Далее пациенту необходимо выполнить хирургическое удаление микроаденомы: доступ трансназально-трансфеноидальный. При макроаденомах (более 1см) трансфронтальный.

Т.к у пациента тяжелое течение БИК, то после операции вероятно понадобиться лучевая терапия. Протонотерапия доза 80-100 грей однократно, при необходимости через 6 мес. повторно.

(а вообще луч терапия используется если нет данных за аденому, тогда просто проводят облучение гипоталамо-гипофизарной области.)

8. Осложнение: так у пациента длительное время гипоталамо-гипофизарная система находилась в состоянии угнетения из-за повышенного синтеза кортизола, то в послеоперационном периоде возможно возникновение гипопитуитаризма(гипоталамо-гипофизарная недостаточность).Необходимо накануне операции и в первые дни после нее провести заместительную терапию: глюкокортикостероидами в больших дозах:

Внутримышечное введение гидрокортизона (Г) 4-6 раз в сутки в дозе 50-75мг с уменьшением дозы до 25-50 мги увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в теч 5-7 дней.

L – тироксин в дозе 12, 5-25 мкг

Андрогенные препараты (андриол, сустанон)

Задача № 9.

рис 1.

Задача № 9.

рис 2.

Задача №58.

Пациентка К., 46 лет, страдает хронической надпочечниковой недостаточностью в течение четырех лет. Диагноз был установлен при появлении выраженной слабости, гиперпигментации кожи, снижении массы тела на 5 кг за 3 месяца, отмечалось снижение АД до 50/30 мм рт. ст., периодически – кратковременные потери сознания. По поводу хронической надпочечниковой недостаточности постоянно получает заместительную терапию преднизолоном 20 мг в сутки (10 мг утром, 5 мг в обед, 5 мг вечером), кортинеффом 0,1 мг в сутки. Периодически при ухудшении состояния самостоятельно увеличивает дозу преднизолона до 35 мг в сутки.

Известно, что 5 лет назад больная получала консервативное лечение в туберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого в стадии распада и обсеменения, БК +, с положительным эффектом.

2 дня назад у больной появилась лихорадка до 39˚С , сухой болезненный кашель, усилилась слабость, пигментация кожи. Пациентка принимала аспирин для снижения температуры тела, дозу преднизолона и кортинеффа не изменяла. На 3 день температура снизилась до 36,9˚С, к вышеперечисленным симптомам присоединились боли в эпигастральной области, постоянная тошнота и рвота, снижение АД до 60/40 мм рт. ст., головокружение и больная была экстренно госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на острый гастроэнтерит.

Объективно: Состояние тяжелое. Больная в сознании, на вопросы отвечает односложно. Частая рвота желчью.

Кожа чистая, цвета загара. Выраженная гиперпигменация ладонных складок, локтей, сосков. Масса тела 50 кг, рост 162 см.

Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Шумов нет. ЧСС 70 в минуту. АД 60/40 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах.

Стул 2 раза в сутки, оформленный.

Лабораторные данные: ОАК : эритроциты 3,5х10¹²/л; гемоглобин 107 г/л; лейкоциты 11х10⁹/л, п/я 1, с/я 40, эоз 8, лимф 46, мон 5; тромбоциты 226х10⁹/л; СОЭ 13 мм/ч.

Биохимический анализ крови: мочевина 4,3 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль\л, холестерин 3,0 ммоль/л, калий 6,1 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, хлориды 110 ммоль/л, сахар 3,0 ммоль/л.

Кортизол крови 50 нмоль/л (норма 123-626 нмоль/л).

ЭКГ:

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту. Снижение вольтажа зубцов Р. Расширение комплексов QRS. Высокий заострённый зубец Т.

Сформулируйте полный клинический диагноз, укажите возможную этиологию и степень тяжести хронической надпочечниковой недостаточности. Установите причину ухудшения состояния больной. Дайте интерпретацию лабораторных методов исследования. Чем вызваны изменения ЭКГ? Назначьте неотложную терапию, укажите, как Вы будете оценивать ее эффективность.

Задача №59.

Больная К., 63 лет, жалуется на боли в поясничной области и в правом подреберье, слабость, отечность лица и ног, одышку при ходьбе на расстояние до 150 м, осиплость голоса.

