Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств

Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара

Поясничное утолщение (L2-S2)

Вялая нижняя параплегия

Анестезия нижних конечностей и промежности по проводниковому типу

Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)

Корешковые боли в ногах

Эпиконус (L4-S2)

Периферический паралич нижних конечностей с преобладанием в дистальных отделах, задней группы

Расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности

Периферическое или центральное нарушение функции тазовых органов

Конус (S3-Co1)

Анестезия промежности

Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу

Снижение анального рефлекса

Трофические нарушения в области крестца

Конский хвост

Периферический асимметричный паралич нижних конечностей

Анестезия нижних конечностей и промежности

Жестокие нестерпимые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности.

Периферический тип нарушений функции тазовых органов

Частая асимметрия симптомов

Синдром Броун-Секара

Синдром поражения половины спинного мозга. Обычно вследствие экстрамедуллярных процессов (опухоль, ножевое ранение), а также при спинальных инсультах (бассейн сулько-комиссуральной артерии – кровоснабжающей попеременно лишь одну половину спинного мозга).

На стороне поражения: центральный паралич (после регресса спинального шока!), утрата глубокой и вибрационной чувствительности ниже уровня поражения (по прводниковому типу), а также периферический парез соответствующего миотома, парестезии, иногда радикулярные боли.

На противоположной стороне: утрата болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с уровня на 2-3 сегмента ниже области поражения.

Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)

Пороки: хроническая гипоксия, компенсаторная полицитемия, повышенная вязкость крови, попадание венозной крови в артериальное русло. Наиболее частое осложнение цианотичных пороков – абсцесс мозга, с клиникой инсульта. При остром развитии симптоматики всегда показано назначение антибиотиков. Нецианотичные пороки осложняются эмболиями и синкопальными состояниями.

Инф.эндокардит: эмболический инсульт, геморрагический инсульт, САК (вследствие развития микотических аневризм), абсцесс ГМ, менингит. Чаще в СМА, микотические аневризмы чаще в области бифуркации мелких артерий СМА. При лечении инсульта не рекомендуются антикоагулянты (аневризмы, кровоизлияние!), у ранее получавших коагулянты больных при развитии эмболии антикоагулянты отменяют минимум на 48ч с последующим КТ-исключением кровоизлияния. Показаны антибиотики в больших дозах.

Инфаркт миокарда: эмболический инсульт (в 50% - в первые 4 дня).

Гипоксическая энцефалопатия: глобальное снижение мозгового кровотока на фоне острой сердечной или дыхательной недостаточности. В острой фазе возникает кома, из которой пациент может выйти с остаточными явлениями или без дефекта. Остаточные явления – от легких когнитивных нарушений до вегетативного состояния. Осложнения: поздняя постгипоксическая энцефалопатия (после начального улучшение наступает резкое ухудшение из-за диффузной демиелинизации с летальным исходом), поздняя постгипоксическая энцефалопатия (синдром Ланса-Адамса). Лечение: синдромальная терапия.

Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств

Воздействие на первичное заболевание, устранение провоцирующих факторов, длительное применение АЭС, коррекция психических изменений, психосоциальная реабилитация.

Во время приступа: предупреждение травмы и аспирации. Уложить на пол, на бок, расстегнуть ворот, ослабить пояс. Убрать все окружающие его острые предметы. Не стоит предотвращать прикус языка, помещая между зубами предметы (сломанные зубы). Реланиум в/в, если приступ продолжается более 5-10 мин. В/м введение реланиума после припадка не обосновано. Нельзя оставлять больного без присмотра до полного восстановления сознания.

Методы лечения эпилепсии:

Медикаментозный

Хирургический

Стимуляция вагуса

Кетогенная диета

Немедикаментозный

Принципы терапии:

-Устранение провоцирующих факторов

-Назначение АЭП после точного установления диагноза и повторных (>=2) приступов

-Назначение после первого приступа: очаговая симптоматика, очаг на КТ, МРТ, задержка развития, наследственная отягощенность, “+” перинатальный анамнез, грубая активность на ЭЭГ, абсансы, припадки, атонические, парциальные.

-Цель фармакотерапии: уменьшение частоты (прекращение) приступов и улучшение качества жизни при минимальных побочных эффектах

-Принцип приверженности монотерапии, замена препарата при его неэффективности в максимальной дозировке (можно параллельно или последовательно).

-Постепенное титрование дозы. Скорость наращивания зависит от Т1/2 препарата. После кажого повышения дозы новое равновесие устанавливается примерно после 5Т1/2.

