ТА поднижнечелюстного треугольника
Границы: m. digastricus и край нижней челюсти.
Слои: Кожа подвижная, тонкая.
Поверхностная фасция образует влагалище для подкожной мышцы шеи.
Собственная фасция образует капсулу подчелюстной слюнной железы, разделяясь на 2 листка, которые соединяются на уровне подъязычной кости. Фасция не сращена с железой и не отдаёт перемычек. Выводной проток проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости вместе с n. hypoglossus.
Под глубоким листком собственной фасции распологаются двубрюшная, шилоподъязычная, подъязычно-язычная и челюстно-подъязычная мышцы, последние, соединяясь по срединной линии образуют диафрагму рта. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят язычные вена и нерв, выводной проток и подъязычный нерв, а по внутренней – язычная артерия.
Треугольник Пирогова. Для доступа к a. lingualis.
Границы: верхняя – подъязычный нерв, нижняя - сухожилие двубрюшной мышцы, передняя – челюстно-подъязычная мышца. Дно – подъязычно – язычная мышца.
Обнажение подъязычной артерии: разрез 6см, от угла нижней челюсти, на середине расстояния между нижним краем нижней челюсти и большим рогом подъязычной кости. Рассек. Кожу, подкожку, поверх. Фасцию, и m.platysma, далее по желобоватому зонду вскрыв. Листок второй фасции шеи, кот. Образ футляр для поднижнечелюстн. Железы. Поднижнечел железу отводят кверху и кпереди Фарабефом, осторожно не повредить выводной проток, лицеев арт и вен, проход вблизи заднего полюса железы. Далее ориентир это треугольник Пирогова. Треугольник находят после разъеденения тупым способом задней стенки фасц футляра поднижнечел железы.
Тупым способом, разъединив в пределах треуг Пирогова волокна m.hyoglossus, выделяют и перевяз язычн арт. При этом лигатурную иглу Купера подводят сверху вниз со стороны подъязычного нерва во избежание его попад в лигатуру. M. hyoglossus и m.genioglossus тонки! Возможно повреждение стенки глотки.
70. ТА подподъязычной области. Границы обл: сверху подъяз. кость и задн. бр. двубр. м-цы, лат. край трапец мышцы, снизу ключиц. В этой обл. на кажд пол выдел 2 больш треуг и 1 прямоуг. Медиальн треуг шеи: мед-средн линия, сверху-задн брюшко двубрюшн мышц, сзади передн край груд.ключ.сосц. мышц. Лат треуг:спер-задн край груд.ключ.сосц. мышц, сзади-край трапец мышцы, снизу-верхн край ключ. Прямоуг: соотв конт груд.ключ.сосц. мышц. Мед треуг верхним брюшком лоп.-подъяз. м-цы делится на сонный и лоп.-трах. треуг. Сонный: сверху задн брюшко двубрюшн мышц, по биссектр. угла между верх. бр. лоп.-подъяз. м-цы и груд.ключ.сосц.-мышцей – СНП (общ. сонная арт., кнаружи от нее – яремная вена, между ними X нерв и верхн. корешок шейн. петли, на вене – яремн. лимф. ствол). Лоп.-трах.: мед- средин линия, лат- передн край груд.ключ.сосц. мышц , сверху-верхн брюшко m.omohyoideus. в его пределях залег. гортань, трахея, общ. сонная арт., внутр. яремн. вена, блужд. нерв и щит. железа. Послойно: к. -> жир. отл. -> нар. пласт. поверхн фасции (продолж. поверхн. фасции лица) -> platysma (по сред. линии не представлена)-> внутр. пласт. пов. фасции (под ней – пер. и наруж. яремн. вены) -> собств. ф. шеи (охватывает гкс-мышцу) -> надгрудинн. межапоневр. простр-во (в ниж.отделе, собств. фасц. шеи прикрепл. к передн. отд. грудины и ключ., лопаточно-ключ. фасция – к задн. краю; латерально – до нар. края гкс-мышцы (карманы Грубера), в простр. – клетч., венозная яремн. дуга, ЛУ) -> лопат.-ключ. фасция (только в пределах лопат-трах. и лоп-ключ. треуг.) -> поверхн. мыш. слой (sternohyoideus, st.-thyroid., omohyoid. (иннерв. ansa cervicalis), thyrohyoid. (иннерв. XII нервом)) -> пристен. пласт. внутришейн. фасции (выстил. полость шеи, образ. влаг. для СНП) -> превисц. простр-во (от подъяз. кости до верх. края грудины) -> висц. пласт. внутриш. фасц. (в ней – гортань, трахея, глотка, пищевод, щит. железа) -> позадивисц. пр-во -> предпозв. фасция (покрыв. глуб м-цы, симп. ствол, диафр. нерв) -> глуб. мышцы (mm. longus colli, longus capitis, scalenus ant., scalenus med., scalenus post.) -> позв. столб.
