Т жолдарының дискинезиясы

Өт жолдарының дискинезиясы (ӨЖД)- өт қабы мен өт жолдарының қозғалыс қызметінің бұзылуы. Өт қабы мен Одди, Люткенс, Мирицци сфинктерлерінің арасында келісімді жиырылудың болмауының немесе олардың жиырылуының жеткіліксіз болуының нәтижесінде дамиды.

Этиологиясы мен патогенезі.Негізгі себеп фактор – психогендік фактор, оның әсерінен туындайтын ӨЖД нейроциркуляторлық дистония көлемінде бой көрсетеді. Белгілі бір этиологиялық рольді гормональдық статустың бұзылуы атқарады, дискинезия жиі етеккір алдында немесе климакс кезінде пайда болады. ӨЖД соляриттің (инфекция немесе интоксикация әсерінен дамитын) және аллергиялық реакцияның белгісі болуы мүмкін. ӨЖД себебі жедел гепатит және іш қуысы мүшелерінің аурулары болуы мүмкін.

Себеп фактордың әсерінен симпатикалық және парасимпатикалық нерв жүйелерінің арасындағы қатынас бұзылады, өт жолдарының қызметін реттейтін гормондардың бөлінуі бұзылады (холецистокинин, секретин, гастрин және глюкагон өт қабының жиырылуын және өттің он екі елі ішекке бөлінуін стимуляциялайды; нейротензин, вазоинтестинальдық полипептид, энкефалиндер, ангиотензин өт қабының жиырылуын тежейді). Симпатикалық және вагустық импульстардың күшеюі немесе әлсіреуі, гормональдық статустың бұзылуы өт қабы бұлшық етінің жиырылуы мен Люткенс, Мирицци, Одди сфинктерлері тонусының әлсіреуі арасындағы келісімдікті бұзады және өт бөлінуіне кедергі тудырады.

Гиперкинетикалық ӨЖД ваготониямен, гипокинетикалық ӨЖД симпатикотониямен байланысты болады.

Классификациясы.

І Пайда болу тегіне қарай:

1. Бірінші ретті: невроздық, психогендік, медикаментоздық (морфий, опий препараттары, симпатомиметиктер т.б.)

2. Екінші ретті немесе симптоматикалық: жедел гепатитте, өт тасы ауруында, панкреатитте, асқазанның функциональдық бұзылыстарында, созылмалы гастритте, дуоденитте және гастродуоденитте, асқазан мен он екі елі ішектің жара ауруында, ішектің функциональдық бұзылыстарында, созылмалы колитте, висцероптозда, холецистэктомиядан кейін болатын ӨЖД т.б.

ІІ Басым өзгерістер бойынша клиникалық түрлері:

1. Гипермоторлық (гиперкинетикалық) түрі

2. Гипомоторлық (гипокинетикалық) түрі

3. Аралас түрі

Клиникасы. Өт жолдарының дискинезиясында болатын симптомдарды екі топқа бөледі: өт жолдарының қозғалыс функциясының бұзылуымен байланысты симптомдар және жалпы симптомдар (невроздық симптомдар).

ӨЖД гиперкинетикалық түрінде мезгіл-мезгіл оң жақ қабырға астында өткір шаншу тәрізді ауырсынулар болады, олар оң жақ иыққа, жауырынға, жауырын аралығы кеңістікке, сирек кеуденің сол жағына, жүрек аймағына қарай тарайды. Ауыру ұстамасы кенеттен пайда болады, жиі тамақ қабылдауда болатын ауытқулармен (майлы, өткір, салқын тамақты қабылдау), етеккір кезеңдерімен және көңіл – күй күйзелістерімен байланысты бой көрсетеді. Тәулік ішінде бірнеше рет қайталайды, оларға қоса жүрек айну, құсу және ішек қызметінің бұзылуы болады. Бұл науқастарда вазомоторлық және нейровегетативтік синдромдардың белгілері байқалады: кейігіштік, ренжігіштік, тершеңдік, тахикардия, гипотония, бас ауыруы, тері жамылғысының біркелкі емес қызаруы. Ұстамадан кейін жалпы әлсіздік, ұрып тастағандай сезім, ұйқышылдық байқалады.

ӨЖД гиперкинетикалық түрінде болатын ауырғандық өт қабындағы қысымның кенеттен көтерілуімен, Люткенс сфинктерінің (өт қабы мойнының өт түтіктеріне ауысар жерінде) немесе Одди сфинктерінің (жалпы өт түтігінің фатер емізігіне ашылар жерінде орналасқан) кенеттен болатын гипертониясы кезінде өт қабының жиырылуымен байланысты туындайды.

