Типы иннервации носовой полости

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется 1-й и 2-й ветвями тройничного нерва. От 1-й ветки (n. ophtalmicus) отходит n. ethmoidalis, иннервирующий медиальную и латеральную стенки преддверия носа. От 2-й ветви идут нервы, анастомозирующие с gangl. sphenopalatinum, от которого отходят n. n. nasales post., разветвляющиеся на боковой стенке носа и носовой перегородке. Последняя, кроме того, иннервируется носонёбным нервом (n. nasopalatinus). Секреторная и сосудистая иннервация обеспечивается постганглианарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе 2-й ветви тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе видиевого нерва проходят до gangl. sphenopalatinum, а от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа (В. Ф. Ундриц, Р. А. Засосов). Обонятельная область полости носа иннервируется также и обонятельным нервом.

Несколько подробнее следует остановиться на описании строения и особенно иннервации обонятельной области носа. Как уже было сказано, пространство в общем носовом ходе между средней носовой раковиной и перегородкой носа называется обонятельной щелью. Выше ее слизистая оболочка носа, покрывающая верхнюю поверхность средней раковины, стенки верхнего носового хода, верхнюю раковину и носовую перегородку, является местом нахождения рецепторов обонятельного анализатора. В этой области (regio olfactoria) носовая полость выстлана специфическим эпителием, состоящим из клеток двух видов: поддерживающих и обонятельных. В функциональном отношении большой интерес представляют обонятельные клетки (I нейрон). По форме они напоминают колбу, узким концом обращенную к полости носа. В этой части клетки имеется несколько ресничек, выстоящих в полость носа. Количество ресничек может меняться в зависимости от того, находится ли клетка в состоянии покоя или раздражения и, следовательно, по своей функциональной сущности они, напоминая псевдоподии амебы, могут быть отнесены к клеточным органоидам (Я. А. Винников). В биохимическом отношении реснички состоят из липоидной субстанции. От основания обонятельных клеток отходят безмякотные нервные волоконца — аксоны — в виде обонятельных нитей (fila olfactoria). Аксоны обонятельных клеток проходят через ситовидную пластинку решетчатой кости и, древовидно разветвляясь, заканчиваются в bulbus olfactorius, контактируя с ее митральными клетками, которые своими мякотными волокнами образуют tractus olfactorius (II нейрон). Аксоны этого нейрона доходят до клеток trigoni olfactorii, substantiae perforatae anterioris и lobi piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя по ножкам мозолистого тела (corpus callosi) и прозрачной перегородке, достигают пирамидальных клеток коры gyrus hippocampi и аммониева рога, т. е. области коркового представительства обонятельного анализатора.

Волоски обонятельных клеток (I нейрон) покрыты секретом, вырабатываемым баумановскими железами, расположенными в толще слизистой оболочки обонятельной области и построенными по типу слюнных желез. Секрет баумановских желез, подобно слюне, обладает низким осмотическим давлением, равным приблизительно половине осмотического давления плазмы крови; этот секрет содержит небольшое количество солей.

Исследование вестибулярного анализатора вращательной пробой.

Вращательная проба

Обследуемого усаживают в кресло Барани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках. Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью У₂ оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. В начале вращения тело человека испытывает положительно ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных полукружных протоках будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби­ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе­мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60^е, если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латераль­ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го­ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль­ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстро затухающий.

Болезнь Меньера- это негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления.

Эпидемиология

На 1 мил. населения приходится 75 случаев болезни Меньера, у женщин в молодом возрасте 20-25 лет, у мужчин в 40-45 лет.

•Этиология неизвестна

•Общие причины: нарушение обмена веществ, в частности водно-солевого, расстройства кроветворения, аллергия, дисфункция эндокринной системы.

•Местные причины:

•а) гиперпродукция эндолимфы сосудистой полоской

•б) нарушение циркуляции эндолимфы по эндолимфатическим протокам

•в) недостаточная резорбция эндолимфы в эндолимфатическом мешке

Патологическая анатомия

•Мешочки преддверия раздуваются, разрыв стенок перепончатого лабиринта (Нейсеровой мембраны). При прогрес-

сировании процесса наблюдаются зарубцевавшиеся разрывы стенок перепончатого лабиринта, затем дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке), подобную картину называют гидрапсом лабиринта (внутрилабиринтный отек, эндолимфатической водянкой).

Теории развития болезни:

• теория ангионевротическая- спазм сосудов глазного дна, кожи. Сосуды внутреннего уха не имеют коллатералей, поэтому при спазме артерий происходит расширение вен, происходит выпот.