Клетчат простр замкнутые и незамкнутые. К замкнутым относятся: – Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Он образован двумя листками поверхностной пластинки шейной фасции и основанием тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы содержит лицевую артерию и вену, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы. – Фасциальный мешок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Формируется за счет расщепления поверхностной пластинки шейной фасции на два листка. – Надгрудинное межапоневротическое пространство. Образуется в результате расщепления поверхностной пластинки шейной фасции. Снизу оно ограничено рукояткой грудины, а сверху простирается до середины расстояния между грудиной и подъязычной костью. Латерально пространство продолжается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заканчивается слепым карманом. В надгрудинном межапоневротическом пространстве кроме клетчатки находится яремная венозная дуга, которая соединяет между собой передние яремные вены. К незамкнутым относятся: – Предвисцеральное (пред органное) пространство. Оно расположено между предтрахеальной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией, покрывающей органы шеи (трахею, гортань, щитовидную железу). На уровне трахеи предвисцеральное пространство называется предтрахеальным клетчаточным пространством. По бокам и сзади трахеи оно переходит в околопищеводное пространство. В предтрахеальном пространстве находится непарное щитовидное сплетение и берущие от него начало нижние щитовидные вены. В нижнем отделе предтрахеального пространства имеется тонкая перегородка, которая отделяет его от клетчатки верхнего средостения. При развитии воспалительного процесса, эта перегородка не может служить преградой для распространения воспалительного процесса в грудную полость. – Ретровисцеральное (позадиорганное) пространство. Оно находится между предпозвоночной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией. Частью позадиорганного пространства является ретрофарингеальное (заглоточное) клетчаточное пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между щечно-глоточной фасцией — с одной стороны и предпозвоночной пластинкой шейной фасции — с другой. Позадиорганное пространство сообщается с задним средостением и простирается до диафрагмы. – Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. В отличие от перечисленных выше незамкнутых пространств оно парное и находится в пределах сонного влагалища. Вверху оно доходит до основания черепа, а внизу сообщается с верхним средостением. – Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи. Оно расположено между поверхностной и предпозвоночной пластинками шейной фасции. По ходу сосудов это пространство сообщается с клетчаткой подмышечной и надостной ямок. Надподъязычная область Границами надподъязычной области являются: сверху — нижний край нижней челюсти; снизу — линия, проходящая через тело и большие рога подъязычной кости; с боков — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Типичные места образования: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное ретровисцеральное пространство.
Флегмоны шеи могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (осложнения гнойных лимфаденитов). Абсцессы и флегмоны шеи могут распространяться в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи, отек гортани, вовлечь в воспалительный процесс стенки вен и артерий.
Остро рассекаются: кожа, клетчатка m. platysma. Дальше - в зависимости от локализации процесса. После вскрытия гнойника, гной удаляют, гнойник промывают перекисью водорода, обнаруживают и вскрывают затеки; дренируют (марлевыми тампонами или резиновыми трубками):
а) флегмона дна полости рта - продольный разрез от подбородка до подъязычной кости;
б) флегмона подчелюстной области - разрез идет параллельно краю нижней челюсти;
в) флегмона сосудистой щели - разрез идут вдоль переднего или заднего края m. sterno-cleido-mastoideus до переднего края m. traperius.
