Лабораторная диагностика лейкозов

В периферическом анализе крови - нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным - низким (ниже 5* 10⁹/л), нормальным (от 5 * 10⁹/л до 20*10⁹/л), повышенным (свыше 20*10⁹/л, достигая в некоторых случаях 200* 10⁹/л); нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения, "лейкемический провал" - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра

Исследование костного мозга – в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток.

Особенности геморрагического синдрома – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка глаз, суставы). По характеру и виду все геморрагии делят на: 1) петехиальные (мелкоточечные), которые наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; 2) синячкового типа могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; 3) гематомы (подкожные, мышечные и др.), как правило, свидетельствуют о серьёзных нарушениях свертывания крови.

Основными причинами появления геморрагического синдрома являются:

1)тромбоцитопения;

2)нарушение свертывания крови;

3)повышение сосудистой проницаемости.

Особенности геморрагического синдрома в результате нарушений тромбоцитарного гемостаза, т.е. снижение количества тромбоцитов обусловленное повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием (например, у больных болезнью Верльгофа)

- геморрагии в виде петехиальных кровоизлияний, или более крупных пятен до синяков;

- частые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы;

- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения;

- отсутствие изменений показателей свертывания крови по коагулограмме

Особенности синдрома при нарушении свертывания крови (например, у больных гемофилией):

- геморрагии в виде пятен, синяков невоспалительного характера или в виде обширных кровоизлияний под кожу, в мышцы и т.п. (гематомы);

- частые носовые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы, в суставы;

- выраженные изменения свертывания крови;

- отрицательная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- нормальные показатели тромбоцитарно – сосудистого гемостаза.

Особенности геморрагического синдрома при воспалительных изменениях сосудов (васкулиты), сопровождающихся нарушением сосудистой проницаемости (например, у больных болезнью Шенлейн – Геноха)

- симметричные петехиальные геморрагии (преимущественно на нижних конечностях), сочетающиеся с воспалительными изменениями кожи (папулезными, уртикарными и др);

- отсутствие нарушений свертывания крови;

- отсутствие сдвигов тромбоцитарного гемостаза;

- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;

- другие признаки воспаления и аллергии: зуд кожи, лихорадка, крапивница и др

4.2 УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

3. Указать особенности лимфатических узлов при заболеваниях системы крови.

4. Написать методику пальпации селезенки.

3.Нарисовать клетки форменных элементов периферической крови в норме – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты.

4.Написать пределы нормальных колебаний показателей клинического анализа периферической крови.

4.3 Обучающие ситуационные задачи по теме:

Задача №1 У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Какой диагноз?

а) тромбоцитопатия;

б) тромбоцитопения;

в) гемофилия;

г) тромбоваскулит;

О нарушении какого звена гемостаза идет речь?

Варианты ответов:

а)сосудисто –тромбоцитарного;

б) коагуляционного;

в) система фибринолиза;

г) все звенья гемостаза.

Задача №2 Больная обратилась с жалобами на кровоизлияние на коже, возникающие при незначительных механических воздействиях, частые носовые кровотечения.Считает, что заболела после перенесенного месяц назад « на ногах» гриппа.

Объективно: множественные кровоизлияния разных размеров и окраски на коже.Симптом Кончаловского положительный.

А) Что означает положительный симптом Кончаловского?

Б) Определите ведущий синдром

В) Какие дополнительные исследования требуются для подтверждения диагноза?

Эталоны ответов:

№1 в; б.

№2 А)Положительная проба Кончаловского (симптом жгута) свидетельствует о сниженной резистентности капилляров.

Б) Ведущий синдром геморрагический.

В) дополнительные исследования: ОАК, коагулограмма.

4.4 Тестовое задание

1.Для клинической картины острого лейкоза не характерны:

а) лихорадка;

б) оссалгии;

в) геморрагический синдром;

г) выраженная гепатоспленомегалия;

д) некротическая ангина.

Ответ: г

2.В анализах крови при остром лейкозе отмечается:

а) панцитопения;

б) выраженный лейкоцмтоз с наличием большого количества бластных форм;

в) умеренный лейкоцитоз, единичные бластные клетки;

г) возможны все указанные варианты;

д) наличие анемии.