• теория Фоулера- стресс приводит к изменению цнс, выброс адреналина, спазм сосудов, повышение проницаемости сосудов.

• синдром позвоночной артерии- возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии , как правило у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.

• аллергическая теория- аллергические изменения приводят к повышению сосудистой проницаемости.

Клиническая картина

•в результате повышения внутрилабиринтного давления возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей тугоухости, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные нарушения (тошнота, рвота), побледнением кожных покровов, холодным потом .

Головокружение

•Интенсивность головокружений варьирует от легких предвестников до бурной реакции.

•Характеризуется периодичностью приступов, вначале с обратимыми изменениями.

•Длительность приступа от нескольких минут, в тяжелых случаях до 5 часов.

•Частые приступы от несколько раз в неделю до 1-2 раз в месяц, редкие 1-2 раза в год, эпизодические 1 раз в несколько лет.

•Носит центральный характер (т.е системное – ощущение вращения предметов вокруг пациента).

•Сопровождается: - спонтанным нистагмом по перифери-

ческому типу (мелкоразмашистый, горизонтально-ротатор

ный в сторону лучше слышащего уха).

- Нарушение стато-кинетического аппарата по периферическому типу с нарушением равновесия и координации движения; в позе Ромберга отклоняется в сторону медленного компонента нистагма.

Вегетативная симптоматика

•периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом и др. вегетативными проявлениями.

•сходна с укачиванием (соливация, гипергидроз, флуктуация АД, диспептические расстройства, возможна полиурия).

•Шум, свет, запахи раздражают больного, усиливают вестибулярные дисфункции.

•В конце приступа больные обычно засыпают, а проснувшись чувствуют до 5-8 ч. слабость, сниженная работоспособность, несколько дней-атаксия.

Снижение слуха

•Носит внезапный характер, сопровождается с шумом.

•В начальной стадии снижение на низкие частоты, т.к страдают страдают рецепторные клетки верхушки улитки.

•Позднее акустический рефлекс страдает по всему частотному диапазону и выпадает на тех частотах где наступает глухота.

•В отличии от евстахеита нет костно-воздушного разрыва и носит восходящий характер.

•Швабах укорочен, С128- отрицательная Рине (по воздуху короче), проба Вебера- направлен в здоровое ухо.

•Тональная аудиограмма- в начале повышение порогов в области низких частот, через 5-10 лет прямолинейный тип с минимальным костно-воздушным интервалом. Через 15-25 лет субтотальная или полная потеря слуха.

•Симптом ФУНГ (это улитковый симптом, раздражение волосковых клеток).

•Проба Люшера даст функциональный эффект-0,4-0,6 дб.

•УЗ в сторону больного уха (как при нарушении звукопроведения).

•Акустический рефлекс сохранен.

Лечение

1) исключить физическую активность.

2) грелка, на шейно-затылочную область накладываются горчичники;

3) внутривенно вводится 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 0,5% раствора новокаина, внутримышечно—2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 2,5% раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или 2 мл 0,2% раствора гидротартрата платифиллина и 1 мл 10% раствора кофеина. 4) 4) 4) сернокислая магнезия , диакарб. Гипотензивная терапия. Последние годы широко используется бетагистин гидрохлорид (бетасерк). При рвоте (нарушение кислотно-щелочного равновесия) 4% р-р бикарбоната натрия №5.

Хирургическое лечение

•тимпанопункция- блокада барабанного сплетения; перерезка мышц среднего уха, хорда тимпании

•декомпрессионные-дренирование эндолимфатического протока;

•деструктивные-деструкция внутреннего уха-широкое окно в области овального окна, а в область круглого окна ложатся кристаллы поваренной соли. По методике Ланга при болезни Меньера в барабанную полость вводят 0,3-0,5 мл гентамицина.

Профессиональный отбор

•Пациенты с болезнью Меньера не должны работать в экстремальных условиях (на подземных, подводных и высотных работах), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмах), при обслуживании любых видов транспорта. Определение степе­ни и характера утраты трудоспособности в связи с ЛОР-заболеваниями.

Ларингоскопия — метод визуального исследования гортани. Выделяют непрямую, прямую, ретроградную ларингоскопию. Данная методика выполняется с целью осмотра гортани при диагностических и лечебных мероприятиях.

Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)

Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств.

Показания к ларингоскопии:

· Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.

· Выявление причины болей в горле или в ухе.

· Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.

· Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.