Методические рекомендации по лечению хронического тон­зиллита

1. Консервативное лечение больных простой формой хро­нического тонзиллита вне обострения должно быть комплекс­ным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновремен­ное УФ-облучение миндалин. Такое лечение проводят в тече­ние месяца (12—15 сеансов каждого вида лечения), затем дела­ют перерыв на 3 мес и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

2. Если после проведения двух курсов лечения регистриру­ется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

3. Отсутствие обострения хронического тонзиллита в тече­ние 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

4. При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативно­го лечения больных простой формой и 1 курса лечения боль­ных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

5. Токсико-аллергическая форма II степени является пря­мым показанием к удалению миндалин.

6. У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующи­ми заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходи­ма тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежа­щей соединительной тканью — капсулой) может иметь сле­дующие показания:

• хронический тонзиллит простой и токсико-аллергичес­кой формы I степени при отсутствии эффекта от консер­вативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• тонзиллогенный сепсис.

• Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточнос­тью кровообращения II—III степени, почечная недостаточ­ность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опаснос­тью развития комы, высокая степень гипертонии с возмож­ным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагичес­кие диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой систе­мы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и т.д.), сопросождаю-шиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболе­ваний.

• Временно противопоказано удаление миндалин при нали­чии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничко­вых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

• Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии яв­ляются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

• Ранний детский и пожилой возраст не являются противо­показанием к удалению миндалин, однако в этих случаях ре­комендации должны быть осторожными. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с не­законченным певческим образованием тонзиллэктомия впол­не возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

• При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовку больного к операции проводят в амбулаторных ус­ловиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоци­тов, время свертываемости крови и время кровотечения, ана­лиз мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

• При токсико-аллергической форме хронического тонзил­лита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин до опе­рации делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию вы­полняют под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. Местное обезболивание включает поверх­ностную обработку (пульверизация или смазывание) слизи­стой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % рас­твора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказа­ний) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и ниж­ней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера оттягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через перед­нюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндали­ной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъеци­руется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распа­тором или элеватором в претонзиллярное пространство (поза­ди нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровыва-ют экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помо­щью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сраще­ния не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими на­сечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают пет­лей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. У нижнего полю­са миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаи­ваться слизистая оболочка и мышцы. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Лате­ральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутрен­няя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 — 1,7 см, а на­ружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно опре­деляется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения со­судов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладыва­ют в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора сте­кающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать не­сколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендо­вать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, ока­зывающий анальгетическое и антисептическое действие. По­стельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого вре­мени температура тела может быть субфебрильной. При боль­шем и длительном повышении температуры назначают анти­биотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую не­горячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют со­блюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще все­го пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тон-зиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии яв­ляется кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в пер­вые часы после операции, чаще при наличии общих заболева­ний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также воз­можность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровоте­чение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестети­ка в кровоточащую зону оказывается достаточной для оста­новки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помо­щью специального зажима. Регистрируют показатели артери­ального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологическо­го раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых па­ренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внут­ривенно, переливание гемостатических доз белковых препара­тов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемоста-тическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей сторо­ны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тон-зиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализиру­ют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы че­репных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспале­ние среднего уха и др. Необходимо учитывать возможность обо­стрения в послеоперационном периоде любого общего заболе­вания и проводить соответствующее профилактическое лечение.