Анамнез заболевания: 2 месяца назад была госпитализирована в ЦРБ в связи с выраженными болями в поясничной области, повышением АД до 200/100 мм рт. ст.. При обследовании была выявлена мочекаменная болезнь. Проведено УЗИ сердца, обнаружена свободная жидкость в полости перикарда (сепарация листков до 15 мм). Больной была назначена гипотензивная терапия эналаприлом 20 мг в сутки, гипотиазидом 12,5 мг в сутки, спазмолитики. Цель данной госпитализации – дообследование для исключения эндокринной причины артериальной гипертензии, коррекция проводимой терапии.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Гиподинамична, речь замедлена. Тембр голоса низкий.

Масса тела 97 кг, рост 168 см. ИМТ 35 кг/м2.

Кожа сухая, холодная, желтушного цвета. Плотные отеки голеней, стоп, лица, надключичных областей, язык с отпечатками зубов. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Щитовидная железа мягкой консистенции, не определяется при пальпации.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится по всем полям. Частота дыхания 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 63 в минуту. Патологические шумы не выслушиваются АД 130/80 мм рт.ст. (на фоне гипотензивной терапии).

Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14*12*10 см. Стул 1 раз в 4 дня.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме (количество выпитой жидкости 1500 мл, выделенной 1450 мл).

Лабораторные данные: ОАК : эритроциты 3,2х10¹²/л; гемоглобин 96 г/л; лейкоциты 7,9х10⁹/л, п/я 1, с/я 54, эоз 2, лимф 34, мон 9; тромбоциты 251х10⁹/л; СОЭ 59 мм/ч.

ОАМ: белок 0,06 г/л, лейкоциты 15-30 в поле зрения, эпителий плоский 15-25 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина 11,2 ммоль/л; креатинин 133 мкмоль\л, холестерин 7,6 ммоль/л, триглицериды 5,91 ммоль/л, общий белок 77,7 г/л, АлТ 19 ед/л, АсТ 22 ед/л, глюкоза 5 ммоль/л.

Исследование гормонов: ТТГ 206мМЕ/мл (норма 0,4-4), св.Т4 1,3 пмоль/л(норма 10,3-24,5).

УЗИ внутренних органов, заключение: Гепатомегалия. ЖКБ. МКБ. Нефролитиаз справа. Двусторонний гидрокаликоз почек.

УЗИ сердца, заключение: Незначительно увеличено левое предсердие. Склероз стенок аорты, створок аортального клапана. Митральная и трикуспидальная регургитация I степени. Незначительная гипертрофия стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу, сократительная способность его не нарушена. Умеренное количество жидкости в полости перикарда (сепарация листков по задней стенке левого желудочка 9 мм).

ЭКГ:

Рис 1.

Рис 2.

Сформулируйте полный клинический диагноз. Дайте интерпретацию данных лабораторного и гормонального обследования. Назначьте лечение. Показано ли больной оперативное лечение желчнокаменной и мочекаменной болезни?

Ответы:

6. Диагноз: Первичный гипотиреоз тяжелого течения: сердечная недостаточность 2а стадии, II ф. к., гидроперикард. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести. ХЗП 3 стадии: мочекаменная болезнь, ХПН I стадии.(т к креатинин меньше 200). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4(есть ассоциированное заболевание: хпн)

Обоснования диагноза:

Рассчитываем СКФ= ((88* (140 -63)*массу тела в кг) / 72* Креатинин)*0, 85= 88*77*97/72*133 = (657272/9576) * 0,85= 68,6*0,85= 58, 3мл/мин. Следовательно ХЗП 3стадии.

АГ связано с ХПН, для гипотиреоза хар-но пониженное АД.

Тяжелого течения, т к есть осложнения, указанные после двоеточия.

