Негликозидные инотропные лекарственные препараты

I. Актуальность темы

В странах, в которых увеличивается средняя продолжительность жизни населения, включая больных, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, постоянно растет число больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В связи с этим проблемы, связанные с лечением таких больных приобретают большое практическое значение. Успех проводимой терапии, при этом, определяется во многом умением врача правильно построить тактику лечения. Адекватно разработанная программа лечения больных недостаточностью кровообращения в большинстве случаев позволяет продлить жизнь пациентов и улучшить её качество.

Одна из основных причин развития сердечной недостаточности – артериальная гипертензия (АГ), которая также является фактором риска развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, инсульта, атеросклероза различных локализаций. Актуальность проблемы артериальных гипертензий обусловлена широкой распространенностью патологии и значительными экономическими потерями в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ. В связи с многочисленностью механизмов, регулирующих уровень артериального давления, многочисленны и группы гипотензивных лекарственных средств. Поэтому раздел клинической фармакологии, посвященный лечению АГ, имея весьма существенное медико-социальное значение, является одним из наиболее сложных для усвоения студентами и одним из наиболее сложных для преподавания.

II. Цель занятия

Научить студентов тактике лечения недостаточности кровообращения с учетом её формы (систолическая, диастолическая), причины (перегрузка объемом, давлением, нарушение сократительной способности миокарда), сроков развития (острая, хроническая), степени тяжести и индивидуальных особенностей больного. А также, научить выбору оптимальной гипотензивной терапии в зависимости от патогенетического варианта, стадии, сопутствующих заболеваний. Кроме того, научить студентов методам контроля и критериям эффективности и безопасности проводимой терапии.

Студент должен знать

· патогенетические механизмы развития недостаточности кровообращения и принципы ее патогенетической терапии;

· фармакокинетику и фармакодинамику сердечных гликозидов. Принципы дигиталисной терапии, ее осложнения, их профилактику и коррекцию;

· классификации, фармакокинетику и фармакодинамику мочегонных средств, принципы и тактику диуретической терапии;

· классификацию периферических вазодилятаторов и ингибиторов АПФ, их фармакокинетику и фармакодинамику, тактику применения;

· механизмы повышения уровня артериального давления, гемодинамические варианты артериальной гипертензии;

· классификацию гипотензивных средств, их фармакокинетику, фармакодинамику;

· принципы и тактику гипотензивной терапиии, критерии эффективности антигипертензионного лечения;

· профилактику и коррекцию побочных эффектов гипотензивных средств.

Студент должен уметь

· определить показания к назначению сердечных гликозидов, диуретиков и периферических вазодилятаторов;

· подобрать дозу сердечного гликозида и осуществить перевод больного с препарата быстрого действия на препарат длительного действия. Диагностировать интоксикацию сердечными гликозидами и оказать больному помощь в этой ситуации;

· определить тактику применения периферических вазодилятаторов;

· адекватно подобрать мочегонный препарат, выбрать тактику диуретической терапии, контролировать эффективность диуретической терапии, диагностировать осложнения диуретической терапии и их устранять;

· выбрать оптимальный гипотензивный препарат для лечения больного, определить его дозировку и ритм назначения, оценить эффективность проводимой гипотензивной терапии;

· предупреждать, распознавать и корригировать осложнения гипотензивной терапии;

· оказать помощь больному при острой левожелудочковой недостаточности, купировать гипертонические кризы.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

· острая и хроническая недостаточность кровообращения: этиология, патогенез, клиническая картина;

· синдром артериальной гипертензии: этиопатогенез, классификация, клиническая картина;

· гипертонический криз, классификация, клинические варианты.

Литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. - М., 2000. - С. 122-184.

2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2006. - 1200с.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М., 2004. - Т. 3. ─ Кн. 1. ─ С. 272-379.

4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М., 2004. - Т. 3. ─ Кн. 2. ─ С. 44-188.

Дополнительная литература

1. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса - М., 2006. - С. 219-312; 335-369.

2. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. - М.-СПб, 2002. - С. 275-457, 746-875.

3. Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев, 1992. ─ С. 10-39; 94-130.

4. Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. ─ М., 2003. ─ Т. 7. ─ С. 25-298.

5. Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. ─ М., 2004. ─ Т. 8. ─ С. 309-410.

6. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт; под ред. проф. В.И. Метелицы; пер. с англ. А.Я. Ивлевой. - М., 1993. - С. 370-409.

