности человека. Двигательный ана­лизатор связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, ретикулярная формация — сетчатое образование и др.).

Выключение этих связей — функциональное или морфо­логическое — приводит к нарушению моторно-висцеральных соотношений и возникновению патологии как в моторной, так и в вегетативной сфере организма.

В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма.

Результатом тренировки являются повышение функцио­нальной способности всего организма и усиление взаимо­действия отдельных его органов и систем (схема 2.1).

Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате систе­матических занятий физическими упражнениями выработать новые функциональные системы, обеспечивающие точность и координацию ответных реакций организма, а также значи­тельную их экономизацию.