Схема истории болезни. 1. жалобы и активный расспрос больного

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

II. АНАМНЕЗ

1. Жалобы и активный расспрос больного. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; появление избыточного веса, одышки, отеков, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д. При сочетании сахарного диабета и ожирения выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.

Расспрос о функции отдельных органов и систем.

2. История настоящего заболевания. Обратить внимание на возраст больного, пищевые пристрастия, физическую активность, особенности пищевого поведения, когда появились первые признаки заболевания. Связь со стрессом, беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально - бытовые условия. Наличие заболеваний, сопровождающих ожирение: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, синдром ночного апноэ, подагра, гиперурикемия, репродуктивная дисфункция, ЖКБ, остеоартриты, онкозаболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование. Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м ²), определение степени ожирения. Кожные покровы и слизистые, особенности отложения жировой ткани, тип ожирения. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы.

2. Сердечно-сосудистая система. Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление, пульс на обеих руках, пульсация на стопах. Признаки сердечной недостаточности.

3. Система дыхания. Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Наличие хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности).

4. Система пищеварения. Пальпация живота. Размеры печени, селезенки. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система. Симптом сотрясения поясничной области. Выраженность вторичных половых признаков. Отеки.

6. Эндокринная система. Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние. Полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

Избыточна масса тела

Артериальная гипертензия

Гипергликемия и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:

Ожирение II степени.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.

1.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени, γ-глютамилтрансфераза. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Рентгенография черепа.

2.Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например, избыточная масса тела, при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с проявлениями других заболеваний, сопровождающихся ожирением.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз. Пример:

Основной: Абдоминальное ожирение II степени, алиментарно-конституциональное.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Артериальная гипертония II стадия, 2 степень, риск 3.

Осложнения: Н I ст.

IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе ожирения у пациента. Возможности профилактики.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии ожирения. Рекомендовать изменение образа жизни, повышение физической активности, рациональное гипокалорийное питание, подсчитать количество калорий. Обосновать необходимость медикаментозного лечения ожирения. Назначить препараты для основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.

ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности осложнений.

Содержание

1. Введение……………………………………………………………………………...…..…4
2. Оформление истории болезни……………………………………………………...….…..6
3. Схема истории болезни больного с сахарным диабетом…………………………………7
4. Схема истории болезни больного с заболеванием гипоталамо-гипофизарной системы………..………………………………………………………………………..……...…17
5. Схема истории болезни больного с гиперкортицизмом…………………….….…….....23
6. Схема истории болезни с гипофункцией надпочечников…………………….…...……27
7. Схема истории болезни пациента с патологией щитовидной железы………….......….30
8. Схема истории болезни пациента с ожирением……………………………………...….43

.

Сокращения:

СД – сахарный диабет

ЩЖ – щитовидной железа