г) флегмона превисцерального пространства - перечный разрез, соответственно расположению естественно складок кожи, до паристального листка IV фасции;
д) флегмона ретровисцерального пространства - разрез по внутреннему краю левой m. sterno-cleido-mastoideus, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, от париентального листка IV-фасции - продвигаются тупо;
е) заглоточный абсцесс - вскрывают через рот в продольном направлении.
71. Топографическая анатомия подподъязычной области шеи. Треугольники. Органы шеи: скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация. Доступы к пищеводу на шее.
Верхняя граница – горизонтальная линия на уровне подъязычной артерии, нижняя – вырезка грудины, с боков – передний край грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Первая фасция – влагалища подкожной мышцы, М\у 1 и 2 фасцией vv jugulars anteriores, a et v mediana coli, n transversa coli, далее надргудинное клетч пространство, 3 фасция, m sternohyoideus, omohyoideus, sternothyroideus , thyrohyoideus (послойно), париетальный листок f. Endocervicalis , spatium previscerale , висцеральный листок, гортань( C5-C6) верхние и нижние щитовидные артерии, ветви блуждающего нерва (верхний и нижний гортанные нервы) и ветви симпатического ствола, трахея (С7-Th2-3) нижнии щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв, щитовидка 2 верхние, 2 нижние щитовидные артерии и a thyreoidea ima( с паращитовидными железами) глотка ( от основания черепа до С6) a. Pharyngea ascendens (от нар. сонной артерии, в переднем окологлот. Простр),palatine ascendens et descendenc, thyreoidea sup et inf. Блуждающий, языкоглоточный и шейный нервы, пищевод ( нижние щитовидные артерии, ветви обоих возвратных нервов.
Сонный треугольник – лопаточно-подъязычный – передний край m. Sternocleidomastoideus et venter sup m. Omohyoideus et venter post m digastricus
Поднижнечелюстной тр – margo inf mandibulae et m digastricus
Лопаточно-трахеальный – пердний край m. Sternocleidomastoideus, срединная линия, venter sup omohyoideus
Треугольник Пирогова – m. digastricus, задний край m. Mylohyoideus et n hypoglossus
Лопаточно-ключичный – ключица, venter inf m omohyoideus, и задний край m. Sternocleidomastoideus
Лопаточно-трапецивидный треугольник – край трапецивидной мышцы, venter inf m omohyoideus, и задний край m. Sternocleidomastoideus.Пациант на спине, под плечи подложен невысокий валик, голова запрокинута, голова повернута в сторону, на противоположной выполняется разрез по внутреннему краю m. Sternocleidomastoideus от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.
Доступ к пищеводу на шее. Слева вдоль передн края груд.ключ.сосц мышщы от яремн вырезки грудины до верхнего края щит хряща. Рассек кожу, поверх фасцию, подкожку, передн стенку влагалища груд.ключ.сосц мышщы. После рассеч задн стенки влагалища, 3 фасции СНП отодвигают кнаружи. В медиальн напр смещ края грудино-подъяз и грудино-щит мышц. В клетчатке позади трахеи находят пищевод. Помнить о топографии левой нижней щит арт, идущ горизонт по переднебок стенке пищевода, и о гортан возв нерве, расп вертикально в пищ-трах борозде. Нерв сохранить, арт при необход перевяз и пересечь.
В нижн углу раны след избег поврежд грудн протока.
72. Топографическая анатомия сонного треугольника: границы, фасции, сосудисто-нервный пучок, обнажение наружной сонной артерии, уровень перевязки, коллатеральное кровообращение, техника вскрытия флегмоны сосудисто-нервного пучка.
