Клінічний ефект повинен бути підтвердженим хоча б двома аналізами крові протягом щонайменше 4 тижнів (у відсутності Г-КСФ)
При відсутності відповіді або при рецидиві захворювання у пацієнтів з тяжкою АА призначається повторний курс імуносупресивної терапії (не раніше 3 місяців від попереднього), для якого краще використовувати інший тип АТГ для запобігання тяжких алергічних реакцій. При відсутності ефекту від повторного курсу імуносупресивної терапії може розглядатись можливість здійснення трансплантації кісткового мозку від HLA-сумісного несімейного донора, або HLA-частково сумісного родинного донора.
Після здійснення курсу імуносупресивної терапії АТГ і циклоспорином А хворі підлягають довгостроковому моніторингу для виключення можливого рецидиву або віддаленого розвитку клонального захворювання (пароксизмальна нічна гемоглобінурія, мієлодиспластичний синдром або гострий мієлоїдний лейкоз). При відповідних змінах в периферійних аналізах крові проводиться дослідження кісткового мозку з цитогенетичним та імуноцитологічним аналізом.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
В стадії ремісії проводиться гематологом:
· Гематологічний аналіз крові
· Постійний мет відвід від щеплень
· Звільнення від уроків фізкультури
· Шкільні заняття дозволяються, але, в залежності від стану, можливі заняття по індивідуальному плану і на дому
· Протипоказаний прийом наступних лікарських засобів: левоміцетину, саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних препартів, дезагрегантів. Протипоказане фізіотерапевтичне лікування.
ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Питома вага гемолітичних анемій (ГА) серед інших захворювань крові складає 5,3%, а серед анемічних станів – 11,5%.
ГА представляють собою групу захворювань, найбільш характерним для яких є підвищений розпад еритроцитів, обумовлений скороченою тривалістю їх життя. Відомо, що нормальна тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів; близько 1% еритроцитів щоденно видаляються з периферійної крові і заміщуються рівноцінною кількістю нових клітин, які поступають з кісткового мозку. Цей процес створює в нормальних умовах динамічну рівновагу, яка забезпечує постійну кількість еритроцитів в крові. При скороченні тривалості життя еритроцитів їх розпад в периферійній крові проходить інтенсивніше, ніж утворення в кістковому мозку і викид в периферійну кров. У відповідь на скорочення тривалості життя еритроцитів, активність кісткового мозку прискорюється в 6-8 разів, що підтверджується ретикулоцитозом в периферійній крові. Тривалий ретикулоцитоз в поєднанні з анемією, або навіть стабільним рівнем Hb, може свідчити про наявність гемолізу.
У хворих з ГА з компенсаторною гіперплазією еритроїдного ростка періодично можуть відмічатись так звані арегенераторні (апластичні) кризи, які характеризуються вираженою недостатністю кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка. При арегенераторній кризі відмічається різке зменшення числа ретикулоцитів аж до їх повного зникнення з периферійної крові. Анемія може швидко перейти у важку форму, оскільки неможлива навіть часткова компенсація процесу із-за скорочення тривалості життя еритроцитів. Кризи є потенціально небезпечними, загрожуючими життю ускладненнями при будь-якому гемолітичному процесі.
Гемолізом називають дифузію гемоглобіну з еритроцитів. При розпаді „старих” еритроцитів в селезінці, печінці, кістковому мозку виділяється Hb, який зв’язується з плазмовими білками гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Ці комплексні з’єднання в подальшому захвачуються гепатоцитами. Гаптоглобін синтезується в печінці, відноситься до класу α2-глобулінів. При гемолізі утворюється комплексна сполука Hb-гаптоглобін, яка не проникає через гломерулярний бар’єр нирок, що забезпечує захист від пошкодження ниркових канальців і від втрати заліза. Комплекси Hb-гаптоглобін видаляються із судинного русла клітинами ретикулоендотеліальної системи. Гаптоглобін є цінним індикатором гемолітичного процесу; при вираженому гемолізі витрати гаптоглобіну перевищують здатність печінки синтезувати його, в зв’язку з чим рівень його в сироватці значно знижується.
Білірубін є продуктом катаболізму гему. Під впливом гемоксигенази, яка знаходиться в макрофагах селезінки, печінки, кісткового мозку, в гемі виникає розрив α-метинового мостика тетрапіролового ядра, що призводить до утворення вердогемоглобіну. На наступному етапі має місце відщеплення заліза, при цьому утворюється білівердин. Під впливом білівердинредуктази білівердин перетворюється в білірубін. Вільний (некон’югований, незв’язаний, непрямий) білірубін, який виділився з макрофагів при попаданні в кровоток зв’язується з альбуміном, який доставляє білірубін до гепатоцитів. В печінці альбумін відділяється від білірубіну, потім в гепатоциті виникає зв’язування некон’югованого білірубіну з глюкуроновою кислотою, при цьому утворюється моноглюкуронід білірубіну (МГБ), який в подальшому перетворюється в диглюкуронід білірубіну (ДГБ) (кон’югований, зв’язаний, прямий білірубін). ДГБ з жовчі потрапляє в кишечник, де під дією мікрофлори відновлюється до безбарвного пігменту уробіліногену, і в подальшому до пігментованогго стеркобіліну. При гемолізі різко підвищується вміст вільного (некон’югованого, непрямого) білірубіну в крові. Гемоліз сприяє підсиленій екскреції пігментів гему в жовч. Вже на 4-му році життя у дитини можуть формуватися пігментні камені, які складаються з білірубінату кальцію. В усіх випадках пігментного холелітіазуу дітей необхідно виключити можливість хронічного гемолітичного процесу.