Пальпация кезінде өт қабы нүктесінде ауырғандық болады, оң мәнді Василенко, Кер, Мерфи симптомдары анықталады. Гед және Захарьиннің гиперэстезия зонасы және ауырсыну нүктелері көптеген жағдайда болмайды.

ӨЖД гипокинетикалық түрінде оң жақ қабырға астында тұрақты тұйық ауырғандық сезіледі, ауырғандықтың айқын иррадиациясы болмайды. Шамадан тыс эмоция, тамақтануда болатын ауытқулар ауырғандық пен оң жақ қабырға астының кернеу сезімін күшейте түседі. Ауырғандыққа қоса жиі тәбеттің төмендеуі, кекіру, ауызда қышқыл дәм болу, жүрек айну, іштің кебуі мен іштің қатуы байқалады.

Пальпация кезінде өт қабы тұсында болмашы ауырғандық анықталады. Дискинезияның гипокинетикалық түрінде болатын ауырғандық өт қабының керілуімен байланысты туындайды.

Гипокинетикалық дискинезия жиі шамадан тыс антихолецистокинин бөлінуімен байланысты симпатикалық нерв жүйесі тонусының басым болғанында байқалады.

Қосымша тексерулер. Өт жолдарының дискинезиясының диагнозын қою үшін он екі елі ішекті зонд арқылы тексеру, рентгенологиялық тексеру, ультрадыбыстық зерттеу және лапороскопия қолданылады.

Көп сатылы дуоденальды зондтау ертеңгілік аш қарынға орындалады. Дуоденальды зондтың оливасы рентгендік бақылау көмегімен он екі елі ішектің құлдилама бөлігіне орналастырылады. Он екі елі ішектің механикалық тітіркенуіне байланысты Одди сфинктері ашылып, жалпы өт жолынан және он екі елі ішектен ақшыл – сары түсті өт бөліне бастайды (холедохус фаза). Бірінші немесе холедохус – фаза 10-15 минут созылады, ол мезгілде жалпы өт жолы мен он екі елі ішектен 15-20 мл құрам бөлінеді.

Одан кейін зонд арқылы холецистокинетик (тітіркендіргіш) жіберіледі (35-37°С дейін қыздырылған 33% магний сульфаты ертіндісінің 40 мл). Тітіркендіргіш әсерінен Одди сфинктері жабылады – Одди сфинктері жабық фаза. Екінші фазаның (Одди сфинктерінің жабық фазасының) ұзақтығы холецистокинетик жіберген сәттен өт пайда болғанға дейін созылады, қалыпты жағдайда 3-6 минутке созылады.

Үшінші фаза, А порциясының өті бөліну фазасы, 3-5 минутке созылады, ол фазаның ішінде 3-5 мл ақшыл – сары түсті А порциясының өті бөлінеді. Бұл фаза Одди сфинктерінің ашылу сәтінен басталып, Люткенс сфинктерінің ашылуымен аяқталады (В порциясы өтінің бөлінуінің басы). Холедохус – фаза мен А - өті фазасы кезіндегі өт бөліну жылдамдығы 1-2 минутті құрайды.

Төртінші фаза, В порциясының өті бөлінуінің өт қабы фазасы, Люткенс сфинктерінің ашылу және өт қабының босау (қоңыр – зәйтүн майы түсті В порциясының бөлінуі) сәтінен басталып, Мирицци сфинктерінің ашылуымен (Мирицци сфинктері жалпы бауыр түтігінің дистальді бөлігінде орналасқан) және янтарь – сары түсті С порциясының алына бастауымен аяқталады. Өт қабы фазасы кезінде (Мельтцер – Лайон рефлексі) В порциясының 30-50 мл өті бөлінеді және ол фаза 20-30 минутке созылады. Төртінші фазаның ұзақтығы өт қабының қозғалыс активтілігіне, ал алынған өттің мөлшері – оның тонусына тәуелді болады.

Бесінші фаза – бауыр фазасы, С - өтінің фазасы, В өті бөлінуі аяқталғаннан кейін 10-20 минутке созылады, оның кезінде 10-30 мл янтарлы – сары түсті өт бөлінеді.

