Научные, религиозные и философские предпосылки и основания биоэтики 4 страница

2.2. Дифференциация биоэтики. Основные разделы биоэтики.

Анализ проблемного поля и основных принципов биоэтики показал, что биоэтика– это такая область исследования, которая используя методологии различных наук, имеет своим предметом «систематический анализ человеческого поведения в области наук о жизни и здоровье в той мере, в какой это поведение рассматривается в свете нравственных ценностей и принципов. Примем за основу следующее определение биоэтики как науки:

Биоэтика - это наука, котораяизучает противоречия между интересами людей, а также их сообществ, в области жизни и здоровья и достижениями биологии, медицины и фармации, которые могут прямо или опосредованно нанести ущерб здоровью и качеству жизни, с целью выработки аксиологических (ценностных) принципов и морально-нравственных идеалов, норм, требований и иных механизмов, обеспечивающих использование этих достижений только во благо человека и природы.

Биоэтика представлена сегодня тремя ее видами:

1) общая биоэтика - изучает этические основания человеческой деятельности в различных социокультурных аспектах.

Она включает разделы:

- история биоэтики;

- теоретико-философская биоэтика: изучает нравственно-философские аспекты биологических, медицинских, ветеринарных и фармацевтических наук; теоретические основы биоэтики через анализ основных типов этических учений и их влияние на биоэтику;

- международные и национальные источники биоэтики (международные документы, международное право, законодательство).

2) специальная биоэтика - изучает этические основания отдельных видов человеческой деятельности. Она представлена сегодня такими областями биоэтики, как биомедицинская этика, биофармацевтическая этика, биоветеринарная этика, экологическая, биологическая и др. Однако теоретически наиболее глубоко разработана медицинская и экологическая биоэтика.

3) клиническая биоэтика или биоэтика решений:

- этические проблемы врачебной и клинической практики;

- биоэтика создания и клинических испытаний ЛС.

Кроме этого, по связи с практикой, в каждом из этих видов биоэтики выделяют:

1) теоретическую биоэтику (система знаний);

2) практическую биоэтику (существование и деятельность этических комитетов (комиссий)).

2.3. Биомедицинская и биофармацевтическая этика. Предмет и основные проблемы биофармацевтической этики.

В каждый период своей истории и на уровне теории, и на уровне практики медицина и фармация тысячами нитей связаны между собой и с ценностно-мировоззренческими представлениями людей. Врач в своих назначениях больному опирается на имеющийся в фармации арсенал лекарственных средств (ЛС), а фармацевт в разработке, производстве и формировании предложения лекарственных и других фармацевтических средств ориентирован на развитие медицины и потребности здравоохранения. В то же время каждому врачу и провизору известно, что знание о человеке не ограничивается медицинским и фармацевтическим естествознанием, но предполагает социально-гуманитарное измерение, а этическая проблематика с ее основным вопросом — об отношениях фармацевтических и медицинских работников и пациентов — неотделима от любого вида врачебной и фармацевтической деятельности. Со времен Гиппократа общепризнанным и бесспорным было суждение о том, что нравственная культура врача — это не просто заслуживающее уважения свойство его личности, но и качество, определяющее его профессионализм.

В современной философии признается, что «основание» любого действия» есть в строгом смысле понятия суть того, что называется «целью»[1]. Цель медицинского и фармацевтического знания и деятельности человека — спасение жизни, помощь в достижении здоровья. Среди оснований профессий врача и провизора, и в этом одна из их общих особенностей, определяющим является не только экономическое, не только познавательное, но и моральное — «решительное действие на благо страдающего человека»[2].

