Показания для госпитализации

- Младенцы до 2-х месяцев, у которых после проведения сортировки в приёмном покое стационара были выявлены неотложные признаки (НП) и приоритетные признаки (НП);

- Дети от 2-х месяцев до 5 лет при наличии общих признаков опасности (ОПО) по стандарту ИВБДВ на уровне ПМСП;

- Дети от 2-х месяцев до 5 лет, у которых в приёмном покое стационара после проведения сортировки выявлены неотложные признаки (НП) и приоритетные признаки (ПП), связанные с нарушением проходимости дыхательных путей и функции дыхания по стандарту ИВБДВ на уровне стационаров;

- Центральный цианоз;

- Подозрение на инородное тело;

- Респираторный дистресс-синдромом (явный дискомфорт при дыхании; судороги, заторможенность, или отсутствие сознания; втяжение нижней части грудной клетки; симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки;

- Наличие осложнений;

- Тяжёлые и затяжные формы пневмонии;

- Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии

Перечень основных диагностических мероприятий

пульсоксиметрия

рентгенография органов грудной клетки: обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев тяжёлой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется; рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. При подозрении на осложнения (плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот) рентгенографию делать обязательно; рентгенография грудной клетки (одна проекция) должна быть сделана при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лёгких, в динамике - через 2 недели после лечения;

общий анализ крови (развёрнутый);

общий анализ мочи;

кал на я/глистов.

кровь на ВИЧ - приказ МЗ РК № 907 от «23» ноября 2010 года.

Дополнительные диагностические исследования:

ЭКГ - по показаниям;

общий анализ мокроты - по показаниям;

бак. посев мокроты на флору и чувствительность микробов к антибиотикам - по показаниям;

исследование на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia, грибы рода Candida с изучением морфологии (по показаниям);

бронхоскопия - по показаниям для исключения врождённой патологии органов дыхания;

компьютерная томография - по показаниям;

определение группы крови и резус-фактора - (по показаниям);

определение общего белка, белковых фракций крови по показаниям;

определение времени свертываемости капиллярной крови - диагностика ДВС-синдрома - по показаниям;

определение билирубина - для оценки функции печени при тяжелом течении пневмонии - по показаниям;

определение уровня натрия, калия, мочевины и/или креатинина в плазме крови (при внутривенных инфузиях жидкостей - до начала и ежедневно в динамике) - по показаниям.

микроскопия и бактериальный посев плевральной жидкости (при наличии), выявление пневмококкового антигена или ПЦР (по показаниям);

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии.

неспособность поддерживать насыщение кислорода >90%, при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе >0.6;

шок;

повышение частоты дыхания и пульса с клиническими признаками острой дыхательной недостаточностью, с повышенным давлением двуокиси углерода в артериальной крови или без него;

рецидивирующее апноэ или медленное нерегулярное дыхание.

Диагностические критерии.

12.1 Жалобы и анамнез:

устойчивое повышение температуры тела,

затрудненное дыхание, одышка,

кашель;

отказ от питья и еды,

слабость, вялость или, наоборот, возбуждение

12.2 Физикальное обследование:

учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД >60 в минуту; от 2 мес - до 1 года >50 в минуту; 1-5 лет >40 в минуту; старше 5 лет >28 в минуту);

втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев);

участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания;

аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, шум трения плевры, необычный звуковой резонанс (ослабление над плевральным экссудатом/эмпиемой, усиление над долевым уплотнением); укорочение перкуторного звука.

12.3 Лабораторные исследования:

общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ.

12.4 Инструментальные исследования:

- рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота)

12.5 Консультации специалистов:

консультация пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания;

консультация хирурга при развитии деструктивных осложнений.

