Острый и хронический панкреатит

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Методичні рекомендації для студентiв

IV курсу медичного факультету)

Запорiжжя 2013 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Актуальность темы. Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Летальность при панкреонекрозе, по данным зарубежной статистики, варьирует в пределах 20-45%, а среди выживших у 73% возникает инвалидизация.

Таким образом, актуальным является обеспечение высокого качества диагностики различных форм заболевания, совершенствование и стандартизация принципов выбора лечебной тактики, интенсивной терапии и оперативных вмешательств.

Цель занятия:-формирование методологических основ диагностики острого панкреатита и его отдельных форм;

- определение показаний к дополнительным инструментальным и лабораторным методам исследованиям с интерпритацией их результатов;

- оценка степени тяжести и прогностических критериев течения заболевания;

- выбор лечебной тактики при остром панкреатите и его осложнениях.

Необходимые базисные знания по теме:

1. Анатомия поджелудочной железы.

1.1. Эмбриогенез.

1.2. Топографическая анатомия.

1.3. Кровоснабжение.

1.4. Иннервация.

1.5. Гистологическое строение.

2. Физиология поджелудочной железы.

2.1. Основные функции.

2.2. Ферменты поджелудочной железы.

Поджелудочная железа – pancreas – одна из самых крупных пищеварительных и эндокринных желез организма человека, по величине и массе уступающая только печени. Название ее происходит от греческих слов рап (вся, в целом) и creas (мясо), это орган, состоящий «весь из мяса».

1.1. Непарный орган человека – поджелудочная железа – закладывается на III-V неделе внутриутробной жизни из двух вентральных и одного дорсального выростов средней части эмбриональной кишки. Из дорсального зачатка в дальнейшем формируется тело и хвост ПЖ, из вентрального – печень, желчный пузырь и головка ПЖ. Таким образом, органы гепатопанкреатодуоденальной зоны имеют самые тесные связи еще в период эмбриогенеза, а головка поджелудочной железы связана с желчным протоком (это является ключевым моментом в понимании этиопатогенетической связи многих заболеваний данного органа).

1.2. Поджелудочная железа по своей длинной оси располагается в поперечном направлении, забрюшинно, слева от средней линии, в области эпигастрия. В ней различают головную часть («головку»), перешеек, тело и хвостовую часть («хвост»). В нормальных условиях головка поджелудочной железы выполняет подкову двенадцатиперстной кишки, а ее тело и хвост, перебрасываясь через нижнюю полую вену, позвоночный столб и аорту, простираются к селезенке на уровне I-III поясничных позвонков.

В проекции перешейка, между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой ПЖ проходит верхняя брыжеечная вена, которая сливаясь с селезеночной веной образует воротную; влево от мезентериальной вены идет вниз верхняя брыжеечная артерия. У верхнего края ПЖ, несколько им прикрыты, проходят селезеночная артерия и вена. Вдоль нижнего края железы проходит линия прикрепления mesocolon transvrsum. В силу этого при остром панкреатите уже в начальной стадии возникают стойкие парезы кишечника.

В углу между головкой ПЖ и переходом верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в нисходящую часть проходит общий желчный проток, который сливаясь с главным панкреатическим (вирсунговым) протоком впадает в особое анатомическое образование стенки двенадцатиперстной кишки – большой сосочек двенацатиперстной кишки (БСДК или Фатеров сосок). В большинстве случаев терминальный отдел холедоха полностью окружен тканью поджелудочной железы.

У 99% людей имеется добавочный выводной проток. Он уже и короче панкреатического, дренирует в подавляющем большинстве случаев головку и соединяется с панкреатическим протоком в области шейки.

1.3. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из трех источников: 1) a. gastroduodenalis, от которой отходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии; 2) a. pancreatoduodenalis inferior; 3) a. lienalis, снабжающей кровью преимущественно тело и хвост поджелудочной железы.

Сосуды, снабжающие ПЖ, дают ветви только по направлению к ней, но не дают к тканям, расположенным позади железы (исключение только при портальной гипертензии).

Отток крови происходит по верхней задней панкреатодуоденальной вене, которая собирает кровь из головки железы и впадает в воротную вену, передней верхней панкреатодуоденальной вене, впадающей в систему верхней брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную, либо в тощекишечную вену. Из тела и хвоста кровь по мелким панкреатическим венам оттекает через селезеночную вену в воротную.

1.4. Иинервация осуществляется в основном левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, в то время, как внепеченочные желчные пути иннервируются правым блуждающим нервом.

1.5. Основой гистологического строения поджелудочной железы является долька. Она состоит из ацинусов – группы клеток, обладающих способностью секретировать панкреатичские ферменты.

Эндокринная часть железы представлена скоплением эндокринных клеток, которые называются островками Лангерганса. 80% островков расположены в теле и хвосте органа. Выделяют три вида клеток – α, β и θ. α-клетки секретируют глюкагон, β-клетки – инсулин, θ-клетки – соматостатин. Вырабатывается и ряд других биологически активных веществ, таких, как калликреин, ваготонин, троф-гормон и др. Возможность регенерации островковой ткани поджелудочной железы минимальна по сравнению с регенерацией ацинозных клеток и клеток протокового эпителия.

2.1. Функции поджелудочной железы в организме крайне разнообразны. Этот орган играет значительную роль в процессе пищеварения и в углеводном обмене. Менее изучено влияние ПЖ на печень, сердечно-сосудистую систему, свертывание крови, систему кроветворения.

За сутки выделяется в среднем 1000-1500 мл панкреатического сока. Реакция панкреатического сока щелочная (рН 8,71-8,98).

2.2. Главной составной частью панкреатического сока являются ферменты, под воздействием которых продолжаются процессы, начавшиеся в полости рта и желудке.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, жластаза, нуклеаза) секретируются в протоки железы в неактивной форме. В двенадцатиперстной кишке под действием энтерокиназы трипсиноген превращается в трипсин, который в свою очередь активирует другие протеолитические ферменты.

Липолитические ферменты (липаза, фосфолипаза А и В), выделяясь в неактивной форме, активируются в результате действия желчных кислот и гистидина.

Гликолитические ферменты (амилаза, инвертаза), в отличие от других ферментов выделяются в активной форме.

Механизм панкреатической секреции нейрогуморальный.

Ингибиторами секреции являются глюкагон, соматостатин, кальцитонин, панкреатин, вазопрессин, адреналин и норадреналин, простагландины, антихолинергические вещества, гипокальциемия, гипогликемия. Большинство из ингибиторов поджелудочной секреции выделяются в самой железе.

При удалении поджелудочной железы функцию переваривания пищи берут на себя протеазы, диастазы, кишечные липазы, которые при соответствующей диете обеспечивают достаточное усвоение пищевых продуктов.

Основные вопросы, которые подлежат разбору.

1. Значение различных факторов в этиологии острого панкреатита.

2. Роль ферментов поджелудочной железы в патогенезе острого панкреатита.

3. Классификацию острого панкреатита и его осложнений.

4. Патоморфология и патофизиология различных форм острого панкреатита.

5. Симптоматика острого панкреатита.

6. Диагностические возможности инструментальных методов исследования, показания к ним, интерпритация результатов исследования.

7. Основные принципы консервативной терапии.

8. Показания к оперативному лечению. Хирургическая тактика при остром панкреатите.

9. Осложнения острого панкреатита и принцип их лечения.