Сегодня медицина и фармация обладают небывалым ранее в их распоряжении арсенале средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во вред не только конкретному человеку, но и человеческо­му роду и на биологическом, и на со­циальном уровнях. Новые возможно­сти медицины и фармации связаны сегодня не столько с лечением, сколько с управ­лением человеческой жизнью. Врач и провизор располагают средствами, с помощью которых осуществляется значительный контроль над деторождаемостью, жиз­нью и смертью, человеческим поведе­нием. Действия врача и провизора способны вли­ять на демографию и экономику, пра­во и мораль. Утрата или отказ от мо­ральных оснований медицинской и фармацевтической деятельности как ни­когда опасны сегодня в условиях рас­пространения в обществе этического нигилизма, который непосредственно связан с обесцениванием традицион­ных человеческих цен­ностей. Все это свидетельствует о глубокой взаимосвязи биомедицинской и биофармацевтической этики.

Почему актуализируются проблемы биомедицинской и биофармацевтической этики?

Дело в том, что во второй половине XX века медицина и фармация окончательно расстаются с такими своими характеристиками как ремесло, искусство, превращаясь, все более в типично научно-исследовательскую экспериментальную деятельность. Известно, что получение достоверных результатов требует подтверждения, причем не единичного, а статистически полномерного, массового. Начало существования медицины и фармации в статусе экспериментальной науки было весьма трагичным. Первыми массовыми медицинскими исследованиями стали опыты нацистских медиков над узниками концлагерей в 40-е годы.

Нюрнбергский процесс 1-ого Военного Трибунала США (1946-1947 гг.) вскрыл факты чудовищных по своей жестокости и по своему размаху медицинских экспериментов на человеке, когда огромное число узников концентрационных лагерей, в основном не германского происхождения, использовались для научно-исследовательских целей и медицинских опытов. Именно эти “исследования” и “опыты” вошли неотъемлемой частью в понятие “преступление против человечности”. В ходе судебного разбирательства было собрано множество документов, в том числе протоколы о проведении экспериментов над людьми с целью исследования влияния на человеческий организм переохлаждения, действия ядов. Миллионы людей специально заражались интересующими “экспериментаторов”- медиков болезнями и “при минимальных затратах времени и усилий” исследовались методы лечения и достижения иммунитета к малярии, инфекционной желтухе, сыпному тифу. Стали известны всему миру эксперименты по стерилизации, регенерации костей, мышц, нервной ткани и по пересадке костей и т.д. и т.п. В конце августа 1947 года 1-ый Военный Трибунал США, действующий по договоренности с союзниками и по приказу американской администрации в Германии, вынес Приговор по делу “медиков”. Нюрнбергский Кодекс - это первый в истории международный “Свод правил о проведении экспериментов на людях”, который возник в результате осознания принципиального несоответствия некоторых видов медицинских и фармацевтических экспериментов на человеке этическим принципам медицинской профессии, базовым принципам этики и человеческой морали.

Первые массовые научно-медицинские исследования в США и Европе также проводились на так называемом уязвимом контингенте - заключенных, психически больных и пожилых людях, содержащихся в домах престарелых. Широкую известность приобрели исследования в США по естественному течению нелеченного сифилиса у четырехсот чернокожих больных из бедных слоев общества. Не менее известен эксперимент по применению жидкой формы сульфаниламида, включающей в качестве растворителя этиленгликоль, унесший жизнь 110 детям. Известна и катастрофа с талидомидом, результатом которой стало появление детей с врожденной аномалией развития - фокомелией - “тюленьи конечности”. Многие дети, рожденные с фокомелией, умерли, но на сегодняшний день насчитывается около 10 000 больных с деформациями конечностей, ушных раковин, дефектами сердца и т.п. Известно, в 50-60 годы контингентом испытуемых в США становятся заключенные с обещаниями улучшения условий содержания и досрочного освобождения.