В подподъяз. обл. (огр. спереди venter sup. m. omohyoideus, сзади m. sternocleidomast., сверху v. post. m. digastr.). СНП: a. carotis communis (на ур. верх. кр. щитов. хряща делится на externa и interna), v. jugularis ext (кнаружи от артерии), n. vagus (кнутри), radix sup. ansae cervicalis (на пер. пов-ти артерии), яремный лимф. ствол (на пер. пов-ти вены). Проекция: от сер. расст. между углом НЧ и сосцевидным отростком к грудинно-ключ. суставу (справа) или сер. расст. между ножками скм-мышцы слева. Разрез: кожа, клетчатка, пов. фасция и platisma, влагалище скм-мышцы (саму мышцу отодвигают кнаружи), задний листок и влаг. СНП. Артерию перевязывают между отхождением a. thyr. sup. и a. ling.и не ближе 1 см к бифуркации (образующийся тромб может закрыть и внутренню)
Вскрытие флегмоны.Доступ через фасциальное ложе m.sternocleidomastoideus, разрез 8-10 см.по пер.краю мышцы.Рассекается:кожа,ПЖК,1фас-ю,m.platysma,фасция m.sternocleidomastoideus,отводим мышцу кнаружи,кнутри отводим m.omohyoideus,трахею и щит.жел.Тупым способом подходим к СНП.Также возможно вскрытие разрезом Кютнера-прим. При распространенных флегмонах,доступ на всем протяжении влагалища.
73. Трахеостомия: определение, показания, виды, техника выполнения, инструмент, возможные осложнения.
Трахеостомия – хир.операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с ОС, осуществленная путем введения канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Показания: асфиксия (Д -дислокационная- смещение трахеи и хрящей гортани (удушение), О – обтурационная – закрытие просвета трахеи извне (истинный круп при дифтерии), С – стенотическая – стеноз трахеи изнутри (опухоль, отек Квинке, воспал.процесс (отек при ОРВИ), круп («ложный» - вирусный), К – клапанная – при повреждении трахеи, А – аспирационная – попадание в трахею жидкости (вода при утоплении, гной при вскрытии заглоточного абсцесса, кровь при травмах и нос.кровотечениях, рвота)). Инструменты: канюля Люэра, трахеорасширитель Труссо, крючок Шессиньяка и Кохера, остроконечный скальпель с рабочей пов-ю в 1 см. Верхняя трахеостомия. Предпочт. у взрослых. Послойно разрез кожи, ПЖК, пов. фасц. и бел. лин. шеи 4-6 см вниз от щитов. хряща. Раздвигаются ГКС, грудинно-щитов. мышцы, рассек. внутришейн. фасцию и отодвиг. перешеек щит. железы вниз. Гортань фиксир. однозубым остроконечным крючком. Острокон. скальпелем лезвием кверху, зажатым в зажим (чтобы не повредить задн. стенку трахеи) вскрыв. 3 (иногда и 4) хрящи, снизу вверх. Больной кашляет, после чего в рану вставл-ся расширитель и вводится канюля. Канюля фиксируется, рана ушивается до трахеостомической трубки. Недостаток: разрез трахеи близок к голосовому аппарату и перстневидному хрящу. Нижняя трахеостомия. Чаще у детей. Разрез от перстнев. хряща до вырезки грудины, рассекают собств.фасцию и проникают в надгрудинное межапоневр. простр-во, тупо разъед. клетчатку, отодвиг. вниз яремную дугу, рассек. лопаточно-ключ. фасцию и тупо раздвиг. грудино-подъяз. и грудино-щитов. м-цы. Разрезают пристеночн. пласт. внутришейн. фасции и проник. в предтрах. простр-во (где распол. венозное сплетение и a. thyr. ima) Сосуды перевяз., пересекают, перешеек щитов. железы отодвиг. кверху. Острокон. скальпелем лезвием кверху, зажатым в зажим (чтобы не повредить задн. стенку трахеи) вскрыв. 4 (иногда и 5) хрящи, снизу вверх… Недостаток: можно повредить плечегол. ствол. Осложнения: чаще во время операции – повреждение шейных вен, сон.арт-и из-за неправил.разреза; затекание крови в бронхи и асфиксия из-за недостаточного гемостаза; ранение зад.стенки пищ-да; выпячивание слиз. в просвет трахеи и усиление асфиксии из-за неправ.введения канюли.
74. Коникотомия: определение, показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения. Шейная вагосимпатическая блокада: определение, показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.
Коникотомия - срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.
Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.
Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани; разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Осложнения: щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением, повреждение задней стенки гортани, повреждение слизистой трахеи.
Положение на спине, под плечи валик, голова повернута в противоположную сторону, перекрест грудино-ключичной-социвидной мышцы с наружной яремной веной. Надавливаем указательным пальцем до позвоночника тем самым смещая снп. тонкой иглой 2 мл , после длинной иглой 10 мл. идут до позвоночника, после ослабевает силу давления ( тем самым игла отодвигается на 1-2 мл ) снимаю шприц, убеждаются в отсутствии крови ( из иглы ) и вводят 40-50 мл 0,25 % новокаина. Если все правильно, то сужения зрачкасужение глазной щели, западание глазного яблока.
75. Топографическая анатомия щитовидной железы. Кровоснабжение, иннервация. Основные этапы и техника струмэктомии. Возможные осложнения и техника их предотвращения.
75. Перешеек - находится спереди первых 2-х колец трахеи, нередко на дуге перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке, пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий. К задней пов-ти железы прилегает возвратный гортанный нерв. Спереди железу прикрывают грудинно-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная мышцы.
Кровоснабжение - 2 верхние и 2 нижние щитовидные артерии. Образуют 2 системы коллатералей: внутриорганная (за счёт щитовидных артерий) и внеорганную (за счёт анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахее). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Нервы - из симпатического ствола и из гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса железы пересекает нижнюю щитовидную артерию.
Основные этапы операции
Положение больного: на спине, с запрокинутой головой, с подложенным под лопатки валиком.
Оперативный доступ. Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2 см выше грудины длиной 8-12 см.
-Тщательное лигирование сосудов.
-Лоскуты разводят тупым путем.
-Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекают.
-После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы растягивают и рассекают париетальный листок четвертой фасции шеи.
Осложнения, возникающие во время и после струмэктомии.
Применение интубационного наркоза исключило опасность возникновения асфиксии во время струмэктомии. В послеоперационный период эта опасность остается и связана не только с двухсторонним повреждением возвратного нерва. Опасность удушья может возникнуть в послеоперационный период в связи с нарушением ригидности трахеальной трубки (трахеомаляция). Однако истинная трахеомаляция, к счастью, встречается редко. Чаще она вызывается искусственным путем из-за грубых и ошибочных действий.
Опасность воздушной эмболии особенно велика на определенных этапах операции. Однако при осторожном, тщательном оперировании этой опасности можно избежать. Следует неукоснительно соблюдать следующие правила: вмешательство должно проводиться под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией под повышенным давлением, а пересекаемые вены надежно лигироваться. При случайном повреждении вены поврежденный участок немедленно прижимается пальцем. Если, несмотря на все меры предосторожности, все же возникнет воздушная эмболия, то больного могут спасти необходимые реанимационные мероприятия.
Одним из угрожающих послеоперационных осложнений является кровотечение. Гематома может сдавить воздухоносный или пищеварительный тракт, способствовать развитию раневой инфекции. Даже после рассасывания гематомы кожа и поверхностные ткани шеи уплотнены и неподатливы. Поэтому рекомендуется под интубационным наркозом опорожнять послеоперационные гематомы после перевязки сосуда, являющегося источником кровотечения (культя верхней щитовидной артерии?). Рану закрывают после введения в нее дренажа для отсасывания.
Редким осложнением при резекции струмы является повреждение пищевода и трахеи. Однако это осложнение может возникнуть при оперативных вмешательствах по поводу рака щитовидной железы. Устранение таких повреждений не представляет особых технических трудностей.
Тиреотоксический криз самое опасное осложнение, которое может возникнуть в послеоперационный период. Еще и сейчас оно в 25-30%. случаев приводит к смерти больного. Лечение: большие дозы неорганических соединений йода внутривенно, гидрокортизон, антипиретические средства, физическое охлаждение, препараты резерпина, средства, блокирующие бетарецепторы, наперстянка, седативные препараты, антибиотики, парентеральное введение жидкости и необходимого количества калорий, а в очень тяжелых случаях - повторное переливание крови.