7. Интерпретация лабораторных данных

ОАК : эритроциты 3,2х10¹²/л; гемоглобин 96 г/л (для гипотиреоза хар-на ЖДА и В12 –дефицитная анемия); лейкоциты 7,9х10⁹/л, п/я 1, с/я 54, эоз 2, лимф 34, мон 9; тромбоциты 251х10⁹/л; СОЭ 59 мм/ч.(объясняется ЖКБ И МКБ)

ОАМ: белок 0,06 г/л(микроальбуминурия), лейкоциты 15-30(лейкоцитурия) в поле зрения, эпителий плоский 15-25 в поле зрения. – из-за МКБ

Биохимический анализ крови: мочевина 11,2 ммоль/л (норма 2,8 – 7,2 проявление ХПН ); креатинин 133 мкмоль\л (норма 44-97 проявление ХПН), холестерин 7,6 ммоль/л (до 5, 1), триглицериды 5,91 ммоль/л(до 1,6), общий белок 77,7 г/л, АлТ 19 ед/л, АсТ 22 ед/л, глюкоза 5 ммоль/л.

Исследование гормонов: ТТГ 206мМЕ/мл (норма 0,4-4), св.Т4 1,3 пмоль/л(норма 10,3-24,5) - подтверждает наличие первичного гипотиреоза

8. клинические синдромы:

· обменный синдром (ожирение II степени)

· гипотиреодная дермопатия: Кожа сухая, холодная, желтушного цвета. Плотные отеки голеней, стоп, лица, надключичных областей, язык с отпечатками зубов. Осиплость голоса

· Анемический синдром

· Синдром поражения ССС: ЭКГ: брадикардия, отрицательный зубец Т; синдром сердечной недостаточности

· Синдром поражения ЖКТ: гепатомегалия

9. заместительная терапия:заместительная терапия L – тироксином. (таблетка содержит 50 мкг) Лечение начинаем с небольшой дозы 12, 5 мкг/сут, а учитывая, что у пациентки есть осложнение в виде поражения ССС, то лучше начать с дозы 6, 25 мкг. Затем доза увеличивается не более, чем на 25 мкг 1 раз в теч 4 нед до поддерживающей. При сильном ожирении расчет ведётся на идеальную массу тела. Полная поддерживающая доза для женщин 1,6 мкг/кг, при тяж сопутствующей патологии 0,9 мкг/кг. Для больных старше 65 лет - 1,5 мкг/кг.

Таким образом, нашей пациентке необходимо 0,9*97=87,3 мкг.

Клинические улучшения появляются через 1-2 нед, лабораторные через 3-4 месяца.

10. Пациентка нуждается в хир лечении ЖКБ – т.к это предрак

Гидрокаликоз является показанием для хирургического лечения.

Задача № 60.

Больной Е., 28 лет. Заболел 4 года назад, когда после сильного стресса появились дрожь в теле, сердцебиение, потливость, увеличение размеров шеи, частый стул до 5 раз в сутки, повышение АД до 180/80 мм рт. ст., похудел за 3 месяца на 18 кг. Обратился к врачу, был поставлен диагноз Диффузный токсический зоб II. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Назначенное лечение мерказолилом 30 мг в сутки и анаприлином 80 мг в сутки больной получал в течение 3х месяцев. В дальнейшем, почувствовав улучшение состояния, самостоятельно прекратил приём препаратов, однако при повышении АД и усилении сердцебиения эпизодически принимал эгилок. Через 3 года у пациента вновь появились все вышеописанные симптомы заболевания (сердцебиение, потливость, слабость, тремор, снижение массы тела, стойкое повышение АД), присоединились тупые боли в правом подреберье, в связи с чем он был госпитализирован в стационар, назначено лечение мерказолилом 40 мг в сутки, анаприлином 120 мг в сутки, через 2 месяца была достигнута компенсация тиреотоксикоза, затем назначено оперативное лечение диффузного токсического зоба. В связи с этим больной был госпитализирован в стационар, за 5 дней до операции к лечению был присоединен раствор Люголя по 8 капель 3 раза в сутки. Пациенту была проведена субтотальная резекция щитовидной железы. Предоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде на 2-ые сутки состояние больного резко ухудшилось – появилось двигательное возбуждение, тахикардия до 140 в минуту, повысилась температура тела до 39ºС.

Объективно: Подключён к аппарату ИВЛ в заместительном режиме в связи с появлением выраженной одышки. Сознание больного медикаментозно угнетено введением промедола.

