N – реґіонарні лімфатичні вузли

N0 – пахвові лімфатичні вузли не промацуються

N1 – пахвові лімфатичні вузли зміщені, промацуються

N1а – лімфатичні вузли не метастатичні

N1б – лімфатичні вузли розцінюються як метастатичні

N2 – лімфатичні вузли спаяні між собою або з іншими тканинами

N3 – над або підключичні лімфатичні вузли збільшені або є набряк руки внаслідок метастазів.

Nх – недостатньо даних для оцінювання стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

M – віддалені метастази

M0 – немає ознак віддалених метастазів

M1 – є віддаленні метастази

Mх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Патологічна анатомія

Розвивається з проток і з епітелією альвеол. Розрізняють дифузну і вузлувату форми. Метастазування відбувається лімфо- і гематогенним шляхом у кістки, легені, плевру.

Клінічна картина

Для вузлуватої форми характерна щільна, безболісна пухлина з нерівною поверхнею. Контури нечіткі, зморшкуватість шкіри над пухлинним вузлом. Згодом втягується сосок, спостерігається умбілікація, набряк шкіри грудного кружальця і соска. Деформація соска, його втягнення буває при поширенні пухлини по протоках (симптом Прібрама), симптом лимонної шкірки – при поширенні процесу по внутрішньошкірних лімфатичних судинах. Симптом Пайра – нерухомість залози стосовно великого грудного м’яза.

Дифузні форми

1. Набрякло-інфільтративна – частіше трапляється в молодому віці в період вагітності, лактації. Характеризується гострим перебігом, болю немає.

2. Маститоподібна – зустрічається у молодих і літніх жінок. Для цієї форми характерним є швидкий ріст. Проводиться пункцій на біопсія.

3. Бешихоподібна – ущільнення залози без пухлинного вузла. Метастазування по внутрішньошкірних лімфатичних судинах.

4. Панцирний рак – процес захоплює всі тканини залози. Залоза зменшується в розмірі, її рухливість обмежена, шкіра над нею ущільнена, нагадує панцир.

5. Рак Педжета – пухлина розвивається з епітелію проток і ними поширюється у бік соска. Екземоподібне ураження шкіри: свербіння, гіперемія, виділення серозного ексудату із соска, скориночки, лусочки, виразки, руйнування соска. Метастази з’являються пізно. Виявляють клітини Педжета при дослідженні лусочок, скориночок.

Діагностика

1. Мамографія – точність від 75 до 94%

2. Ксеромамографія – більш достовірна

3. УЗД – достовірність 80-93%

4. Термографія – реєстрація зміни температури шкірних покривів над патологічним осередком

5. Радіоізотопна фосфорадіактивна діагностика – підраховується накопичення фосфору в тканинах, ефективна при зовнішніх локалізаціях пухлини.

6. Цитологічне дослідження – пункція пухлини.

7. Пряма кольорова лімфографія для оцінювання стану лімфатичних вузлів.

8. Радіоізотопна лімфосцинтиграфія – грунтується на тому, що метастатично змінені лімфатичні вузли, на відміну від нормальних, частково або повністю втрачають здатність накопичувати ізотоп, тому на сцинтиграмах виявляються дефекти накопичення.

9. Застосування колоїдного золота. В уражених лімфатичних вузлах не накопчується золото.

10. Ретростерноскопія – огляд фібробронхоскоп. Роблять розріз шкіри і тканин і вводять апарат у загруднинний простір для огляду і проведення біопсії.

11. Цитотоксичний текст – визначаються лімфоцити, які містять ферити, у випадку раку реєструється високий відсоток цих лімфоцитів.

12. Цитологічне дослідження виділень із соска.

13. Відбитки з поверхні виразки.

14. Метод лазерної цитометрії – визначення ДНК і РНК в клітинах пухлини, яке при раку значно збільшується.

Лікування

Хірургічне: радикальне мактектомія за Холебедом – видалення залози єдиним блоком з грудними м’язами (малим і великим)і клітковиною з лімфовузлами підключичної, підлопаткової, пахвової ділянок.