Дискинезияның гиперкинетикалық түрінде екінші және үшінші фазаның ұзарғаны, өт қабы өтінің бөліну уақыты қысқарғаны анықталады; гипокинетикалық дискинезияда – екінші фаза уақытының қысқарғаны және өт қабы өтінің 150-200 мл дейін көбейгені анықталады, алынған өтте қабыну белгілері болмайды.

Холецистография мен УДЗ дискинезияның гиперкинетикалық түрінде өт қабы кішірейген, домалақ түрлі, тез жиырылады; гипокинетикалық түрінде - өт қабы созылған, солбыр, ішінде өт іркілген.

Лапороскопия атониялы өт қабын немесе Одди сфинктерінің спазмы кезінде кеңіген өт қабын табуға мүмкіндік береді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Өт жолдары дискинезиясының диагнозы анамнездің, көп сатылы дуоденальды зондтаудың, УДЗ мен рентгенологиялық тексерудің мәліметтеріне қарап қойылады. Сонымен қатар, барлық клиникалық жағынан ұқсас ауруларды жоққа шығару керек.

ӨЖД холециститтен, өт тасы ауруынан, дуодениттен, панкреатиттен айыра білу керек.

Созылмалы холециститте оң жақ қабырға астының ұстамалы ауыруы диетада ауытқулар болғанда, инфекцияда және денеге күш түскенде пайда болады. Ауырғандық ұзаққа созылады, көбіне тұрақты болып келеді. Өткір ауырғандық бірнеше сағатқа созылады, оң жақ жауырынға қарай тарайды, оған қоса қалтырап тоңу (дене қызуының көтерілуі), жүрек айну, құсу, кейде іш өтуі болады.

Пальпация кезінде ауырсыну нүктелері, гиперестезия зоналары анықталады. Холецистографияда концентрациялау функциясы бұзылуы нәтижесінде өт қабының суреті әлсіреген, өт қабы деформацияланған, оның өттен босауы өзгерген.

Дискинезияда ауырғандық көңіл – күй күйзелістерінде, жүйке тозғанда, сирек – диетада өзгеріс болғанда байқалады. Ауырғандық тұрақты емес, оның пайда болуында заңдылық болмайды: кейде бір аптада бірнеше рет болады, кейде ұзақ уақыт жойылып кетеді. Өткір ауырғандық бірнеше секундтен бірнеше минутке созылады.

Дискинезияда қалтырап тоңу болмайды, бірақ вегетативтік криз белгілері бой көрсетеді: жүрек тұсының ауыруы, бас ауыруы, аяқ – қолдың ұюы, тершеңдік. Дискинезияда ауырғандық өздігінен қоюы мүмкін немесе қыздырғыш қолданғаннан кейін қояды, холециститте жеңілдік спазмолитиктерден кейін байқалады. Дискинезияда ауырғандық ұстама кезінде өт қабының тұсында анықталады, ұстамадан тыс уақытта анықталмайды немесе өте әлсіз сезіледі. Қосымша тексерулердің мәліметтері жоғарыда келтірілді.

Өт тасы ауруында болатын колика (шаншып ауыру) оң жақ қабырға астында өте күшті (шыдауға болмайтын) ауырғандық болатынымен сипатталады, ауырғандық оң жақ жауырынға, иыққа және кеуденің оң жағына тарайды, оған қоса жүрек айну, құсу (жеңілдік бермейтін құсу) болады. Ауру адамның төсектегі қалпы ауруға тән болады: оң жақ бүйіріне жатқан науқас адам иілген аяқтарын ішіне қарай тартып жатады. Тіл құрғақ, қоңыр – сарғыш жамылғымен жабылған. Оң жақ қабырға астында пальпация кезінде ауырғандық және іш қабырғасының қатайғаны анықталады. Іш аздап кебеді. Диагнозды УДЗ және холецистография көмегімен дәлдейді.

Өт жолдарының дискинезиясын дуодениттен қосымша тексеру әдістерінің мәлімет-теріне сүйене отырып ажыратады, себебі созылмалы дуодениттің клиникасында заңды пайда болатын белгілер болмайды: ауырғандықтың орны айқын емес, айқын кезектесу белгілері болмайды, ауырғандық төс артына тарауы мүмкін.

