Осложнение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

1. Рубцовые деформации и стеноз

2. Пенетрация

3. Перфорация

4. Малегнизация

5. Кровотечение из язвы

Желудочное кровотечение

Клинику язвенного кровотечения определяет интенсивность кровотечения, кровопотеря может быть небольшой, повторяющейся, систематической стремящейся к анемии. При этом:

q слабость

q головокружение

q потемнение кала

q рвота «кофейной гущей»

q ослабление болей

Если язва начинает кровоточить массивно. следует картина внутреннего кровотечения:

q резкая слабость!

q холодный пот

q бледность, головокружение

q обморочное состояние с потерей сознания

q пульс частый, слабого наполнения, АД понижено

q начинается кровавая рвота

Первая помощь:

1. Уложить пациента с опущенным головным концом.

2. Холод на область желудка.

3. Гемостатики: викасол, кальция хлорид, дицинон.

4. Срочно госпитализировать.

Лечение: сначало консервативное:

- гемостатики

- гемотрансфузия

- обезболивающая терапия

- ОАК, ОАМ, определение гемоглобина, рентген и т.д.

при неэффективности консервативного лечения – опреативное.

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка или перфорация – это образование сквозного дефекта в стенке желудка.

Клиника:

1. Внезапная боль – «удар кинжала», очень сильная до болевого шока!

2. Пациент бледен, испуган, язык быстро становится сухим.

3. Живот плоский – не участвует в дыхании, пульс редкий, дыхание поверхностное частое, АД падает.

4. При пальпации: положительный синдром Щеткина – Блюмберга, мышцы живота – напряжены!

5. Перкуссия: боль в животе в правом подреберье, исчезает печеночная тупость, в боковом отделепоявляется притупленность.

6. Аускультация: не слышно перестальтики.

Неотложная помощь:ьХолод, голод, уложить и срочно госпитализировать.

Лечение: только оперативное.

Пенетрация язвы

Это проникновение язвы в соседние органы.

Клиника: Усилениеболей, которые носят приступообразный характер с иррадиацией куда пенетрировала язва.

Диагноз:рентгеновское исследование в стационаре.

Уход за пациентом после резекции желудка

Первые 2 дня - реанимация, а затем палата интенсивной терапии

- в день выведения из наркоза: следить за АД, Р, ЧДД, диурезом! Парентеральное питание, инфузия, обезболивание. Водный баланс!

- Следить за дренажами и зондом, (о геморрагическом отделяемом сообщить врачу)

- Со 2 дня – жидкая протертая пища – сразу ЛФК- дыхательная физкультура.

- Если все гладко , то на 3 день вставать, ходить, диета № 1-а, через 7 дней – снять швы+ контрольное исследование и пациента переводят на амбулаторное лечение.

Грыжи живота

Грыжей живота называется выпячивание органов,покрытых пристеночной брюшиной, через естественные или приобретенные деффекты брюшной стенки

	ГРЫЖИ
наружные образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, есть участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операций, травм или нагноительных процессов. - паховая. бедренная, пупочная, белой линии живота, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные.		внутренние образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм или воспалений     диафрагмальные межкишечные

Грыжи состоят:

§ грыжевые ворота – это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое внутренние органы выходят из брюшной полости. Размеры грыжевых ворот зависят от величины дефекта.

§ Грыжевой мешок – образован парентеральной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган частично покрытый брюшиной.

§ Грыжевое содержимое – называются органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего это: сальник, слепая кишка, петли тонкого кишечника, сигмовидная и поперечно-обводочная кишка.

Клиника:

Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке, пациент ощущает покалывающие боли на месте формирования грыжи. Боли слабые и мало беспокоят, но постепенно увеличиваются и начинают мешать при движении. Через некоторое время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое при физической нагрузке выходит и вправляется в покое. Затем процесс нарастает: выпячивание увеличивается, принимает округлую форму.