Топографическая анатомия подключичной области: границы, слои, сосуды, нервы и их взаимоотношение. Пути распространения гнойных процессов. Пункция и катетеризация подключичной вены. Показания, техника выполнения, возможные осложнения и способы их предотвращения.
Подключичная область
1). Кожа – тонкая, легко смеща-ется. Иннервир-ся из n.supraclavi-cularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.
2). ПЖК – в ней проходят эти не-рвы и rr.perforantes a.intercostalis.
3).Поверхностная фасция– обр-ет lig.suspensorium mammarium.
4). Собственная фасция (f.pecto-ralis), обр-ет футляр для БГМ. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.
5). Поверхностное субпектора-льное клетчаточное пр-во – в нем v.cephlica впадает в v. subcla-via, поднимаясь из sulc.deltoideo-pectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (дел-ся на rr.pectoralis, deltoideus et acromia-lis) с венами, nn.pector. med. et lat.
6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для МГМ и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.sus-pensorium axillae. Позади этой фа-сции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.
7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.
8). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.
A. subclavia: слева от дуги аорты, справа от плечегол. ствола. 1 отрезок: до межлест. пространства (a. vertebralis (в отв. попер. отростка CVI), a. thoracica int. (вниз по задн. пов-ти хрящей ребер), tr. thyrocervicalis (a. thyr. inf., a. cervic. ascend., a cervic. superfic., a. suprascap.). 2 отрезок: в межлестн. пр-ве на I ребре (a. cervic. profunda, a. intercost. suprema) 3 отрезок: до наружного края I ребра (a. transv. colli, делится на ramus superfic. и r. prof). Доступы: дугообразный разрез Джанелидзе (от 1-2 см кнаружи от груд-ключ. сустава к клювов. отростку лопатки, потом вниз по sulc. deltoideopect. на 5-6 см.; доступ к 3 отрезку). Т-обр. доступ по Петровскому (горизонт. часть – 10-14 см по пер. пов-ти ключицы, верт. часть на 5 см от середины предыдущего разреза; доступ к 1-2 отрезкам). При доступах слева можно повредить duct. thoracicus.
Флегмоны:Субпекторальное пространство , подмышечнай ямка ,плечевой сустав , подлопаточное пространство , плевральная полость , шея,под кожу при расплавлении большой грудной мышцы.
Пункцию подключичной вены осуществляют без обезболивания у больных, находящихся в коматозном состоянии, и после местной анестезии новокаином — при сохранном сознании; у детей необходима дополнительная анестезия путем ингаляции закиси азота. Шприц емкостью 20 мл заполняют стерильным 0,5 или 0,25% раствором новокаина, которым тщательно инфильтрируют (через длинную тонкую иглу) всю область предполагаемой пункции (в том числе и надкостницу I ребра и ключицы).
Вслед за этим в шприц набирают 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для пункции подключичной вены применяют иглу длиной 10—12 см и диаметром 1— 2 мм. Точку пункции выбирают в зависимости от конкретной цели данной манипуляции. Правая подключичная вена имеет более постоянное анатомическое положение, поэтому пункцию чаще всего производят справа. Это позволяет, кроме того, избежать ранения грудного протока, впадающего в соединение яремной и подключичной вен
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
Топографическая анатомия передневерхней области груди: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования субпекторальной флегмоны.
Границы: верх-ключица, низ-нижн край 5 ребра, лат – сред подмыш лин, мед – окологруд линия.
1 слой: кожа и поверхностная фасция
2 слой: большая и малая груд мышца, m.serratus anter super, клетчатка subpectoralis поверх и глубокая
3 слой: межреб мышцы нар и внутр+ внутригруд фасция+параплевральная клетчатка+ f.endothorac.+ плевра
Клетчатки связаны между собой.
Пути распр гнойн процессов: подмыш клетчатка, под и надключичная клетчат, глуб субпектор пространство, ретромаммарное пространство.
Техника: разрез по верхнелатеральному краю больш гр мышцы, которая являет стенкой подмыш впадины, можно сделать контрапертуру пораллельно ключице. Проточно-промывное дренирование.