Ответ: г

3.Анемия при остром лейкозе обусловлена:

а) нарушением продукции эритропоэтина;

б) выработкой аутоантител к эритроцитам;

в) нарушением образования эритроцитов в костном мозге;

г) дефицитом витаминов и микроэлементов;

д) нарушение всасывания железа.

Ответ: в

4.Гепато – и спленомегалия при остром лейкозе является, как правило проявлением:

а) анемического синдрома;

б) гиперпластического синдрома;

в) геморрагического синдрома;

г) инфекционно – токсических осложнений;

д) портальной гипертензии.

Ответ:б

5.Для установления диагноза и варианта острого лейкоза необходимо:

а) исследование костного мозга;

б) биопсия лимфатического узла;

в) определение биохимических показателей ЛДГ, щелочная фосфотаза;

г) определение уровня билирубина.

Ответ: а

6.Мелкоточечная петехиальная сыпь встречается при:

а) болезни Шенлейна – Геноха;

б) болезни Верльгофа;

в) гемофилии;

г) острых лейкозах;

Ответ:а

7.Показаниями для стернальной пункции являются:

а) анемия неясного генеза;

б) выраженная лейкопения;

в) выраженная тромбоцитопения;

г) всё перечисленное;

Ответ:г

8.Назовите одну из особенностей геморрагического синдрома у больных с гемофилией:

а) положительную проба Румпель –Лееде – Кончаловского;

б) тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения;

в) выраженные нарушения свертывания крови;

Ответ:в

9. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для синдрома:

а) общеанемического;

б) сидеропенического;

в) геморрагического;

г) пролиферативного.

Ответ:г

5.0 Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5.1. Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

- Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

- Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

- Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 5 мин.

- Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

- Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 30 мин.

- Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

· тематические больные

· стетоскоп

· УИРС

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· таблицы

· схемы

· лекционный материал в электронном варианте

11. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

- устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

- результаты тестирования

- результат решения ситуационных задач

- результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена ассистентом Зориной Г.А.

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятий: Анемический с-м.
2. Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание о методах клинического обследования больных с заболеванием системы крови, о многообразии клинических проявлений, принципах диагностики анемий – железодефицитной, В₁₂ –дефицитной. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих тем, посвященных клиническим проблемам желудочно-кишечного тракта, острого и хрон. гломерулонефрита, а также востребованы в будущей практической деятельности.
3. Цель занятия:Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови и ознакомить с симптоматологией железодефицитных и B-12 дефицитных анемий, а также умению объединить эти синдромы характерные для этих анемий.

Студент должен знать:

- анатомо-физиологические особенности системы крови;

- основные жалобы больных с заболеванием системы крови;

- данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

- симптоматологию общеанемического синдрома;

- симптоматологию сидеропенического синдрома;

- симптоматологию железодефицитных анемий, уметь выявить

синдромы характерные для железодефицитных анемий;

- симптоматологию В -12 дефицитной анемии, уметь выявить синдромы,

характерные для В-12 дефицитной анемии;

Студент должен уметь:

-проводить осмотр при пациентов с заболеванием системы крови;

- проводить пальпацию периферических лимфатических узлов;

- проводить пальпацию печени, селезенки;

Студент должен владеть:

-навыками выявления симптомов характерные для железодефицитной анемии;

- навыками выявления симптомов характерные для В_12-фолиево дефицитных анемий;

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих о Общекультурными компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональными компетенциями (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

бщекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:

1. Самоподготовка к занятию.

для подготовки к изучению данной темы студент должен знать:

- анатомо-физиологические особенности системы крови;

- основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

- данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

-уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки;

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

- анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

- метаболизм и обмен железа;

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

- анамнез и его разделы;

- общий осмотр;

- осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов;

- перкуссия и пальпация печени;

- пальпация селезенки;

- аускультация сердца;

- исследование свойств пульса;

- критерии нормы периферического анализа крови.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

3. Основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм

их возникновения;

4.Значение анамнеза для выявления факторов, способствующие развитию анемии.

5. Значение физикального обследования больных системой крови.

4.Особенности общеанемического, сидеропенического и геморрагического синдромов;

5.Особенности В₁₂ дефицитного синдрома

6.Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при железодефицитной и В₁₂ дефицитной анемии.

7. Принципы лабораторной диагностики при гемобластозах.