	ГРЫЖИ
вправимые приудобном положении надавливая можно убрать		невправимые не меняет своей величины при любом положении

Опасны ущемления – перитонит из-за некроза.

Клиника ущемленной грыжи: внезапно возникающие боли в области грыжи, увеличение ее, невправимость. резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания.

Лечение: грыжесечение.

Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника – это нарушение и задержка пассажа и эвакуации содержимого ЖКТ.

по механизму возникновения

механическую непроходимость кишечника

динамическую непроходимость кишечника

странгуляцион-ная (при которой происходит сдавление сосудов)

обтурацион ная (с закупоркой просвета кишки)

Смешанная

паралитическая форма

спастическая форма

	по клиническому течению
Острая		Хроническая		частичная		Полная

Динамическая (спастическая) - имеет нервно – рефлекторный характер

Причина:

§ почечная колика

§ колиты

§ свинцовые отравления

§ глистные инвазии

Клиника:

коликообразная боль, вздутие, метеоризм, живот мягкий, боли слабые, состояние пациента не изменяется

Пациента доставляют в стационар и наблюдают

Лечение: спазмолитики, тепло, массаж.

Паралитическая-

Причина:

§ травма

§ перитонит

§ состояние после операции

§ септические состояния

§ интоксикация

Клиника:

§ боли распирающие

§ вздутие

§ рвота

§ отсутствие стула, газов

§ состояние тяжелое, пульс частый, АД снижено

§ пальпация: напряжение мышц живота, боль положителен симптом Щеткина-Блюмберга

§ перкуссия: высокий тимпанит

§ аускультация: не прослушивается перестальтика

§ на рентгеновском снимке «чаши Клойбера»

Лечение: стимуляция кишечника, прозерин, аминазин и устранение первоначальных причин

Механическая непроходимость (обтурация)

Причина: опухоль, каловые камни, кисты и инородные тела.

Кишечная непроходимость развивается постепенно, сначала может быть частичной, затем полной. Задержка стула, нечастые схваткообразные боли, тошнота, через 1-2 дня полная кишечная непроходимость. Появляется боль сильная, тошнота, рвота, метеоризм. Ухудшается общее состояние пациента, увеличивается интоксикация.

При осмотре: живот вздут, ассиметричен.

Пальпация: болезненен, напряжен.

Перкуссия: даетвысокий тимпанит над местом обтурации

Аускультация: нет шума перестальтики.

Консервативное лечение возможно – если нет интоксикации и перитональных явлений.

Высокая сифонная клизма (для активной аспирации кишечного содержимого) до 1-2 ч. Если нет эффекта – операция.

Механическая странгуляционная кишечная непроходимость

Причина: заворот кишечника, ущемленная грыжа, спайки кишечника, опухоли брюшной полости.

Клиника:

§ сильные приступообразные боли

§ пациент бледен, мечется, коленолоктевое положение

§ болисопровождаются рвотой, задержкой стула, газов

§ высокая интоксикация

При осмотре: живот вздут, ассиметричен, болезненен, напряжен при пальпации.

Перкуторно: высокий тимпанит, выше места странгуляции

Аускультация: нет шума перистальтики

Рентгенограмма – «чаши Клойбера» - неравномерно распределенные

Лечение: срочно госпитализировать и на стол!

Механическая смешаная непроходимость кишечника

К нейотносится инвагинация кишечника (встречается у детей грудного возраста)- одна часть кишки внедряется в просвет другой.

Причина: неправильное вскармливание.

Клиника: внезапно, беспокойство, крик, прижимают ножки к животу (приступы повторяются через короткие промежутки времени). Сразу может быть стул, а позже из кишечника слизь малинового цвета.

Лечение: лапароскопия при которой дезинвагинация кишечника, при обнаружении некроза кишечника – резекция омертвевшего участка и накладывается анастомоз.

