Диагноз и дифференциальный диагноз
Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Следует учитывать, что однократное или кратковременное выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих несептических заболеваниях. Вместе с тем посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови могут появиться лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезнуть из крови. Посев крови лучше делать во время озноба. Оригинальную методику взятия крови предложил В. Г. Бочоришвили (1987). Кровь лихорадящего больного он предложил засевать сразу в две колбы, чтобы отличить загрязнение от истинной бактериемии. Такие посевы проводят 5 раз в сутки (обычно через каждые 2 ч) в течение первых двух суток поступления больного. Так получают 10 двойных посевов крови. Если из 10 будет 5 положительных двойных посевов и выделен условно-патогенный микроб, то можно говорить не просто о бактериемии, а именно о сепсисе. Для посева берут не менее 5-10 мл крови и используют сахарный бульон, среду Тароцци, мясопептонный бульон, асцит-агар и другие питательные среды в зависимости от предполагаемого возбудителя. Особые трудности возникают при выделении анаэробов. Даже кратковременный контакт с кислородом может вызвать гибель этих микробов. Для исследования можно брать материалы, которые не контактировали с воздухом - кровь, плевральную жидкость, гной, цереброспинальную жидкость, полученные путем прямой аспирации. Перед взятием из шприца должен быть удален воздух, а после взятия материала иглу сразу же закрывают стерильным резиновым колпачком и немедленно в герметически закрытом шприце направляют в специальную лабораторию. На практике это не всегда удается выполнить. Помимо бактериемии необходимо установить первичный очаг, по возможности получить из него материал, в котором должен обнаружиться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы (вторичные очаги). Дифференцируют сепсис от тифо-паратифозных заболеваний, генерализованной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза и других заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного или гектического типа. В дифференциальной диагностике имеет значение тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов.
Лечение:
Лечение сепсиса комплексное, его проводят в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Оно заключается в удалении всех доступных хирургическому вмешательству гнойных очагов инфекции и в интенсивном применении неоперативных методов.
Интенсивная терапия лечения сепсиса включает в себя введение антибиотиков и антисептиков с учетом чувствительности к ним выделенной микробиоты, детоксикационную терапию: форсированный диурез, гемосорбцию (очищение крови от токсичных веществ путем пропускания ее через колонки с сорбентом, например с активированным углем или ионообменными смолами), плазмаферез, направленную иммуно-коррекцию, с введением клеточных (лейковзвесь) или сывороточных (антистафилококковый у-глобулин, антистафилококковая гипериммунная плазма) препаратов, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов (иммуноглобулины, тималин, интерфероны, декарис и др.), коррекцию белково-энергетических потерь (высоко-энергетичное питание, зондовое и парентеральное питание), инфузионно-трансфузионную терапию (переливание свежецитратной крови, электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых эмульсий, белковых препаратов, введение сердечных гликозидов), коррекцию нарушенных функций различных органов и систем.
Синдром Лемьера
Постангинальный сепсис - синдром Лемьера относительно редкое осложнение ангины, встречается 1 случай на 1.000.000 человек в год вызываемое Fusobacterium necrophorum (палочка Шморля).
Fusobacterium necrophorum- грамотрицательная анаэробная неспорообразующая бактерия, относящихся к роду фузобактерий. На долю больных младше 18 лет приходится менее 1/5 случаев. Заболеваемость составляет 1 на 1 миллион населения в год.
У детей Fusobacterium вызывает 10-17% клинически значимых бактериемий. Инвазивные свойства Fusobacterium обусловлены продукцией протеолитических ферментов:
- эндотоксина
- лейкоцидина
- гемагглютинина.
При повреждении слизистой ротоглотки развивается некроз тканей, приводящий к созданию анаэробных условий, необходимых для размножения бактерий.
Синдром Лемьера развивается на фоне ангины, осложнившейся заглоточным абсцессом. При этом гной, находящийся в абсцессе, проникает во внутреннюю ярёмную вену либо непосредственно из абсцесса путём расплавления стенок вены, либо гематогенным или лимфогенным путём. Внутренняя ярёмная вена при Синдроме Лемьера поражается вследствие её близкого анатомического расположения к возможным вариантам расположения заглоточного абсцесса. Важным условием развития синдрома Лемьера является нарушения в системе свёртывания крови и образования венозных тромбов с присоединением вторичной анаэробной флоры (Fusobacterium necrophorum), которая является исключительно агрессивной.
Клинические проявления Синдрома Лемьера:
Синдром Лемьера возникает после осложнившейся ангины в возможном интервале от 2 дней до 1 недели и проявляется в первую очередь ухудшением состояния больного. Врача должна насторожить долго сохраняющаяся лихорадка (дольше 6-7 дней). Усиливаются признаки воспаления в области шеи, нарастает болезненность в проекции внутренних ярёмных вен. Эти признаки являются обязательными для синдрома Лемьера и свидетельствуют о флебите внутренней ярёмной вены. Возникают симптомы сепсиса, возможно образование метастатических очагов в любых органах. При синдроме Лемьера, часто возникают септические (возникающие при заносе гноя с током крови) артриты и остеомиелиты. Также возможны гепатомегалия, желтуха, энцефалопатия, миелит, боль в животе (у женщин). Одним из первых признаков синдрома Лемьера, становится поражение лёгких, с развитием абсцессов лёгких и лёгочной недостаточности. Зачастую диагноз ставится поздно, как правило, из-за редкости этого синдрома и атипичности начального периода.
Синдром Лемьера следует заподозрить у ребёнка или взрослого с лихорадкой, болью в шее, отёчностью после перенесённого фарингита или ангины, особенно при наличии изменений в лёгких.
Лабораторные данные:
Лейкоцитозотмечается в пределах 15-20 тыс/мм3, сочетаясь с резким сдвигом формулы влево. СОЭ всегда повышена и может достигать более 100 мм/ч. Также может наблюдаться повышение печёночных трансаминаз, стерильная пиурия, анемия, электролитные нарушения и нарушение секреции антидиуретического гормона, повышение сывороточной амилазы. F. necrophorum обычно выделяют при бактерологическом исследовании крови.
При рентгенографии в лёгких могут выявляться инфильтраты, тромбоэмболии, выпот в плевральную полость или эмпиема. Но рентгенологическая картина может быть и нормальной. Для диагностики так же информативными методами являются: компьютерной томографии с контрастированием, МРТ, УЗИ сосудов.
Менее ценными методами являются сканирование с галлием, радиоизотопная сцинтиграфия. Ретроградная венография - опасна перфорацией и эмболией, должна использоваться в последнюю очередь.