Променева терапія:

1. Опромінення в передопераційний період.

2. Опромінення після операції.

3. Опромінення в перед- і післяопераційний період:

- дистанційна гамма-терапія,

- гамма-опромінення,

- електронний пучок бетатронів,

- пригнічення функції гіпофіза протонним пучком.

Комбіноване лікування: променева терапія плюс операція.

Хіміотерапія:

- цитостатика (циклофосфан, тіофосфамід),

- антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат),

- про пухлинні антибіотики (адріамацин),

- хіміотерапія у поєднанні з гормонотерапією (із кортикостероїдами).

Гормонотерапія (лікування чоловічими гормонами).

Імунотерапія.

Хворим у період пре менопаузи і менопаузи проводять оваріоектомію.

Ускладнення після операції

1. Лімфорея – необхідні ретельний гемостаз, вакуумне дренування рани, коли в системі постійно підтримується від’ємний тиск. Дренажі витягуються на 3-5-у добу. ЛФК призначають з 2-ї доби.

2. Набряк верхньої кінцівки, може бути ускладненням гострого тромбофлебіту вен. У ранній післяопераційний період руку треба покласти на подушку, відвівши на 30-40 градусів. З перших днів починати активні і пасивні рухи в променево-зап’ястковому, ліктьовому, плечовому суглобах. ЛФК – за спеціальною програмою.

3. Нагноєння рани.

4. Некроз шкірних латочок.

5. Пізні ускладнення: набряк, бешиха, контрактура, парез і параліч руки, парестезії, біль у грудній клітці.

Рекомендації при виписуванні: ЛФК протягом 6-7 міс, обмежити навантаження на руку до 3кг. Протягом одного року запобігання мікротравмам руки, особливо в ділянці кисті (уколи, опіки, порізи). Внутрішньовенні ін’єкції – тільки у вени здорової руки.

При вираженому пізньому набряку (лімфостаз) руки рекомендувати безсольову дієту, сечогінні препарати, кожні 2 години рука має 20хв знаходитись у піднесеному положенні, рекомендовані також еластичне бинтування руки від кисті до плеча на 2години щодня, ЛФК.

Профілактика раку грудної залози: диспансерне обстеження, крупно кадрова флюорографія.

V. Контрольні запитання:

1. Що відносять до доброякісних пухлин грудної залози?..................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Перелікуйте методи лікування доброякісних пухлин.......................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Перелікуйте методи діагностики злоякісних пухлин........................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Що спричинює розвиток раку грудної залози?..................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VІ. Тести:Обведіть правильну відповідь.

1.Для раку грудної залози характерний:

а) симптом флуктуації

б) симптом Грекова-Ортнера

с) симптом лігатури

д) втягнутий сосок

е) симптом Образцова

2. Чого не буває при зовнішньому ізольованому проникному поранені грудної клітки?

а) гемоперитонему

б) гемоторакс

в) гемоперикарду

г) зовнішнього відкритого пневмотораксу

д) зовнішнього напруження пневмотораксу

3. Що є характерним для зовнішнього клапанного пневмотораксу?

а) емфізема м’яких тканин ділянки рани

б) балотування середостіння

в) стиснення брижі кишок

г) зміщення середостіння у бік легені, що спалася

д) зміщення середостіння в протилежний бік

VII. Ситуаційна задача:

Задача 1.Хвора 30 років, звернулась до сімейної медсестри зі скаргами на наявність у лівій грудній залозі вузла, який вперше виявила близько 2-х років тому. Вузол повільно збільшується. При огляді у верхньозовнішньому квадранті залози палькується округле, до 2см у діаметрі, щільне мало болісне утворення з гладкою поверхнею. Шкіра над ним не змінена, рухома. Пахвові лімфатичні вузли не збільшені.

Ваші рекомендації?...................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VІII. Література: О.Ю. Усенко «Хірургія», с. 263-264, О.М. Кіт «Медсестринство в хірургії», с. 278-292

V