Сегодня биомедицинские и биофармацевтические исследования с участием человека продолжают оставаться необходимой формой существования медицины, фармации и здравоохранения. Масштабы проведения исследований с участием человека бурно и неуклонно расширяются. Например, “клинические исследования с участием человека в качестве его объекта, проводимых с целью открыть или подтвердить клинические или фармакологические и (или) другие фармакодинамические эффекты исследуемого продукта, определить его нежелательные реакции, изучить всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию для установления безопасности и (или) эффективности, становится с каждым годом все больше. Если в 2000 году в России проводилось 241 КИ из них 129 международных многоцентровых, то в 2001 их было 263, а международных многоцентровых КИ - 154. Увеличилось и количество пациентов, участвующих в исследованиях (12 340 и 18 230 соответственно)” (см. Г.И. Сторожаков, Е.А.Малышева. Этические комитеты: их роль в проведении клинических исследований./ Медицинское право и этика. №4, 2002, с.16.).

В отчетах о деятельности клинических больниц все чаще фигурируют цифры, за которыми стоит значительное число врачей и провизоров, работающих над кандидатскими и докторскими диссертациями. Это означает, что основной контингент пациентов - и взрослых, и детей, становятся объектами биомедицинских и фармакологических исследований. Но участие человека в научных исследованиях может создавать угрозу для его здоровья, жизни, для его прав, достоинства, благополучия и т.п. Возникает задача - защиты испытуемого от риска, который неизбежно сопровождает экспериментальную науку. Цивилизация и общество начинает поиск форм этой защиты. Сегодня мы можем сказать, что искомая форма защиты найдена. Это - биоэтика (в том числе биомедицинская и биофармацевтическая этика) в ее теоретической и практической формах. Теоретической формой является та система знания, с которой мы с вами сейчас начинаем знакомство. Практической формой биоэтики является существование и деятельность этических комитетов (или комиссий). Данная практическая форма биоэтики, приемлемая для европейской культуры и медицинского сообщества, была найдена членами Всемирной Медицинской Ассоциации. В 1964 году эта организация принимает Хельсинскую Декларацию Всемирной Медицинской Ассоциации. Ее основные положения становятся правовыми нормами многих национальных законодательств, например, для отечественного законодательства. В Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации в разделе “Основные принципы”, позиция 2, говорится: ”Общая схема и план проведения каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, проводящих исследование и спонсора исследования. Состав комиссии формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование”.

Становясь наукой, современная медицина и фармация приобретают и основные особенности современной науки. К ним относятся, прежде всего:

1) доминанта конструирующих установок над приспособительными;

2) коммерциализация науки.

1) Доминанта конструирующих установок наиболее ярко проявляется в генетических исследованиях, лежащих в основе современных медицинских и фармацевтических технологий, к которым относятся создание геномодифицированных продуктов и организмов, клонирование животных, генодиагностика. Должны ли существовать пределы и границы конструирования? Должны ли принципы морали распространяться на ученого-исследователя и его научную деятельность? Это серьезный этический вопрос от решения, которого буквально зависят судьбы цивилизации. Например. Генодиагностика актуализирует евгеническую проблему - проблему улучшения человеческой природы. Это проблема не только биомедицинская и биофармацевтическая, но и социальная, этическая. В начале XX века генетик Николай Кольцов, писал, что реализация евгенических программ возможна лишь в условиях, во-первых, настоящего репрессивного государства, и, во-вторых, при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера.

В начале XXI века эта проблема также требует принятия квалифицированных решений и в рамках профессиональной этической теории - в биоэтике - и в рамках компетентных и пользующихся социальным доверием организаций - в этических комитетах.

2) Коммерциализация науки проявляется в том, что достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар. Это особенно ярко проявляется в патентовании, открываемых генетиками генов, стволовых клеток и т.д. Патент - это рыночная форма научного знания. Патент - это товар, который предлагает наука. Неудивительно, что в организационной структуре научных лабораторий и институтов появляются рыночно ориентированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п. Одновременно возникает громадная машина и одна из наиболее влиятельных сфер современного бизнеса - фармацевтическая промышленность и фармацевтический рынок.