7. Бруххаузен, Ф. Клиническая фармакология: практическое руководство / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхенер, Х. Гробекер [и др.]; под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма; пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. ─ Мн., 1996. ─ С. 47-85; 137-157.

8. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Балткайс, В.А. Фатеев. — М., 1991. — 304 с.

9. Прощаев, К.И. 140 тезисов об артериальной гипертензии / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий. ─ Мн.: Асобны Дах, 2003. ─ 104 с.

10. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн., 2003. – 272 с.

11. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2003. — С. 273-285; 377-387.

12. Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев. - М., 1985. - 464 с.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

· этиопатогенез острой и хронической недостаточности кровообращения;

· классификация хронической сердечной недостаточности;

· диагностические критерии сердечной недостаточности;

· патогенетические механизмы синдрома артериальной гипертензии;

· классификация артериальной гипертензии, ее гемодинамические варианты;

· диагностические критерии различных клинических вариантов АГ.

По изучаемой теме

· основные направления в лечении и основные группы лекарств, применяемые в терапии недостаточности кровообращения;

· фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов: структура; всасываемость; кумуляция; выведение; ино-, хроно-, дромо- и батмотропный эффекты;

· современная тактика дозирования сердечных гликозидов: полная терапевтическая и поддерживающая дозы; коэффициент элиминации; схемы дигитализации; поддерживающая терапия; перевод больных с быстродействующих на длительнодействующие сердечные гликозиды. Критерии оценки эффективности сердечных гликозидов;

· дигиталисная интоксикация: причины развития, клиника, лечение;

· рефрактерность к сердечным гликозидам;

· классификации диуретиков: по характеру вызываемого диуретического эффекта, по длительности и силе действия, по влиянию на экскрецию электролитов, по точке приложения действия. Фармакокинетика и фармакодинамика мочегонных средств;

· тактика лечения диуретиками: основные принципы выбора диуретика, подбор его дозы; активная терапия; поддерживающая терапия; комбинированное применение диуретиков. Рефрактерность к диуретикам, причины, устранение;

· осложнения диуретической терапии, диагностика, профилактика, лечение.

· периферические вазодилататоры и ингибиторы АПФ; классификация, фармакодинамика;

· применение вазодилататоров и ингибиторов АПФ при недостаточности кровообращения: показания, тактика, осложнения лечения;

· принципы и тактика гипотензивной терапии, её особенности при симптоматических артериальных гипертензиях;

· классификация гипотензивных средств, основанная на механизмах их действия. Фармакокинетика, фармакодинамика, принципы назначения основных гипотензивных средств;

· критерии оценки эффективности гипотензивных препаратов. Ступенчатость в лечении артериальной гипертензии, правила и показания для перехода на другую ступень лечения;

· побочные эффекты гипотензивных препаратов, их профилактика и коррекция;

· гипертонические кризы: виды, особенности фармакотерапии.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами

Сердечные гликозиды: дигоксин, дигитоксин, корглюкон, строфантин, целанид.

И-АПФ и блокаторы АТ-рецепторов: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл, лозартан, эпросартан.

Диуретики: амилорид, буметанид, диакарб, гидрохлортиазид, индапамид, оксодолин, маннит, спиронолактон, триамтерен, триампур, циклометиазид, фуросемид, этакриновая кислота.

Гипотензивные средства: адельфан, апрессин, бензогексоний, кристепин, гуанфацин, гуанетидин, диазоксид, дибазол, клофелин, метилдопа, моксонидин, миноксидил, натрия нитропруссид, пентамин, пирроксан, празозин, синепрес.

Темы УИРС

· лекарственные средства негликозидной структуры в лечении сердечной недостаточности;

· гипертонический криз: принципы диагностики и купирования различных клинических вариантов;

· тактика ведения и лечения синдрома артериальной гипертензии при беременности.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

· Компьютерная база данных

· Задачи, тестовый контроль

· Тематические больные

· Рентгеновские снимки, лабораторные данные больных АГ и ХСН, электрокардиограммы

· Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

Сердечные гликозиды.

Основные фармакодинамические эффекты.