	ПАТОЛОГИЯ
повреждения прямой кишки		пороки развития		заболевания прямой кишки
бывают при: § переломе костей таза § медицинских манипуляциях § введении инородного тела клиника: § боль внизу живота и в заднем проходе § тенезмы (позывы на стул) § кровотечение из прямой кишки § усиление боли во время акта дефекации (при аличии раны выделение из нее кала и газов) первая помощь: § обезболивание § холод на промежность § госпитализация в прокто-логическое отделение (инородное тело не удалять)	атрезия прямой кишки: § атрезия заднего прохода (у ребенка при рождении отсутствует анальное отверстие) § атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру § атрезия прямой кишки и заднего прохода	§ трещины § выпадение § геморрой § парапроктит § онкологические

Лечение:

§ при незначительных повреждениях – консервативно: обезболивание, введение тампонов с мазями и лекарственными веществами;

§ при больших и значительных повреждениях ПХО, обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием;

§ инородное тело удаляется только после анестезии, расширение сфинктера с помощью ректальных зеркал;

§ Применение слабительных средств – строго запрещено, категорически!!!

Трещина заднепроходного отверстия

Причины:

§ чрезмерное растяжение анального отверстия каловыми массами

§ частые запоры или жидкий стул

§ геморрой, осложненные роды, глистные инвазии

§ частые потницы у детей в области промежности

Симптомы:

§ боль во время акта дефекации

§ на каловых массах – алая кровь

При осмотре анального отверстия: видны щелевидной формы трещины, края плотные (+ могут сопровождаться воспалением)

Лечение:

консервативное:

§ свечи с анестезином

§ восходящий душ и сидячие ванны с отваром лекарственных трав Т 38-39⁰С 10-15 минут (ромашка, календула, чистотел)

§ после ванн – масло шиповника, облепихи, солкосерил, преднизолон, прополис – смазывать

§ № диеты

оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственных препаратов

Геморрой

Геморрой – варикозное расширение вен в области заднепроходного отверстия.

Причина: все заболевания, которые вызывают застой венозного кровообращения в брюшной полости.

К предрасполагающим факторам относятся:

- наследственное

- отсутствие клапанов в геморроидальных венах

- сидячий образ жизни

- беременность

К производящим факторам:

- тяжелый физический труд

- длительный кашель

- натуживание при дефекации

- опухоли малого таза и др.

	Геморрой
Наружний		Внутренний (в подслизистой области анального отверстия)

	Геморрой
Одиночный		Множественный

	Геморрой
Острый		Хронический

	Геморрой
Неосложненный		Осложненный (кровотечением, воспалением, тромбозом, выпадением узла, ущемлением узла)

Клиника:

1. Начинается постепенно: вначале появляются неприятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности.

2. Эти явления постоянно прогрессируют, пациент во время дефекации замечает появление шишек из ануса. При осмотре: видны геморроидальные узлы 1-2 см (в спокойном состоянии узлы спавшие, а при натуживании – напряженные, плотные).

3. При осложнении во время дефекации и при физической нагрузке кровоточат – кровотечение может быть различной интенсивности: кровь может выделяться каплями, струйкой, на белье, туалетной бумаге.

4. Кровотечение вызывает постепенно усиливающуюся анемию.

5. Осложнение: тромбоз геморроя, усиливается боль, задержка стула. Положение усугубляется, если тромбированный узел выпадает и ущемляется сфинктером (т.к. очень усиливается боль), вызывается скорая помощь. При осмотре: геморроидальный узел плотный, болезненный, сине-багрового цвета.

6. Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда усиливаются симптомы воспаления: повышается температура тела, интоксикация, сам узел и слизистая вокруг красного цвета, болезнены и горячие при пальпации.

Для обследования геморроя используют: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, лабораторные исследования крови.