Якщо кількість вільного Hb в плазмі перевищує резервну гемоглобінзв’язуючу ємкість гаптоглобіну, а поступлення Hb з гемолізованих в судинному руслі еритроцитів триває, виникає гемоглобінурія. Поява Hb в сечі надає їй темне забарвлення (колір темного пива або міцного розчину перманганата калію). Це обумовлено вмістом як Hb, так і метгемоглобіну, який утворюється при стоянні сечі, а також продуктів розпаду Hb – гемосидерину і уробіліну.
В залежності від локалізації прийнято виділяти внутрішньоклітинний і внутрішньосудинний варіанти гемолізу. При внутрішньоклітинному гемолізі розпад еритроцитів виникає в клітинах ретикулоендотеліальної системи, перш за усе в селезінці, в меншій мірі в печінці, кістковому мозку. Клінічно спостерігається іктеричність шкіри і склер, спленомегалія, можлива гепатомегалія. Реєструється значне підвищення рівня непрямого білірубіну, знижується рівень гаптоглобіну.
При внутрішньосудинному гемолізі розпад еритроцитів виникає безпосередньо в кровоносному руслі. У хворих відмічається лихоманка, озноб, біль різної локалізації. Іктеричність шкіри і склер помірна, наявність спленомегалії не характерна. Різко підвищується концентрація вільного Hb в плазмі (сироватка крові при стоянні набуває коричневого кольору за рахунок утворення метгемоглобіну), рівень гаптоглобіну значно знижується аж до повного його відсутності, виникає гемоглобінурія, яка може стати причиною розвитку гострої ниркової недостатності (обструкція ниркових канальців детритом), можливий ровиток ДВЗ-синдрому. Починаючи з 7-ої доби від початку гемолітичної кризи в сечі виявляється гемосидерин.
Усі ГА незалежно від причин, які безпосередньо викликають гемоліз, мають в своєму перерізі 3 періоди: період гемолітичної кризи, період субкомпенсації гемолізу і період компенсації гемолізу (ремісії). Гемолітична криза можлива в будь-якому віці і провокується частіше всього інфекційними захворюваннями, вакцинацією, охолодженням або прийомом ліків, але може виникнути і без видимих причин. В періоді кризи різко підсилюється гемоліз і організм не в стані швидко поповнити необхідну кількість еритроцитів і перевести непрямий білірубін, якого утворилося в надлишку, в прямий. Таким чином, гемолітична криза включає білірубінову інтоксикацію і анемічний синдром.
Основні причини гемоглобінурії(Lanzkowsky P., 2000)
| 1. Гостра гемоглобінурія 1.Переливання несумісної крові 2.Ліки і хімічні агенти · постійно викликаючі гемолітичну анемію: ліки: фенілгідразін, сульфони, фенацетин, ацетанілід (великі дози) хімічні речовини: нітробензол, свинець токсини: укуси змій і павуків · періодично викликаючі гемолітичну анемію: асоційовані з дефектом Г-6-ФД: антималярійні (примахін); антипіретики (аспірин, фенацетин); сульфаніламіди; нітрофурани; вітаміни К; нафталін; фавізм асоційовані з HbZurich: сульфаніламіди при гіперчутливості: хінін, хінідин, парааміносаліцилова кислота, фенацетин 3.Інфекції · бактеріальні: Clostridium Perfringens, Bartonella bacilliformis · паразитарні: малярія 4.Опіки 5.Механічні (наприклад, штучні клапани). |
| 2. Хронічна гемоглобінурія 1.Ідіопатична холодова гемоглобінурія, сифіліс 2.Пароксизмальна нічна гемоглобінурія 3.Маршева гемоглобінурія 4.При гемолізі, обумовленому холодовими аглютинінами |
КЛІНІКА
Клінічно білірубінова інтоксикація характеризується іктеричністю шкіри і слизових, нудотою, блюванням, болем в животі, головокружінням, головним болем, лихоманкою, в деяких випадках розладами свідомості, судомами. Анемічний синдром представлений блідістю шкіри і слизових, розширенням меж серця, глухістю тонів, тахікардією, систолічним шумом на верхівці, задишкою, слабкістю, головокружінням. При внутрішньоклітинному гемолізі типова гепатоспленомегалія, при внутрішньосудинному або змішаному гемолізі характерна зміна забарвлення сечі за рахунок гемоглобінурії.
В період гемолітичної кризи можливі наступні ускладнення: гостра серцево-судинна недостатність (анемічний шок), ДВЗ-синдром, арегенераторна криза, гостра ниркова недостатність, синдром „згущення жовчі”. Період субкомпенсації гемолізу також характеризується підвищеною активністю еритроїдного ростка кісткового мозку і печінки, але лише в тій мірі, яка не призводить до компенсації основних синдромів. В зв’язку з цим у хворого можуть зберігатися помірно виражені клінічні сиптоми: блідість, субіктеричність шкіри і слизових, невелике (або виражене в залежності від форми захворюванння) збільшення печінки і/або селезінки. В періоді компенсації гемолізу інтенсивність розпаду еритроцитів значно зменшується, анемічний синдром повністю купується за рахунок гіперпродукції еритроцитів в еритроїдному ростку кісткового мозку, при цьому завжди підвищений вміст ретикулоцитів. В цей же час, активна робота печінки по переводу непрямого білірубіну в прямий забезпечує зниження рівня білірубіна до норми.
Таким чином, обидва основні патогенетичні механізми, які обумовлюють важкість стану хворого під час гемолітичної кризи, купуються в періоді компенсації за рахунок підвищеної функції кісткового мозку і печінки. У дитини в цей період відсутні клінічні прояви ГА. В періоді компенсації гемолізу також можливі ускладнення у вигляді гемосидерозу внутрішніх органів, дискінезії жовчних шляхів, патології селезінки (інфаркти, під капсульні розриви, синдром гіперспленізму).