12.6 Дифференциальный диагноз:

Диагноз или причина заболевания	В пользу диагноза
Пневмония	- Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев 60 и > 60/мин - возраст от 2 - до 12 месяцев 50 и > 50/мин, - возраст от 12 мес. До 5 лет 40 и > 40/мин - Втяжение нижней части грудной клетки - Лихорадка - Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы - Раздувание крыльев носа - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)
Бронхиолит	- Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет - Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание (если выражено очень сильно - исключить непроходимость дыхательных путей) - Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства
Туберкулез	- Хронический кашель (> 30 дней); - Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; - Положительная реакция Манту; - Контакт с больным туберкулезом в анамнезе - Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез - Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста
Коклюш	- Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; - Хорошее самочувствие между приступами кашля; - Отсутствие лихорадки; - Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе.
Инородное тело	- Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора - Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны; - Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения - Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука - Отсутствие реакции на бронхолитические средства
Выпот/эмпиема плевры	- «Каменная» тупость перкуторного звука; - Отсутствие дыхательных шумов
Пневмоторакс	- Внезапное начало; - Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки; - Смещение средостения
Пневмоцистная пневмония	- 2-6 месячный ребенок с центральным цианозом; - Расширение грудной клетки; - Учащенное дыхание; - Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств; - Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы; - Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка
Сердечная недостаточность, пороки сердца	- Повышение давления в яремной вене - Смещение верхушечного толчка влево - «Ритм галопа» - Шумы при аускультации сердца - Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких - Увеличенная печень при пальпации
Врожденный порок сердца	- цианоз - трудности при кормлении или грудном вскармливании - увеличенная печень - шумы в сердце
Тяжелая анемия	- выраженная бледность ладоней - гемоглобин <60 г/л

13. Цели лечения:

купирование воспалительного процесса в легких;

ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации;

восстановление экскурсии легких;

исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии;

улучшение самочувствия и аппетита.

14. Тактика лечения тяжёлой пневмонии для детей до 5 лет по стандарту ИВБДВ:

- Госпитализация ребёнка;

- Кислородотерапия (по стандарту ИВБДВ - карманный справочник);

- Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора -ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии

Поддерживающий уход по стандарту ИВБДВ (карманный справочник) для детей до 5 лет:

- контроль лихорадки;

- контроль водного баланса;

- санация верхних дыхательных путей;

- кислородотерапия;

- Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту во время болезни, а именно, поощрение ребёнка принимать пищу самостоятельно, как только он будет в состоянии это сделать.

- Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет;

При наличии астмоидного дыхания - незамедлительно провести лечение бронходилятаторами (сальбутамол аэрозольный, сальбутамол жидкий через небулайзер 3-мя циклами через 20 минут). В первичной документации фиксировать время начала и окончания проведения циклов. Если после 1-го цикла будет достигнуто улучшение состояния, а именно, урежение частоты дыхания до нормальных возрастных величин, - 2-й и 3-й циклы можно не проводить и решать вопрос о постановке диагноза пневмонии и назначения антибиотиков. Если улучшения не будет, продолжать использовать бронходилятаторы до 2-го и 3-го циклов с оценкой клинического состояния после каждого цикла через 20 минут. Оральные бронходилятаторы детям до 5-ти лет не назначаются. Младенцам до 2-х месяцев бронходилятаторы назначать не рекомендуется в связи с анатомо-физиологическими особенностями.

У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов по стандарту ИВБДВ.

Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксициллин /клавуланат, цефуроксим аксетил.

У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин). При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции - котримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкозамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин .

При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2Ь, занамивир, осельтамивир.

Вентиляционные пневмонии. При ранних ВП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторо защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВ Л начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях (см.выше). При поздних ВП назначают ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии детей с иммунодефицитом . Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 нед и более.

Перечень основных медикаментов:

1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг;

2. Ибупрофен, средняя разовая доза - 5-10 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки

3. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл;

4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл;

5. Спирамицин 150 000 МЕ/кг;

6. Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе;

7. Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

8. Амоксициллин + клавулановая кислота, порошок 400\57-35мл; 200\28 -70мл; таб. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг/100мг;

9. Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; сальбутамол - аэрозоль, сальбутамол жидкий, раствор для небулайзера 20 мл;

10. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

11. Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп;

12. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

13. Гентамицин 40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.

14. Занамивир порошок для ингаляций дозир. 5мг/доза

15. Осельтамивир капе. 30, 45, 75 мг или порошок для пригот. суспензии 30 мг/1 г.

16. Человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2b ректальные суппозитории по 150 тыс. ME, 500 тыс. МЕ.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.;

2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл;

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.;

4. Сульфаметоксазол + триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.;

5. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл.

6. Флуконазол 50 мг, 150 мг.

7. Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. Цефотаксим 500 мг, табл.;