Перкуссия сравнительная и топографическая

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1 «Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК_________________

«___»________________2014г

Области компетенций Модули	Всего уч. часов	Должен освоить	Должен знать	Ресурсы
Модуль В2 Перкуссия, сравнительная и топографическая		Перкуссия легких. 1. Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический). 2. Топографическая перкуссия: А) Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Б) Определение нижних границ легких В) Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений.	Перкуссия легких. Правила перкуссии. Виды перкуссии (сравнительная и топографическая). Диагностическое значение.	Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 134-168 стр

ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК

«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ

ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»

«Талғар медициналық колледжі» МКК

УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ

По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

Тема:«Перкуссия сравнительная и топографическая».

Составила:преподаватель специальных дисциплин

Кынырбекова Г.С.

Рассмотрено на заседании

ЦМК №1«Специальных дисциплин»

Протокол №1

Председатель ЦМК _______________

«___»__________2014 г

План лекции

1. Перкуссия легких .

2. Виды перкуссии.

3. Сравнительная перкуссия: характер перкутанного звука на симметрии- участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический).

4. Топографическая перкуссия.

5. Определение границ легких: высота стояния верхушечки спереди и с сзади, ширина полей Кренига.

6. Определение нижних границ легких.

7. Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений.

8. Правила перкуссии.

9. Диагностическое значение.

Перкуссия сравнительная и топографическая

Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов:

1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову;

2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.

Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

Задачами топографической перкуссииявляются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования', приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае

заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной.

При топографической перкуссиипроводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких.Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6-7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких.Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастерналы-юй, среднеключичнои, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберыо, а по срединноключичной соответствует VI ребру. Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка.

Подвижность нижних границлегких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4-8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Контрольные вопросы:

1.Понятие и правила выполнения сравнительной перкуссии легких.

2.Диагностическое значение топографической перкуссии. Верхнии и нижние границы легких.

3.Определение подвижности нижнего края легких.

Список используемой литературы

1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012

2.Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика. Внутренние болезни – интерология. Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМУМЗРФ, 2001.

3.Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1999.

4. Казначеев В. П., Куимов А. Д. Клинический диагноз. Новосибирск: изд. Новосибирского университета, 1992

Тесты для контроля знаний:

Вариант

1.Какой перкуторный звук появляется при сухом плеврите?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный звук.

2. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках

3. При эмфиземе легких перкуторный звук

А) ясный легочный

Б) тимпанический

В) коробочный

Г) притупленный

Д) тупой.

4.Какой перкуторный звук появляется при пневмотораксе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

5. При помощи перкуссии органа врач не может получить сведения о

А) болезненности органа

Б) размерах органа

В) границах органа

Г) объеме органа

Д) подвижности органа.

6. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:

А)вертикально

Б)горизонтально

В)косо

Г)на область межреберий

Д)на позвоночный столб

7. К основным свойствам перкуторного звука не относится

А) громкость

Б) продолжительность

В) высота

Г) тембр

Д) все перечисленное верно.

8. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:

А)уменьшением содержания воздуха в части легкого

Б)наличием большой гладкостенной полости

В)заполнением плевральной полости воздухом

Г)повышением воздушности легочной ткани

Д)бронхоспазмом

9. При наличии полости в легком при перкуссии характерен

А) тимпанический звук

Б) коробочный звук

В) тупой звук

Г) притупление перкуторного звука

Д) ничто из перечисленного.

10. При скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости при перкуссии характерен

А) тимпанический звук

Б) коробочный звук

В) тупой звук

Г) притупление перкуторного звука

Д) ничто из перечисленного.

Тесты для контроля знаний:

Вариант

1.Какой перкуторный звук появляется при эмфиземе легких?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

2. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках

3. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:

А)вертикально

Б)горизонтально

В)косо

Г)на область межреберий

Д)на позвоночный столб

4. В норме высота положения верхушек легких сзади определяется:

А)выше ости лопатки на 1-2 см

Б)выше ости лопатки на 2-3 см

В)на уровне остистых отростков VII шейного позвонка

Г)на уровне остистых отростков VI шейного позвонка

Д)на уровне остистых отростков I грудного позвонка

5. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:

А)уменьшением содержания воздуха в части легкого

Б)наличием большой гладкостенной полости

В)заполнением плевральной полости воздухом

Г)повышением воздушности легочной ткани

Д)бронхоспазмом

6. Какой перкуторный звук появляется при гидротораксе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

7.Какой перкуторный звук появляется при обтурационном ателектазе?

А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;

Б) ясный легочный;

В) тимпанический;

Г) притупление с тимпаническим оттенком;

Д) коробочный.

8. Целью топографической перкуссии легких является:

А)определение эластичности грудной клетки

Б)определение голосового дрожания

В)определение нижних границ легких

Г)выявление болезненности

Д)определение формы грудной клетки

9. Смещение нижних границ легких вниз определяется при:

А)обтурационном ателектазе

Б)эмфиземе легких

В)наличия воздуха в полости плевры

Г)воспалительной инфильтрации легких

Д)расширения бронхов

10. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:

А)границы органов

Б)величины органов

В)формы органов

Г)консистенции органов

Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках

Эталоны ответов:

Вариант 2-вариант

1.Б 1.Д

2.Д 2.Д

3.В 3.А

4.В 4.В

5.Г 5.А

6.А 6.А

7.Г 7.А

8.А 8.В

9.А 9.Б

10.В 10.Д