I. Кардиальные эффекты

1. положительный инотропный (увеличение силы и скорости сокращения миокарда). Является результатом:

û ингибирование Na-К-зависимой АТФ-азы ─ изменяется внутриклеточная концентрация электролитов, увеличивается содержание ионизированного кальцие;

û ингибирование тропомиозина;

û повышение активности энергопластических процессов в кардиомиоцитате (интенсификация обмена АТФ и протеогенеза).

2. отрицательный хронотропный (уменьшение ЧСС, удлинение диастолы). Развитие опосредованно следующими механизмами:

û снижение автоматизма синусового узла;

û повышение тонуса блуждающего нерва (в ответ на стимуляцию барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты повышенным сердечным выбросом крови);

û снижением давления в устье полых вен и правом предсердии (гемодинамическая разгрузка правого сердца), что приводит к устранению рефлекса Бейнбриджа;

û снижением рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы в ответ на увеличение сердечного выброса.

3. отрицательный дромотропный (замедление АВ-проводимости). Механизм развития: увеличение рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле.

4. положительный батмотропный (повышение возбудимости миокарда предсердий (редко) и желудочком). Возбудимость синусового узла понижается.

5. положительное тонотропное действие (повышение тонуса миокарда, сокращение размеров дилатированного сердца)

II. Экстракардиальные эффекты

1. сосудистый тонус: констрикция сосудов брюшной полости и дилятация сосудов кожи, почек, головного мозга. Вазодилятирующий эффект превалируют над прямым вазоконстрикторным действием, так как снижается излишняя симпатическая стимуляция сосудистого тонуса (за счет возросшего сердечного выброса), падает величина ОПС;

2. снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (посредством угнетения симпато-адреналовой системы);

3. диуретическое действие: связано с увеличением клубочковой фильтрации и снижением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах;

4. гладкая мускулатура: повышение тонуса гладко-мышечных элементов кишечника, бронхов, матки (при передозировке гликозидов ─ спазм);

5. ЦНС: седативное и противосудорожное действие (активизация тормозных процессов).

Таб. 1. Электрофизиологические эффекты сердечных гликозидов

Область воздействия	Доза	Автоматизм	Возбудимость	Проводимость
синусовый узел	терапевтическая	-	-
предсердия	терапевтическая	-	-	-
токсическая	- -
АВ-узел	терапевтическая	-	-	-
токсическая	+	+	+
волокна Пуркинье	терапевтическая	-	-	-
токсическая	+ +	+	- -
желудочки	терапевтическая	-	-	+
токсическая	+ +	-	-

«+» ─ повышение «-» ─ снижение

«+ +» ─ значительное повышение «- -» ─ значительное снижение

Таб. 2. Фармакокинетика основных сердечных гликозидов

препарат	способ введения	начало действия (мин)	максимум действия (ч)	продолжительность действия (дни)	всасывае-мость (%)	коэфф. элиминации (%)	коэфф. остаточн. действия (%)	ср. насыща-ющая доза (мг)	ср. поддерживающая доза (мг)
строфантин	в/в	3-10	½-1 ½	2-3	3-5			0,6	0,25
коргликон	в/в	5-10	½-2	2-3 ½	?	35-40		1,8	0,65
дигоксин	в/в	10-20	¾-2	5-6	-			1,4	0,4
вн.	45-60	1 ½-2	5-6	40-60			1,8	0,55
изоланид	в/в	15-20	1-2	5-7	-			1,5	0,45
вн.	40-60	1 ½-4 ½	5-7	15-40			3,5	0,8
дигитоксин	вн.	120-180	8-12	14-21				1,2	0,12
ацедоксин	в/в	15-20	1-2	14-21	-			1,2	0,12
вн.	120-180	8-12	14-21				1,2	0,12

Таб.3. Дозы основных сердечных гликозидов при различных темпах дигитализации

темп дигитализации	строфантин, в/в, мг	изоланид, в/в, мг	дигоксин	дигитоксин, внутрь, мг
в/в	внутрь
быстрый (за 1 сут)	по 1,125 (¼ амп.) каждый час до оптимального эффекта	0,8 (2 амп.), затем по 0,4 (1 амп.) каждые 2 часа до оптимального эффекта	0,75 (1 ½ амп.), затем по 0,5 (1 амп.) каждые 2 часа до оптимального эффекта	1,25 (5 табл.), затем по 0,5 каждые 2 часа до оптимального эффекта	1,2 (12 табл.), затем по 0,2 каждые 6-8 часов до оптимального эффекта
средний 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки	0.25 * 2 раза 0,25 + 0,125 0,25	0,4 * 2 раза 0,4 * 2 раза 0,4	0,5 + 0.25 0,5 + 0.25 0,5	1,25 1,25 1,0	0,8 0,6 0,5
медленный 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки 7-е сутки	0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25	0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,2-0,4 0,2-0,4	0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,25-0,5 0,25-0,5	0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,5 0,5	0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов

Абсолютные:

1. дигиталисная интоксикация

Относительные:

1. АВ-блокада I-II степени

2. выраженная брадикардия (менее 50-55 ударов в мин);

3. синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

4. желудочковая пароксизмальная тахикардия;

5. синдром слабости синусового узла;

6. гипокалиемия;

7. гиперкальциемия;

8. почечная недостаточность;

9. легочная недостаточность II-III степени;

10. трансмуральный инфаркт миокарда.

Нецелесообразно применение при:

1. митральный стеноз на фоне синусового ритма или мерцательной брадиаритмии;

2. гипертрофическом субаортальном стенозе и рестриктивной кардиомиопатии;

3. гипертоническом сердце с фракцией выброса левого желудочка более 40%;

4. констриктивном перикардите;

5. амилоидозе сердца;

6. аортальной недостаточности;

7. тиреотоксикозе;

8. выраженной анемии;

9. дефиците витамина В₁;

10. в остром периоде миокарда.

Негликозидные инотропные лекарственные препараты

Классификация:

1. ингибиторы фосфодиэстеразы:

û производные бипиридина: амринон, милринон;

û производные имидазола: эноксимон, пироксимон, феноксимон;

û производные бензимидазола: пимобендан, адибендан

2. симпатомиметические амины: допамин, добутамин, преналтерол, ксамотерол, пирбутерол

3. препараты с различным механизмом кардиотонического действия: веснаринон, форсколин

Негликозидные инотропные средства повышают инотропную функцию миокарда, значительно повышают потребность миокарда в кислороде, нарушают процессы митохондриального дыхания, стимулируют переход на экономически невыгодный путь анаэробного дыхания, вызывают статистически достоверное повышение смертности у больных с ХСН. В связи с вышеперечисленным, применяются преимущественно при острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации ХСН при отсутствии эффекта от других препаратов в течение непродолжительного периода времени.

Ингибиторы АПФ (и-АПФ)

Классификация и-АПФ

Классификация и-АПФ по физико-химическим и фармакокинетическим свойствам препаратов (по L.Opie)

I класс ─ липофильные лекарства:

1. каптоприл

2. алацеприл (цетаприл)

3. альтеоприл

4. фентиоприл

II класс ─ липофильные пролекарства

II А подкласс ─ препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки:

1. беназеприл (лотензин)

2. квинаприл (аккупро)

3. периндоприл (престариум, коверекс)

4. цилазаприл (инхибейс)

5. эналаприл (ренитек, берлиприл)

II В подкласс ─ препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации (почечный и с желчью):

1. рамиприл (тритаце)

2. спираприл (ренпресс)

3. трандоприл (гоптен)

4. фозиноприл (моноприл)

5. моэксиприл (моэкс)

III класс ─ гидрофильные лекарства

1. лизиноприл (диротон)

2. церонаприл

IV класс ─ двойные ингибиторы металлопротеаз

1. миксанприл

2. омапатрил (омапатрилат)

Классификация по продолжительности действия:

1. препараты короткого действия: назначаются 2-3 раза в сутки (каптоприл, метиоприл)

2. препараты средней продолжительности действия: применяются 2 раза в сутки (эналаприл, делаприл)

3. препараты длительного действия: применяются 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандоприл, фозиноприл)

Классификация и-АПФ по химическому строению:

1. препараты, содержащие сульфгидрильную группу:

каптоприл метиоприл рентиаприл алацеприл

пивалоприл зофеноприл мовелтиаприл альтиоприл

2. препараты, содержащие карбоксильную группу:

эналаприл лизиноприл рамиприл цилазаприл периндоприл

квинаприл трандолаприл спираприл беназеприл

3. препараты, содержащие фосфинильную группу:

фозиноприл

церонаприл

4. препараты, содержащие гидроксамовую группу:

идраприл

Классификация и-АПФ по силе связывания с ангиотензин-конвертазой:

Квинаприлат > беназеприлат > периндоприлат > лизиноприл > эналаприлат > фозиноприлат

Механизм действия и-АПФ

Точки приложения действия ангиотензин-превращающего фермента:

1. ангиотензин-1

2. брадикинин

3. субстанция Р

4. энкефалины

5. β-цепи инсулина

6. β-липотропин

7. АКТГ

8. рилизинг-фактор лютеинизирующего гормона

Таб. 4. Фармакокинетика основных и-АПФ

препарат	биодоступность, (%)	связь с белками плазмы, (%)	Т½, (часы)	выведение с мочой, (%)	начало действия, (часы)	длительность действия, (часы)	средние дозы, (мг/сут)	кумуляция при ХПН	макс. доза при ХПН, (мг/сут)
каптоприл	35-60					4-6	25-150	+ + +
эналаприл		60-80	11-30		1-2		10-20	+ + +
лизиноприл	25-50						20-40	+ + +
рамиприл			2-4				2,5-10	+
цилазаприл		-		30-50			1-5	+
квинаприл	25-30						20-80	+ + +
беназеприл	37-50			32-40	2-4		20-80	+
периндоприл	>65	-					4-8	+
фозиноприл					1-2	12-24	20-80	+ +

Противопоказания к назначению и-АПФ:

1. двухсторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий, или стеноз артерии единственной почки;

2. тяжелый аортальный стеноз и другие заболевания, сопровождающиеся препятствием выбросу крови (опасность снижения коронарной перфузии с развитием ишемии миокарда);

3. беременность (токсичность для матери и плода, возможно развитие гипотонии у плода);

4. лактации (попадание препарата в грудное молоко с развитием побочных эффектов у новорожденного);

5. гиперчувствительность к препарату;

6. гиперкалиемия, гиперазотемия;

7. состояние после трансплантации почки;

8. артериальная гипотензия;

9. осторожность применения у больных с аутоиммунными заболеваниями;

10. первичный гиперальдостеронизм.

Таб. 5. Взаимодействие и-АПФ с препаратами других групп

Комбинация и-АПФ с:	Результат взаимодействия
калийсберегающий диуретик	гиперкалиемия
петлевой или тиазидный (тиазидоподобный) диуретик	усиление гипотензивного эффекта, коррекция гипокалиемии
периферический вазодилятатор	усиление гипотензивного эффекта
β-адреноблокатор	обострение псориаза или других хронических дерматозов
сердечный гликозид	потенцирование эффектов гликозидов
хинидиноподобный антиаритмик	усиление отрицательного инотропного эффекта, характерного антиаритмикам этой группы
НПВС	снижение гипотензивного эффекта
иммунодепрессант	увеличение частоты развития гематологических побочных реакций (цитопении)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы АТ₁-рецепторов)

Классификация по химической структуре:

1. бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан, валсартан, тазосартан;

2. бифениловые нетатразоловые соединения: телмисартан;

3. небифениловые нететразоловые соединения: эпросартан.

Классификация по фармакологическим свойствам:

1. активные лекарственные формы: валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан;

2. пролекарства: кандесартан

Классификация по механизму связывания с АТ₁-рецепторами:

1. конкурентные антагонисты (обратимо связываются с АТ₁-рецепторами): лозартан, эпросартан;

2. неконкурентные антагонисты (необратимо связываются с АТ₁-рецепторами): валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, активный метаболит лазортана.

Преимущества блокаторов АТ-рецепторов в сравнении с и-АПФ:

1. не вызывают накопления брадикинина и субстанции Р и др. пептидов и, следовательно, развития сухого кашля;

2. не вызывают эффекта гипотензии первой дозы;