Созылмалы панкреатиттің диагнозын қою ауырғандықтың сипатын анықтауға, рентгенологиялық және ультрадыбыстық зерттеулердің мәліметтеріне, ұйқы безінің сыртқы секреция көрсеткіштеріне, қан мен несепте амилазаны және басқа да ферменттерді анықтауға, копрологиялық тексеру нәтижелеріне негізделеді.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудабірінші ретті өт жолдарының дискинезиясының диагнозы негізгі ауру болып тұжырымдалады және диагнозда оның түрі көрсетіледі, екінші ретті дискинезияда әуелі негізгі ауыр, одан кейін ӨЖД және оның түрі көрсетіледі.

Диагноз тұжырымдау мысалдары:

1. Өт жолдарының дискинезиясы, гипермоторлы түрі.

2. Он екі елі ішектің жара ауруы, қайталау фазасы. ӨЖД, гипермоторлы түрі.

3. Микседема. ӨЖД, гипомоторлы түрі.

Емі. Мүмкіндігі алғанша әр нақтылы жағдайда аурудың этиопатогенездік ерекшелігін анықтап, соған сәйкес ем қолдану керек. Емнің жалпы принципі - өт бөлінудің нейрогуморальдық механизмдерін жақсарту, вегетативтік дистонияны және өт қабы мен өт түтіктерінің бұлшық еттеріне келетін патологиялық рефлекстерді жою.

Невроздық және диэнцефальдық бұзылыстарды азайту үшін еңбек және тұрмыс жағдайларын жақсарту керек, дау-жанжалдарды жою керек, ұйқыны дұрыстау керек.

Церебральды невроз симптомдары бар науқастарға транквилизаторлар (элениум, седуксен, феназепам, рудотель) беруге болады. Оларды еңбек қызметі тез және қозғалыс реакциясын қажет қылатын адамдарға беруге болмайды.

Гиперкинетикалық дискинезияда № 5, 5 А (Певзнер бойынша) диеталарды, седативті әсері басым нейротропты дәрілерді (бром, транквилизаторлар, новокаин) беру ұсы-нылады.

Дәрілерден берілетіндер:

1. Спазмолитиктер

а) холинолитиктер: гастроцепин, атропин, метацин, платифиллин;

б) миолитиктер: но-шпа, галидор, феникаберан, папаверин, нитраттар (әсері ұзартылған – нитросорбит т.б.) нифедипин.

Барлық дәрі 7-10 күнге тағайындалады.

в) егер ұстама етеккір келер кезеңнің алдында болатын болса, онда етеккір басталғанға дейін прогестеронның майлы ертіндісінің 1 мл күнге 4 рет етке егеді.

2. Өт қабының тонусын азайтатын (холеретиктер) және оның жиырылу ырғағын сирететін өт жүргізгіш дәрілер тағайындалады:

а) оксифенамид 0,25-0,5 күнге 3 рет, тамақтан 30 минут бұрын;

б) холосас 1 шай қасық 3 рет күнге, тамақтан 30 мин. бұрын;

в) холестил (гинекромон) 1 дражеден күнге 3 рет, тамақтан 30 мин. бұрын;

г) фламин 0,05 күнге 3 рет, тамақтан 30 мин. бұрын;

д) холензим 1-2 таблеткадан күнге 3 рет тамақтан кейін;

е) жүгері шашағының қайнатпасы 10 г 200 мл суда қайнатып, 1/2 стаканнан 2-3 рет, тамақтан 15 минут бұрын;

ж) жалбыз тұрындысы 5 г судың 200 мл тұндырып, 1/2-1/3 стаканды күнге 3 рет тамақтан 15 мин. бұрын;

з) шайқұрайдың, итмұрынның, жылан таранның, қаз табанның, шайшөптің тұрынды-лары мен қайнатпалары.

3. Зондсыз дуоденальдық тюбаж: минеральдық сулармен немесе жүгері шашағының қайнатпасымен аптасына 1-3 рет жасалады (ем курсіне 4-8 процедура).

Бұл науқастарға зонд қолданбаған кезде аз минеральды, газы аз, ыссы күйіндегі сулардың (Славянская, Смирновская, Ессентуки №4, 20, Нарзан) 500-1000 мл дейін күнге 5-6 рет беруге болады; жылыту процедураларын, физиотерапиялық ем әдістерін (новокаин, папаверин, магний сульфаты) қолдануға болады.