Лечение: консервативно неосложненные формы геморроя

- ЛФК, №-диеты (для обеспечения жидкого стула – много свеклы, моркови, яблок, кефир. исключается острое, спиртные напитки и т.д)

- применение ванночек на ночь и после дефекации с лекарственными противовоспалительными траввами и асептиками

- восходящий душ

- при кровотечении гемостатики (свечи с адреналином, микроклизмы с кальция хлоридом, дициноном)

- обезболивающие свечи (с анестезином, новокаином)

- при воспалении – противоспалительные свечи с ихтиолом, антибиотики и сульфаниламиды, с гидрокартизоном

Парапроктит

Парапроктит – это гнойное заболевание околопрямокишечной клетчатки.

	ПАРАПРОКТИТ
ОСТРЫЙ		ХРОНИЧЕСКИЙ

По локализации различают:

	ПАРАПРОКТИТ
подкожный		подслизистый		седалищно- прямокишечный		тазово- прямокишечный

Причина острого парапроктита: инфекция, попавшая в околопрямокишечную клетчатку (чаще как осложнение после геморроя, трещин. проктита, запора).

Клиника: начинается остро

- боль в промежности около заднего прохода, или в прямой кишке. боли усиливаются и становятся пульсирующими.

- при поверхностном процессе (подкожном, седалищно-прямокишечном) пациент замечает болезненное, отечное, гиперемированное образование в области промедности.

- нормально сидеть и ходить не может

- повышаются температура тела и симптомы интоксикации.

- при глубоких процессах (подслизистый, тазово-прямокишечный) боли в прямой кишке, усиливаются при дефекации, ОАК лейкоциты повышены, лейкоцитарная формула сдвиг влево, СОЭ увеличено

Диагностика: пальпация промежности, пальцевое исследование.

Лечение: немедленное оперативное вмешательство

- абсцесс вскрывается со стороны промежности или слизистой прямой кишки и дренируется

- антибиотикотерапия, сульфаниламиды, витамины

- ежедневные перевязки

Уход: как при геморрое

Хронический парапроктит

Клиника:

- вялое течение процесса

- периодическое обострение + наличие свищей

Свищи могут быть:

а) неполными (поверхностными, внутренними)

б) полными – когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью

Причиной перехода острого парапроктита в хронический является:

- слабая сопротивляемость организма

- плохое заживание ран

- проникновение в рану кала и газов

- обширный гнойный процесс

Лечение: оперативное. Полное иссечение свища, обеспечение гладкого течения раневого процесса, повышение защитных сил.

Уход:

Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и ухода после операциию При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключают продукты содержащие клетчатку. Вечером за 1 сутки до операции назначают маслянистые слабительные. Вечером, перед сном, накануне операции – сифонная клизма. За 2 часа до операции – клизма и после нее газоотводную трубку. Операцию делают под наркозом спино-мозговым или передуральной анестезией.

После операции азначают постельный режим на 1-2 дня. Два дня парентеральное питание, затем жидкая пища, на 3-й день маслянистые слабительные (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100-150 мл (подсолнечное масло). После дефекации – сидячая ванночка (со слабым раствором перманганата калия). В дальнейшем – следят, чтобы стул был мягкий, следовательно корректируют диету; утром натощак подсолнечное масло. Перевязки ежедневно. Перед перевязкой – теплая сидячая ванночка. Тампоны из кишки удаляют после обезболивания.

Выпадение прямой кишки

Причина: - недоразвитие (у детей) мышц тазового дна и сфинктера

- слабость (у взрослых)

	Выпадение прямой кишки
Частичное При начальных стадиях выпадает только слизистая кишка, позднее выпадает все		Полное

Выпавшая кишка имеет рельефную слизистую розового цвета. Если долго не вправлять: отекает, кровоточит, изъязвляется, ущемляется. выпадение обычно после акта дефекации, но в тяжелых случаях – кашле, чихании, крике. При выпадении необходимо вправление (но нужен осмотр, чтобы исключить ущемление, некроз). Пациента – на гинекологическое кресло или в коленно-локтевое положение (детей на спину с согнутыми ногами к животу). На выпавшую кишку – салфетку, смоченную вазелиновым маслом, пальцами другой руки раздвигается сфинктер, и вправляется кишка. После вправления – лежать 1-1,5 часа (у детей фиксируется лейкопластырем). При невозможности вправления – срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение: начинается с консервативных мероприятий:

- исключают натуживание при дефекации

- физиолечение (ультразвук, УВЧ), ЛФК, массаж промежности

при безуспешном консервативном лечении – оперативное

Сестринский процесс при заболеваниях прямой кишки

1-й этап –сестринское обследование пациента

При расспросе пациента с патологией прямой кишки медсестра выясняет, нет ли затруднения. Нарушения акта дефекации, тенезмов, изменения формы кала, примесей в нем (крови, слизи, гноя). Осмотр области заднего прохода проводится в положении пациента на спине с согнутыми и разведенными ногами, на гинекологическом кресле или на боку. Для обозначения локализации патологического процесса в прямой кишке пользуются схемой циферблата часов. При осмотре обращают внимание на наличие трещин, отека, покраснения, геморроидальных узлов. Особенностями этого этапа при заболеваниях прямой кишки является непосредственное участие медсестры в подготовке и проведении обследования. Подготовка к обследованию прямой кишки проводится очень тщательно и начинается за несколько дней до самого обследования. За 2-3 дня исключается из продуктов питания газообразующая пища: черный хлеб. Молоко, картофель, капуста, горох и пр. За сутки до обследования назначают 30 мл касторового масла. Вечером и утром следующего дня проводят очистительные клизмы.

Перед исследованием за 2 часа вводят в прямую кишку газоотводную трубку.

При ирригоскопическом исследовании медсестра перед исследованием вводит пациенту в прямую кишку бариевую взвесь. При этом необходимо убедить пациента в удержании взвеси в кишечнике на протяжении всего исследования. После исследования и удаления взвеси из кишечника сестра наблюдает за пациентом в течение 30 минут, т.к. при быстром опорожнении плотно наполненного кишечника возможны явления коллапса.

Во избежании этого необходимо уложить пациента в постель, измерить артериальное давление и подсчитать пульс.

При ректороманоскопии или колоноскопии сестра ведет подготовку ректоскопа или эндоскопа и помогает при исследовании врачу.

2-й этап – диагностирование или определение проблем пациента

После оценки состояния пациента и оценки самоухода, медсестра выставляет сестринские диагнозы. При заболеваниях прямой кишки они могут быть следующие:

§ недостаточное питание из-за отсутствия аппетита;

§ нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и пр.

§ нарушение двигательной активности из-за боли;

§ стеснение в общении из-за наличия колостомы;

§ невозможность осуществить самостоятельно личную гигиену в области ануса из-за операции4

§ нарушение двигательной активности в послеоперационный период и др.

После постановки сестринских диагнозов сестра решает вопрос об их приоритетности.

3-й этап – планирование сестринских вмешательств

медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе, выслушать мнение пациента и определить цели ухода для каждой проблемы вместе с ним, определить возможность семьи участвовать в сестринском процессе. При заболеваниях прямой кишки возможны следующие сестринские вмешательства: наблюдение за состоянием пациента, проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты, помощь во избежании проблемы, связанной с нарушением режима дефекации, осуществить по назначению врача постановку клизмы или газоотводной трубки.

При наличии колостомы: правильно установить режим питания, рекомендовать пациенту исключить молочные продукты, регулярно обрабатывать колостому и кожу вокруг нее, подобрать соответствующие средства ухода за колостомой, подобрать для пациента конкретный вид калоприемника, обучить пациента и его родственников пользоваться калоприемником.

4-й этап – реализация плана сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства всегда проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. Так в данном случае подключаются лабораторные исследования, диетологи, физиотерапевты, лечебная физкультура. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.

5-й этап – оценка сестринских вмешательств

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей. Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вмешательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Шпаргалки по «Острому животу»

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.