3. внезапная отмена препарата не вызывает развитие рикошетной гипертензии

Диуретики

Таб. 6. Классификация диуретиков по точке приложения действия

Точка приложения	Препараты	Основной механизм действия
действующие на уровне клубочка	метилксантины, сердечные гликозиды	увеличение клубочковой фильтрации и кровотока в перитубулярных капиллярах, торможение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах
действующие на уровне проксимального канальца нефрона	осмотические диуретики: маннитол, мочевина, калия ацетат	увеличение проницаемости межклеточных промежутков во всех отделах нефрона, не реабсорбируются сами в нефроне, но нарушают обратное всасывание жидкости в канальцах нефрона
ингибиторы карбоангидразы: диакарб, дорзоламид	уменьшение обмена реабсорбированного натрия на ионы водорода в проксимальном канальце
действующие на уровне петли Генле	на всем протяжении петли: фуросемид, этакриновая кислота, буметамид	уменьшение транспорта ионов хлора через люменальную мембрану клеток восходящего отдела петли Генле. Уменьшение активного транспорта ионов натрия в нефроне.
на кортикальный сегмент (тиазидные и тиазидоподобные): гипотиазид, циклометиазид, оксодолин, индапамид, ксипамид, клопамид	уменьшение активного транспорта натрия или его энергообеспечения в кортивальном восходящем отделе петли Генле
действующие на уровне проксимального канальца восходящего отдела петли Генле	урикозурические диуретики: этамид, сульфинпиразон, бензобромарон	подавляют реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Увеличение выведения мочевой кислоты почками
действующие на уровне дистального канальца нефрона	конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон, калия канкреонат, эплеренон	вступают в конкурентные отношения с альдостероном за связь с рецепторами
неконкурентные антагонисты альдостерона: триамтерен, амилорид	снижение проницаемости люменальной клеточной мембраны для ионов натрия в дистальном канальце
действующие на уровне собирательных трубочек	акваретики: демеклоциклин	препятствуют действию АДГ в собирательных трубочках

Классификация по характеру вызываемого диуретического эффекта:

1. вызывающие преимущественно водный диурез: осмотические диуретики, акваретики;

2. салуретики ─ усиливают выведение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора и др.: петлевые, тиазидные, тиазидоподобные и урикозурические диуретики;

3. калийсберегающие ─ усиливающие выделение натрия и блокирующие экскрецию калия: конкуренктные и неконкурентные антагонисты альдостерона.

Классификация по силе клинического эффектв:

1. сильные диуретики ─ вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия: петлевые диуретики;

2. средней силы ─ вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия: тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

3. слабые диуретики ─ экскреция не более 5% профильтрованного натрия: калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбоангидразы.

Таб. 7. Классификация по скорости наступления диуреза и его продолжительности

название	препарат	путь ведения	начало действия	время достижения макс эффекта	длительность действия
сильные (потолочные) диуретики	фуросемид	вн	30-60 мин	1-2 ч	6-8 ч
в/в	5-10 мин	до 30 мин	2-4 ч
этакриновая кислота	вн	20-40 мин	1-2 ч	6-8 ч
в/в	5-10 мин	15-30 мин	2-3 ч
маннит	в/в	10-20 мин2* 1-3 ч3*	30-60 мин4*	4-8 ч
мочевина	в/в	15-25 мин2*	30-60 мин4*	3-10 ч
средней продолжительности и скорости действия	гидрохлортиазид	вн	2 ч	4 ч	6-12 ч
индапамид	вн	1-3 (3-5 ч*)	4-6 ч	8-24 ч
хлорталидон	вн	2 ч	2-4 ч	48-72 ч
диакарб	вн	1-1,5 ч	2-4 ч	6-12 ч
в/в	2-5 мин	10-15 мин	4-5 ч
триамтерен	вн	2-4 ч	2-4 ч	7-9 ч
диуретики с отсроченным и продолжительным эффектом	спиронолактон	вн	2-3 дня	4-5 день	2-3 дня после отмены

* ─ при тяжелой сердечной недостаточности;

²* ─ снижение внутриглазного и внутричерепного давления;

³* ─ диуретическое действие;

⁴* ─ снижение внутриглазного давления.

Таб. 8. Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов

диуретики	клубочковая фильтрация	почечный кровоток	экскреция ионов
Na+	K+	Ca2+	Mg2+	Cl-	HCO3-
ингибиторы карбоангидразы	уменьшают	не влияют	↑	↑↑	↔	↔	↑	↑↑
осмотические	увеличивают	увеличивают	↑↑	↑	↑	↑↑	↑↑	↑
петлевые	увеличивают	увеличивают*	↑↑↑	↑↑	↑	↑↑	↑↑↑	↑**
тиазидные и тиазидоподобные	не влияют или уменьшают	не влияют	↑↑	↑↑	↓	↑↑	↑↑	↑**
непрямые антагонисты альдостерона	не влияют	не влияют	↑	↓	↓	↓	↑	↔
прямые антагонисты альдостерона	не влияют	не влияют	↑	↓	↔	↓	↑	↔

↑ ─ увеличение экскреции; * ─ иногда;

↓ ─ уменьшение экскреции; ** ─ вследствие ингибирования карбоангидразы.

