Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия

Амиодарон (кордарон)

Йодсодержащее соединение, по структуре близкое к тироксинy. Пpeпарат ослабляет адренергические влияния на сердце. Главные его электрофизиологические эффекты связаны с удлинением ПД и ЭРП в клетках СА-узла, предсердиях, в АВ-узле (после 2 нед лечения), и в меньшей степени в системе Гиса-Пуркинье, желудочках и дополнительных путях (к 10 неделе лечения). Препарат снижает автоматизм СА-узла, по­требность миокарда в кислороде, улучшает коронарный креветок, обладает умеренным отрицательным инотропным действием. Таким об­разом, амиодарону свойственны как эффекты ААП III класса (ведущие), так и I, II, IV классов. Препарат характеризуется длительным перио­дом полувыведения (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах).

Парентеральное введение препарата эффективно при желудочковой тахикардии и мерцании предсердий у больных острым инфарк­том миокарда, при тахикардиях и тахиаритмиях у больных с синд­ромом WPW, при аритмиях, нечувствительных к другим средствам. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 5 мг/кг (6-8 мл 5% раствора на мас­су тела 70 кг) в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин. Суточная доза - до 1,2 г. Действие препарата проявляется в течение 10 мин после окончания введения.

При приеме внутрь амиодарон является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной арит­мии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие раз­вивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препарат назначают по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу до (200-400 мг/сут). Поддержи­вающая терапия улучшает выживаемость больных дилатационной кардиомиопатией, но не влияет на прогноз больных ИБС. Резкое снижение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

К недостаткам амиодарона относят медленное развитие антиаритмического эффекта и серьезные побочные эффекты при длительном ле­чении (пневмонит, интерстициальный фиброз легких, поражение пече­ни с повышением уровня ферментов в 1,5-4 раза, гипо- и гипертиреоз, фотосенсибилизация, накопление промеланина по краю роговицы). Последние носят дозозависимый характер. Прием амиодарона требует выполнения рентгенограммы грудной клетки и исследования уровня печеночных ферментов каждые 3 мес. Препарат противопоказан при брадикардии, внутрижелудочковых, СА- и АВ-блокадах, удлинении интервала QT, артериальной гипотонии, бронхиальной астме.

Бретилия тозилат (орнид, бретилол)

Антиадренергический препарат, блокирующий выброс и обрат­ный захват норадреналина нервными окончаниями. Препарат рав­номерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность ПД, снижая возбудимость желудочков, устраняет разницу в длительнос­ти ЭРП здорового и пораженного миокардов (антифибрилляторный эффект). Применяется при нарушениях ритма и проводимости, рефрактерных к лидокаину и мекситилу. Особенно эффективен при фибрилляции желудочков и рецидивирующей желудочковой тахикардии. В первом случае его вводят в/в или внутрисердечно быстро в дозе 5-10 мг/кг за 1 мин до нанесения электрического разряда (снижает величину энергии, необходимой для электрической дефибрилляции или кардиоверсии), во втором - в/в в дозе 5 мг/кг при быстром введе­нии или 8-10 мг/кг при медленном. При отсутствии эффекта вво­дится вторая доза препарата (5-10 мг/кг).

Побочные реакции: тошнота, рвота, временное ухудшение зрения, ортостатические гипотензивные реакции.

Сотатол (соталекс, бетапейс)

Замедляет ритм сердца, снижает А В-проводимость, повышает рефрактерность предсердных, желудочковых и дополнительных АВ-путей в антеградном и ретроградном направлениях. Сочетая свойства II и III классов антиаритмических препаратов, он является перспек­тивным средством длительной терапии больных СН. Как антиаритмик соталол эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые НСР. Как БАБ он снижает порог фибрилляторной чувствитель­ности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя процессу ремоделирования желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Препарат хорошо переносится больными, обладает меньшим числом побочных эффектов и более безопа­сен. чем другиеБАБ.

Соталол имеет благоприятную фармакокинетику: биодоступность выше 90%, пиковая концентрация достигается через 2,5-4 ч после при­ема, период полувыведения- 12 ч. Начальная доза лекарства состав­ляет 80 мг/сут (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут). При хоро­шей переносимости и отсутствии избыточного влияния на реполяризацию (интервал QT<550 мс), доза может быть увеличена до 320 - 480 мг/сут и назначена в два приема.

Ограниченное применение соталола связано с возникновением в 2-4% случаев двунаправленной веретенообразной желудочковой та­хикардии (типа "пируэт", torsades depointes), особенно при параллель­ном использовании диуретиков. Тахикардия типа пируэт характери­зуется изменением амплитуды желудочковых комплексов по типу си­нусоиды, где комплексы минимальной высоты соединяют фазы про­тивоположной направленности. Частота возникновения этой аритмии, может быть снижена до минимума при тщательном исключении пред­располагающих факторов (брадикардии, удлиненного интервала QT, гипомагниемии, гипокалиемии), осторожном подборе дозы (начиная со 160 мг/сут) и предупреждении удлинения интервала QT.

Антагонисты кальция

• Дигидропиридиновые производные - Нифедипин, Нитрендипин, Никардипин, Исрадипин, Амлодипин, Фелодипин, Нисолдипин.

Производные бензотиазепина -Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Филипамил.

Верипамил (изоптин, финоптин, калан, верелан)

Угнетает АВ- и внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и латентных водителей ритма. Препарат укорачивает ЭРП дополнительных проводящих путей, оказывает антиангинальное и умеренное отрицательное инотропное действие. Применяется верапамил при реципрокных наджелудочковых тахикардиях, особен­но узловых. Реже он используется для подавления очаговых надже­лудочковых тахикардий, для экстренного уменьшения частоты со­кращений желудочков при мерцании и трепетании предсердий (в 25%) случаев приступ мерцательной аритмии купируется).

При пароксизмах наджелудочковой тахикардии необходимо мед­ленное (2-5 мин) в/в введение верапамила в дозе 5-10 мг (снижение АД!). При реципроктной наджелудочковой тахикардии и для экст­ренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий его вводят в/в в дозе 10 мг в течение 2-5 мин. Для поддерживающей терапии препа­рат назначают внутрь по 80 мг через 8 ч (240-320 мг/сут).

Противопоказания: мерцание и трепетание предсердий при синд­роме WPW, брадикардия, АВ-блокада, синдром слабости синусового узла, выраженная СП, предшествующее лечение БАБ. Не следует на­значать верапамил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, запоры, отеки нижних конечностей.