Дискинезияның гипомоторлық түрінде ішінде өт жүргізуге жеткілікті тағамдар бар диеталар (Певзнер бойынша №5, №15 диета) беріледі, олардың құрамына өсімдік майын (1-2 ас қасықты тамақ алдында күнге 3-4 рет қабылдау), қаймақ, құймақ, жұмыртқа, жемістер, көкөністер, қара нан, қатты өсімдік клетчаткасы көп тағамдар (қарақұмық ботқасы, сәбіз, сүзбе, капуста, қызанақ, алма, ет, итмұрын қайнатпасы) қосылады.

Аптасына 1 рет «соқыр» тюбаж (карлвар тұзы, күкіртқышқылды магнезияның 25% ертіндісі, зәйтүн майының 130 мл, сорбит, 4-8% ксилит қолданылады) жасалады, барлығы 4-8 процедура және 2-3 аптада 1 реттен сирек емес дуоденальдық зонд салу қолданылады.

Дәрімен емдеу:

1. Өт қабының ширақтығы мен жиырылуын стимуляциялайтын препараттар:

а) спазмолитикалық дәрілер: беллоид, беллатаминал, кофетамин 1 таб. күнге 3 рет, тамақтан 30 мин. бұрын қабылдау керек, ем курсі 2-4 апта;

б) он екі елі ішектің дискинезиясын жойып, өт бөлінуді жақсартатын прокинетиктер. Оларға цизаприд, церукал немесе домперидон жатады;

в) қытай лимоннигінің, жень-шеннің, элеутерококктің, пантокриннің тұнбасын 30-40 тамшыдан күнге 3 рет 30 мин. тамақ алдында қабылдау, ем курсі – 1 ай.

2. Холекинетиктер - өт қабының жиырылуын және Люткенс, Одди сфинктерлерінің босаңсуын тудыратын өт жүргізуші дәрілер:

а) холецистокинин – октапептид 50-100 мг мұрын ішіне;

б) циквалон 0,1-0,2 күнге 3 рет, тамақтан 30 минут бұрын;

в) берберин бисульфаты 0,005 күнге 3 рет тамақтан 30 минут бұрын;

г) ксилит немесе сорбиттің 10% ертіндісі, 50-100 мл күнге 3 рет, тамақтан 30 мин. бұрын;

д) карлвар тұзы (1/2-1 шай қасығын 1/4-1/2 стакан суға ерітіп тамақтан 30 мин. бұрын);

е) танафлон 1-2 ас қасықтан күнге 3 рет тамақтан 30 минут бұрын;

ж) ақжелкен қайнатпасы (1/2 стаканын 200 мл суға) 1/2 стаканнан күнге 3 рет, тамақтан 15 минут бұрын;

з) бақбақтың, мыңжапырақтың, шалғынның, бөріқарақаттың қайнатпалары мен тұрын-дылары.

Науқас адамдарға жоғары минеральды (Ессентуки №17, Арзни) бөлме температурасындағы сулардың 150-200 мл күнге 3 рет тамақтан 30-90 мин. бұрын қабылдауды ұсынады; тәулігіне 500-600 мл артық қабылдаудың қажеті жоқ.

Қолданылатын физиотерапевтік емдер – фарадизация, гальванизация, ширақтық ЕДТ.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері – айқын дискинезиялық бұзылыстардың жойылуы.

Еңбекке қабілеттілік сараптамасы.Гиперкинетикалық дискинезияның ұстамасын тоқтатқаннан кейін пациент 3-5 күнге жұмыстан босатылады, әрі қарай еңбек болжамы туралы сұрақ ойластырылады. ӨЖД гипермоторлық түрімен ауыратындарға ұшқыш, машинист, қала транспортын жүргізуші, қоршаған адамдарға қауіп тудыратын жұмыста істеуге болмайды; өте күш түсетін жұмысты орындауға шек қойылады.

ӨЖД гипомоторлық түрінде пациент жұмыстан босамайды. Оған гиподинамиямен, дененің бір қалыпта тұруымен байланысты, өт қабында іркіліс тудыратын жұмыстарды ауыстыру туралы кеңес беріледі.

Су ішетін курорттарда емделуге болады.

Прогнозыжайлы.

Профилактикасыеңбек пен демалыс режимін сақтау, ой қызметі мен дене қызметін қосып орындау, жүйелі қоректену, ӨЖД тудыратын ауруларды мезгілінде емдеу керек. Шылым шегу, алкогольдік ішімдік ішуге және майлы тамақ ішуге тиым салынады.

Күшті салқын тию және ыстықтау, денеге ауыр күш түсумен байланысты жұмыстармен шұғылдануға болмайды.