↔ ─ экскреция не изменяется.

Классификация антигипертензивных препаратов:

1. агонисты α₂-адренорецепторов: клофелин, допегит, гуанцифан

2. агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов: моксонидин (физиотенз), рилменидин

3. ганглиоблокаторы: арфонад, гигроний, бензогексоний, пентамин, камфоний

4. симпатолитики: резерпин, раунатин, гуанетин

5. α-адреноблокаторы

û α₁-адреноблокаторы: празозин, доксазозин, теразозин;

û α_1,2-адреноблокаторы: фентоламин (регитин), тропафен, пирроксан, толазолин, дигидроэрготамин (дитамин);

û α-адреноблокаторы ─ ингибиторы серотонина: кетансерин, урапидил

6. β-адреноблокаторы

7. блокаторы кальциевых каналов

8. вазодилятаторы

û артериолярные: гидралазин (апрессин), диазоксид (гиперстат), миноксидил;

û смешанные: натрия нитропруссид;

û венозные: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

9. периферические миоспазмолитики: папаверин, дибазол, дротаверин

10. срелства, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

û ингибиторы АПФ;

û антагонисты ангиотензина II: саралазин;

û блокаторы рецепторов ангиотензина II;

û блокаторы рецепторов альдостерона: эплеренон, спиронолактон;

û ингибиторы ренина: эналкирен.

11. активаторы калиевых каналов: никорандил, пинацидил

12. диуретики (см. выше)

13. ингибиторы эндопептидазы предсердного натрий-уретического фактора: кандоксатрил

14. вазоактивные простагландины и стимуляторы продукции простациклина: простенон, циклетанин

15. комбинированные препараты

Цели антигипертензивной терапии (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007):

1. Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска

2. Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска

3. АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ

4. Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)

5. Несмотря на возможность применения комбинированной терапии, снижение САД <140 мм рт. ст. может быть трудной задачей, и еще более трудной, если целевым уровнем является САД<130 мм рт. ст. Дополнительных трудностей можно ожидать у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и, в целом, у пациентов с изменениями сердечно-сосудистой системы

6. Для того, чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы

Таб. 9. Инициация антигипертензивного лечения (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

Другие ФР, ПОМ или заболевания	Нормальное САД 120-129 или ДАД 80-84	Высокое нормальное САД 130-139 или ДАД 85-89	АГ 1-й степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2-й степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3-й степени САД ≥180 или ДАД ≥110
Нет других ФР	Вмешательство не требуется	Вмешательство не требуется	МОЖ несколько месяцев, при не достижении контроля АД – ЛТ	МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ	МОЖ + ЛТ немедленно
1-2 ФР	МОЖ	МОЖ	МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ	МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ	МОЖ + ЛТ немедленно
3 или более ФР, МС, ПОМ или диабет	МОЖ	МОЖ, рассмотреть возможность лекарственной терапии	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ немедленно
Сахарный диабет	МОЖ	МОЖ + ЛТ
Развившееся ССЗ или почечное заболевание	МОЖ + ЛТ немедленно	МОЖ + ЛТ немедленно	МОЖ + ЛТ немедленно	МОЖ + ЛТ немедленно	МОЖ + ЛТ немедленно

ФР ─ факторы риска ПОМ ─ поражение органов-мишеней

ССЗ ─ сердечно-сосудистое заболевание МС ─ метаболический синдром

МОЖ ─ модификация образа жизни ЛТ ─ лекарственная терапия

Выбор антигипертензивных препаратов (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

• Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se

• Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моно- или комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы. β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета

• Поскольку большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, нецелесообразно тратить силы на выбор класса препарата для начала лечения. Тем не менее, существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими – в качестве моно- или комбинированной терапии

• Выбор конкретного препарата или комбинации должен осуществляться с учетом следующих факторов:

a. Благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса препаратов у данного пациента

b. Влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска в соотношении с профилем данного пациента

c. Наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или сахарного диабета, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества над другими

d. Наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов

e. Возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям

f. Стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), однако соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами

• Необходим продолжительный контроль за нежелательными эффектами препаратов, поскольку они представляют собой наиболее важную причину утраты приверженности лечению. Препараты не являются эквивалентными в отношении нежелательных явлений, особенно у конкретного пациента.