-При неэффективности терапии 2ым препаратом – комбинация (но не более 3 препаратов). Замену и комбинация препаратов – с учетом механизма действия (использовать с различными механизмами). Учитывать возможность лекарственного взаимодействия (индукторы и ингибиторы печеночных ферментов).

-Прием препаратов – 1-2 р/д (пролонгированные формы), после еды, препараты с седативным действием – на ночь, детям не назначать (нарушение когнитивных функций). При появлении признаков интоксикации – назначить поливитамины, увеличить кратность приема АЭС и лишь затем уменьшают дозу. Контакт с больным и родственниками. Кровь на АЭС.

-Решение вопроса об оперативном лечении не ранее, чем через 1 год сохранения приступов на фоне адекватной фармакотерапии.

-Отмена не ранее чем через 2-4 года (оптимально - 5) отсутствия приступов под ЭЭГ контролем и постепенным снижением дозировки препарата (не быстрее ¼ дозы в неделю)

Выбор АЭП а зависимости от типа приступов:

Приступы	Препараты выбора	Альтернатива	Избегать
Парциальные	Кабамазепин Вальпроаты Топирамат	Ламотриджин Окскарбазепин Леветирацетам
Тонико-клонические	Вальпроаты Ламотриджин	Топирамат Леветирацетам Карбамазепин	Этосуксимид
Абсансы	Этосуксимид Вальпроаты	Топирамат Клоназепам Леветирацетам Ламотриджин	Фенитоин Карбамазепин Габапентин
Атонические, атипичные абсансы	Вальпроаты	Ламотриджин Топирамат Клоназепам Леветирацетам
Миоклонии	Вальпроаты Клоназепам	Ламотриджин Топирамат Леветирацетам Ацетазоламид	Фенитоин Карбамазепин Габапентин

Основные препараты:

1. Вальпроаты

Фирм.: депакин, конвулекс, энкорат и др.

Механизм: Ингибирует Na-каналы и воздействует на ГАМК-систему

Доза: нач. 250-300мг 2р/сут, ДПО 900-1200мг, макс 3000мг

Кол. приемов (сут.): обыч. 2-4, ретард. 1-2

Противопоказ.: Патология печени, поджелудочной, тромбоцитопения

2. Карбамазепин

Фирм.: финлепсин, тегретол, карбамазепин

Механизм: Ингибирует Na-каналы

Доза: нач. 100-200мг 2р/сут, ДПО 800-1200мг, макс 1600мг

Кол. приемов (сут.): обыч. 2-3, ретард. 1-2

Противопоказ.: AV-блокада, нарушение гемопоэза, порфирия

3. Клоназепам

Фирм.: антелепсин, ривотрил

Механизм: Воздействует на Na-каналы, рецепторы ГАМК

Доза: нач. 0,5мг/сут, ДПО 4-12, макс 20мг

Кол. приемов (сут.): 2-3

Противопоказ.: Патология печени, почек, угнетение дыхания, глаукома, миастения

4. Топирамат

Фирм.: топамакс, тореал

Механизм: Модулирует Na-каналы, потенцирует ГАМК-потока ионов Cl, ингибирует Ca-каналы

Доза: нач. 25мг на ночь, ДПО 200мг, макс 500мг (моно) или 1600мг (комби)

Кол. приемов (сут.): 1-2

Противопоказ.: Патология печени, почек

5. Ламотриджин

Фирм.: ламиктал, ламитор, ламолеп.

Механизм: Воздействует на Na-каналы, антагонист рецепторов глутамата

Доза: нач. 25мг/сут, ДПО 200мг, макс 700мг

Кол. приемов (сут.): 1-2

Противопоказ.: Патология печени, почек

6. Леветирацетам

Фирм.: кеппра.

Механизм: Антагонист SV2-белков

Доза: нач. 250мг 2р/сут, макс 3000мг

Кол. приемов (сут.): 2

Противопоказ.: Тяжелая патология печени, почек

7. Этосуксимид

Фирм.: суксилеп, пикнолепсин, морфолеп и др.

Механизм: Воздействует на Ca-каналы

Доза: нач. 250мг/сут, ДПО 750мг, макс 30мг/кг

Кол. приемов (сут.): 1-3

Противопоказ.: Тяжелая патология печени, почек

8.Фенитоин (нач. 200мг, ДПО 200-300мг), Фенобарбитал (нач. 50-100мг, ДПО 100-150мг), Бензонал – эффективны, но не являются препаратами выбора из-за выраженных побочных эффектов

9.Габапентин, прегабалин – дополнительная терапия парциальных припадков