Сестринская история болезни
пациент ________________________________________
отделение _______________________________________
палата__________________________________________
Студент (ка) _____________________________________
Группа С 4___-4 бригада _________________
Производственная практика по ПМ.02.МДК.02.01.
Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
«Сестринская помощь в хирургии»
Методист-куратор Лысенкова И.Ю.
Дата 14.12.16 Оценка ___________
1. Дата первого осмотра ________________________________________________________
2. Фамилия _____
3. Имя _________
4. Отчество ____
5. Возраст ______
6. Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть)
________________
(вписать адрес, указав для иногородних – область, район, нас.пункт, адрес родственников и № телефонов)
________________
7. Место работы, профессия или должность ____________________________________
________________
(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа
________________
инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)
________________
8.Кем направлен пациент ______________________________________________________
9. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов
после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное
подчеркнуть).
10. Группа крови ________Резус-принадлежность_______________________________
11.Врачебный диагноз _________________________________________________________
________________
________________
12.Объём операции ___________________________________________________
13. Комплекс основных нарушенных потребностей:
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
ü _______
1 этап: «Обследование» (сбор данных)
Субъективное Обследование:
1. Источник информации (подчеркнуть):
ü пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
__________________________________________________________________
ü возможность пациента общаться: да, нет;
ü речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует;
ü зрение: нормальное, снижено, отсутствует;
ü слух: нормальный, снижен, отсутствует;
2. Жалобы пациента:
в настоящий момент __________________________________________________________
____________
3. История болезни:
ü когда началась ______________________________________________________
ü как началась ________________________________________________________
____________
ü как протекала ______________________________________________________
____________
ü проводимые исследования (до госпитализации):
ü лечение, его эффективность (до госпитализации) _________________________
____________
4. История по жизни:
ü условия, в которых жил и развивался (бытовые условия) __________________
ü условия труда, профвредности, окружающая среда _______________________
ü перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохра-
нения, проблемы) __________________________________________________
ü гинекологический анамнез (возраст, начало менструаций, периодичность,
болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беремен-
ностей, аборты, менопауза) ___________________________________________
____________
____________
ü аллергический анамнез:
· непереносимость пищи ___________________________________________
· непереносимость лекарств ________________________________________
· особенности питания (что предпочитает) ____________________________
· курит ли больной, сколько раз в день, со скольких лет) ________________
· отношение к алкоголю не употребл., умеренно, избыточно _____________
· духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные
ценности) ______________________________________________________
ü социальный статус (финансовое положение дети, родственники, с кем живет)
____________
____________
ü наследственность-наличие кровных родственников следующих заболеваний:
диабет, гипертония, инсульт, ожирение, туберкулез.
5. Мнение больного о своем состоянии __________________________________________
_____________
ü ожидаемый результат _________________________________________________
6. эмоциональное состояние в палате _____________________________________________
2 этап: «Объективное исследование» (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________
4. Вес _______________
5. Состояние кожи и слизистых:
ü тургор, влажность ____________________________________________________
ü цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
ü дефекты (раны,расчесы,пигминтация,пролежни), да, нет.___________________
ü отеки, да, нет.
ü рубцы, швы, да.нет,где____________________________________
6.. Лимфоузлы визуально (увеличены), да, нет.
7. Опорно-мышечный аппарат:
ü деформация скелета, да, нет, где ________________________________________
ü деформация суставов, да, нет, где _______________________________________
ü атрофия мышц, да, нет, где _____________________________________________
ü параличи, да, нет, где ______________________________________________
ü ограничение движения_________________________________________________
8.. Дыхательная система.
ü изменение голоса, да, нет ______________________________________________
ü число дыхательных движений (ЧДД) ____________________________________
ü дыхание (глубокое, поверхностное);
ü дыхание ритмичное, да, нет;
ü характер одышки: экспираторная; инспираторная, смешанная;
ü экскурсия грудной клетки:
· кашель, да, нет;
· мокрота, да, нет;
· характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая;
· запах (специфический), да, нет.
9.Сердечно-сосудистая система (ССС):
ü пульс (напряжение, ритм, наполнение, симметричность);
ü частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________
ü дефицит пульса ______________________________________________________
ü артериальное давление (АД) на двух руках – правая _______левая ___________
10. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):
ü аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует;
ü съемные зубные протезы, да, нет;
ü язык обложен, да, нет;
ü рвота, да, нет;характер рвотных масс ________________________
ü стул: оформленный, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной).
ü живот:
· обычной формы, да, нет;
· увеличен в объеме: метеоризм, асцит;
· ассиметричен, да, нет;
· болезненность при пальпации, да, нет;
· напряжен, да, нет;
11. Мочевыделение:
ü мочеиспускание: самостоятельное, катетер, стома, контролирует, недержание.