Кожа горячая, выраженный гипергидроз, лицо гиперемировано. Желтушность склер. Температура 39ºС. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 140 в минуту. АД 200/80 мм рт. ст. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края правой рёберной дуги. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Темп диуреза достаточный.

Лабораторные данные: ОАК : лейкоциты 6,4*10⁹, гемоглобин 117 г/л, тромбоциты 280*10⁹.

ОАМ: белок 0,07 г/л, лейкоциты ед. в поле зрения.

Исследование гормонов: ТТГ 0,02 мМЕ/мл (норма 0,4-4), св. Т4 354 пмоль/л (норма 10,3-24,5).

Биохимический анализ крови: Билирубин 49,8 мкмоль/л, калий 5.6 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л.

ЭКГ заключение: Синусовая тахикардия до 140 в минуту. Высокий вольтаж зубцов, ускорение предсердно-желудочковой проводимости, двухфазный зубец Т.

Сформулируйте полный клинический диагноз с обоснованием. Что явилось показанием к оперативному лечению у данного больного? Что послужило причиной ухудшения состояния больного после оперативного лечения?

Назначьте неотложную терапию.

ЗАДАЧА (Гематология).

Больной А., 25 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, фибрильную лихорадку, одышку, сухой кашель, потерю веса.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 4 месяцев, когда после переохлаждения отметил повышение температуры тела до 37,5-38⁰С. Самостоятельно принимал аспирин, сменил три курса антибактериальной терапии широкого спектра действия (без эффекта). В последующем появились сухой кашель, боли в грудной клетке при кашле, умеренная одышка, отметил снижение веса.

В анамнезе жизни – курит, аппендэктомия 5 лет назад, отец болен туберкулезом.

Объективно: Кожные покровы чистые, бледные, питание снижено. Пальпируется шейный лимфоузел слева, размером 2,5см, подвижный, эластичной консистенции, плотный, безболезненный. В легких дыхание жесткое, редкие сухие хрипы, ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС=100 в минуту. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги.

Проведено обследование:

Биохимическое исследование крови: общий белок – 78 г/л, альбумин – 58%, общий билирубин – 10,2 мкмоль/л, прямой – 4,3 мкмоль/л, АЛТ – 24,5 Ед/л, АСТ – 28,2 Ед/л, СРБ – 14 г/л, Тимоловая проба 1,4, фибриноген – 6,6 г/л, ЩФ – 573,9 Ед, ЛДГ 833,7 Ед/л, Мочевина 4,9 мкмоль/л, Креатинин 60,7 ммоль/л, Глюкоза 5,1 ммоль/л

В гемограмме:

TEST

RESULT

REFERENS

WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hgb-Hemoglobin Hct-Hematocrit MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V.

14,2 3,28 0,3 29,8 13,7 8,4 0,84 9,1

х 10Ù9/L х 10Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10Ù9/L fL mL/L %

4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0

LEUCOCYTE FORMULA

TEST

RES%

REF

RES C/uL

REF

Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil

20 – 45 40 – 75

0,5 0,63

1.5 – 4.0 2.0 – 7.5

Бф

Эф

Бласт

ПроМ

М

Ю

П/Я

С/Я

ЛФ

М

-

-

-

Ретикулоциты – 1 ‰

СОЭ – 40 мм/ч

Томограмма органов грудной клетки прилагается.

Проведена пункция шейного лимфоузла, заключение: реактивный лимфоаденит.

Основные вопросы.

1. Выделите основные клинические и параклинические синдромы.

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Предложите план дообследования для уточнения генеза заболевания.

ОТВЕТ:

1. Основные клинические синдромы: опухолевой интоксикации, лимфоаденопатии, дыхательной недостаточности, сдавления верхней полой вены.

Основные параклинические синдромы: параклинической активности опухоли, нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия легкой степени тяжести, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, синдром ускоренного СОЭ, расширение срединной тени средостения.

2. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).

3. Пункционная биопсия шейного лимфоузла с гистологическим и иммуноморфологическим исследованием, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

В приемное отделение больницы машиной «скорой помощи» доставлен мужчина М., 23-х лет, с жалобами на сильные боли в правой подвздошной, паховой области, выраженные боли при движении в тазобедренном суставе, онемение и умеренную болезненность по внутренней и передней поверхности правого бедра, слабость.