Фармацевтические производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношениям “рынка”, специфика которых отражается понятием “прагматизм”. Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, которое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько, прежде всего для самого действующего лица. Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле “за счет” интересов потребителей их услуг. К сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. При этом опять же неизбежно, возникает естественное противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, фармацевтической, деонтологической. В рамках врачебной этики от Гиппократа до Канта и далее вплоть до русской нравственной философии, долг врача - это призвание и умение подчинить своей интерес интересам, пользе и выгоде пациента. ”Я направлю режим больных к их выгоде... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного” (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936. - с. 87-88). Умение подчинить себя интересам больного - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма. Поведение врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков, должно мотивироваться интересами и благом пациента, и не должно подчиняться личным интересам врача и поиску путей достижения этого интереса “за счет” страдающего человека. Однако формирование фармацевтической промышленности и рынка, включенность здравоохранения в систему товарно-денежных отношений - это реальность современной медицины, которая уже проявляет себя во множестве негативных явлений практического здравоохранения (фирменная монополия на производство лекарственного препарата, парафармацевтические средства, система работы с врачами по продвижению препарата фирмы на рынок и т.п.).

Под непосредственным воздействием товарно-рыночных отношений из общественного сознания понятия “медицинская помощь”, “фармацевтическая помощь” все более вытесняются понятиями “медицинская услуга”и“фармуслуга”, которые отличаются от первых тем, что содержат в себе их конкретную стоимость и цену на рынке платных услуг населению. Последствия смены понятий - “медицинская услуга” вместо “медицинская помощь” - уже известны истории. Ситуации, когда болезнь человека становится источником дохода и врач, провизор кровно заинтересованы в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Это в значительной степени способствует укреплению тенденции выбора многими странами систем государственного управления и обеспечения работы здравоохранения. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в данном обществе в области здравоохранения. Без лекарственных средств невозможно оказание медицинской помощи. Поэтому фармацевтический сектор имеет большое влияние на здоровье населения и систему здравоохранения. Его регулирование — непростой процесс, требующий принятия многообразных сложных решений. Безусловно, должны создаваться законы, которые бы не только ограничивали возможности злоупотреблений, но и защищали права пациентов в сфере оказания медицинской и фармацевтической помощи. Но законы, регламентирующие все и вся, создать невозможно. Защита прав и достоинства всех участников процесса лечения и лекарственного обеспечения, и в первую очередь пациента, должна быть дополнена средствами этического контроля. Решение этих вопросов - является также одной из принципиальных задач теоретической и практической биоэтики. Все это свидетельствует о глубокой взаимосвязи биомедицинской и биофармацевтической этики.

В то же время, в силу специфики профессиональной деятельности медицинского и фармацевтического работника, предмет и проблематика биомедицинской и биофармацевтической этики, несмотря на общую биоэтическую основу, имеют свои отличия.

Биомедицинская этика (БМЭ) – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов в особенности – к Человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого человека. БМЭ представляет собой систематическое исследование человеческого поведения в свете моральных ценностей и принципов в рамках наук о жизни и здоровье человека. Если биоэтика акцентирует свое внимание на проблемах Жизни любого Живого, то БМЭ конкретизирует принципы биоэтики применительно к Человеку. БМЭ носит интегративный характер, концентрируя в себе общие биоэтические проблемы, требования «традиционной» медицинской этики и «новые» этические коллизии, связанные с развитием медицины и биотехнологий. Конкретные биомедицинские ситуации и казусы она превращает в прецеденты, становящиеся основанием для этических обобщений, выводов и последующих рекомендаций. Круг основных проблем БМЭ: установление статуса и роли моральных ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов; разрешение нравственных коллизий в конкретных ситуациях, возникающих в процессе биомедицинских исследований и лечения больных; этическая регуляция межличностных отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Свои проблемы БМЭ решает не на профессионально-корпоративной, а на более широкой основе, с привлечением представителей других профессий и широкой общественности (Биомедицинская этика: словарь-справочник . - Минск, 2007)

Основные проблемы и разделы биомедицинской этики (по В.А.Минаеву):

- биоэтика генетики и евгеники; генных технологий;

- биоэтика репродукции человека;

- биоэтика контрацепции; стерилизации; аборта;

- биоэтика новых технологий зачатия, оплодотворения и вынашивания;

- биоэтика трансплантологии;

- биоэтика психиатрии, прав душевнобольных;

- биоэтика сексологии и сексопатологии;

- биоэтика жизни и смерти, эвтаназии;

- этика взаимоотношения врача и пациента. Права пациента.

- биоэтика экспериментов на человеке.

- биоэтика справедливости в медицине и определение политики в области здравоохранения.

Биофармацевтическая этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения, оказания фармацевтической помощи и лекарственного обеспечения вообще и взаимоотношения между провизором и врачом, провизором и пациентом, в частности, через призму моральных ценностей, норм и правил в силу того, что несовершенный характер этих отношений, может повредить человеку и обществу.

Основные проблемы и разделы биофармацевтической этики (по П.В. Лопатину):

- этические проблемы формирования запросов и стимулирования сбыта аптечных товаров, этичной рекламы и других технологий, влияющих на потребительское поведение;

- этика производства, контроля качества, регистрации и сертификации ЛС, других фармацевтических товаров;

- этика дистрибуции и этичной конкуренции на оптовых рынках;

- этика лекарственного обеспечения амбулаторных и стационарных больных, оказания фармацевтической помощи населению;

- этика консультирования потребителей по эффективному и безопасному применению ЛС и других фармацевтических товаров;

- этика отношений фармацевтических и медицинских работников и потребителей;

- этика формирования и защиты прав потребителей фармацевтической помощи.

В соответствии с предметом и своеобразием проблем можно принять за основу следующее определение биофармацевтической этики.

Биофармацевтическая этика (БФЭ) – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов – фармацевтических работников в особенности – к Человеку, его жизни, здоровью, смерти в процессе создания, клинических испытаний, производства, регистра­ции, доведении до потребителя и использования лекарственных пре­паратов, других фармацевтических товаров, а также фармацевтических научно-консультативных услуг, с целью защиты здоровья населения и отдельных людей, качества их жизни, физической и психической неприкосновенности личности, защиты человеческого достоинства.

В системе «пациент - медицинский персонал - фармацевтиче­ский персонал — лекарство» главным должно быть обеспечение прав гражданина на получение квалифицированной, доступной и свое­временной фармацевтической помощи.

Биофармацевтическая этика часто определяется как современная форма профессиональной фармацевтической этики, так как наряду с рассмотрением специфических биоэтических проблем, включила в себя проблематику традиционной фармацевтической этики и фармацевтической деонтологии. Фармацевтическая этика как часть общей этики является наукой о моральной ценности поступков фармацевтических работников, их поведения в сфере своей деятельности. Фармацевтическая этика призвана изучать и обосновывать социальную значимость профессиональной деятельности, требования к личности провизора (фармацевта), определять с позиции добра и зла характер поступков и отношений фармацевтических работников. Фармацевтическая деонтология - относительно самостоятельный раздел фармацевтической этики и изучает правила поведения фармацевтического работника. Фармацевтическая деонтология рассматривается как наука о долге работников, об отношении их к своим профессиональным обязанностям и поведению в системе взаимоотношений врач - провизор (фармацевт) - посетитель аптечного объекта, имеющая два уровня - объективный и субъективный. Понятие фармацевтической этики и деонтологии неоднозначно. Этика охватывает более широкий круг вопросов, касающихся не только выполнения долга перед пациентами и обществом, но и поведения во внеслужебных условиях. Деонтология же призвана изучать нравственное содержание действий и поступков фармацевтических работников в конкретной деятельности.