• Гипотензивный эффект должен продолжаться 24 часа. Для контроля можно измерять АД в кабинете врача и на дому в момент остаточного эффекта либо с помощью амбулаторного мониторирования АД

• Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 часов при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов

Таб. 10. Антигипертензивная терапия: предпочтительные препараты (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

Общие правила: снижение САД и ДАД до целевого уровня. Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости – в комбинациях. Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений
Субклиническое поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка	Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
Бессимптомный атеросклероз	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
Микроальбуминурия	Ингибиторы АПФ, БРА
Почечная дисфункция	Ингибиторы АПФ, БРА
Клинические события
Перенесенный инсульт	Любой гипотензивный препарат
Перенесенный инфаркт миокарда	β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА
Стенокардия	β-блокаторы, антагонисты кальция
ХСН	Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Фибрилляция предсердий Пароксизмальная Постоянная	БРА, ингибиторы АПФ β-блокаторы, недигидропиридиновые АК
ХПН/протеинурия	Ингибиторы АПФ, БРА, петлевые диуретики
Атеросклероз периферических артерий	Антагонисты кальция
Состояния
ИСАГ (пожилых)	Диуретики, антагонисты кальция
Метаболический синдром	Ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция
Сахарный диабет	Ингибиторы АПФ, БРА
Беременность	Антагонисты кальция, метилдопа, β-блокаторы
Афро-американцы	Диуретики, антагонисты кальция

Принципы коррекции сопутствующих факторов риска (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007):

1. Гиполипидемические препараты

• У всех пациентов с АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо сахарным диабетом 2 типа должна быть рассмотрена необходимость назначения статина с целевым уровнем общего Хс <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), Хс-ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и, по возможности, ниже

• У пациентов с АГ без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но высоким сердечно-сосудистым риском (риск события ≥20% в течение 10 лет) также должна быть рассмотрена необходимость назначения статина, даже если уровень общего Хс и Хс-ЛНП не был исследован

2. Антитромбоцитарная терапия

• Антитромбоцитарная терапия, в частности, аспирин в низкой дозе, должна быть назначена пациентам с АГ с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями при условии, что у них не повышен риск кровотечений

• Назначение аспирина в низкой дозе следует рассмотреть у пациентов с АГ без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в возрасте старше 50 лет, умеренным повышением уровня креатинина и высоким сердечно-сосудистым риском. Во всех этих случаях было показано, что соотношение польза/риск (снижение риска инфаркта миокарда выше, чем риск кровотечения) является благоприятным.

• Для уменьшения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарная терапия должна быть начата после достижения контроля АД

3. Гликемический контроль

• Эффективный гликемический контроль имеет большое значение у пациентов с АГ и сахарным диабетом

• Целью немедикаментозного (диета) и медикаментозного лечения сахарного диабета в данном случае является снижение уровня глюкозы натощак ≤6 ммоль/л (108 мг/дл), уровня гликозилированного гемоглобина <6,5%

Рефрактерная к лечению АГ

Критерии рефрактерности: снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3-х и более антигипертензивных препаратов.

Причины неадекватного снижения АД:

ü Псевдорезистентность ─ отсутствие приверженности к лечению, перегрузка объемом, избыточное потребление соли, неадекватная диуретическая терапия, «гипертензия белого халата», псевдогипертензия у пожилых больных, использование обычной манжетки у больного с ожирением.

ü Лекарственные причины ─ низкие дозы антигипертензивных препаратов, нерациональные комбинации препаратов, взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и др.)

ü Сопутствующие заболевания и состояния ─ прогрессирующий нефросклероз, курение, нарастающее ожирение, ночное апное, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, злоупотребление алкоголем, поражение головного мозга.

ü Истинная рефрактерность: чаще наблюдается при паренхиматозных заболевания почек.

Тактика ведения и лечение рефрактерной АГ:

1. одновременное назначение комбинации из 3-5 антигипертензивных препаратов в максимальных дозах;

2. при отсутствии адекватного ответа:

û курс в/в инфузий: нитропруссид натрия (3-5 инфузий), простагландин Е₂ (2-3 инфузии);

û экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация (при застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л

3. постепенное снижение АД (на 20-25% от исходного уровня на первом этапе) с целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений;