Hellp-синдром у беременных c хроническим вирусным гепатитом
К.Б. Курманова, А.М. Курманова
АГИУВ, НЦАГиП
При инфицировании вирусами гепатитов нередко развиваются различные патологические процессы в системе крови. Они связаны как с прямым цитопатическим действием вирусов, так и с развитием иммунной патологии: парциальная клеточная аплазия, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения [1-6]. Развитие этих патологий связано с нарушением функции печени, развитием печеночно-клеточной недостаточности, уменьшением печеночного кровотока, нарушением обмена жирорастворимых витаминов и микроэлементов, нарушениями пигментного обмена.
В возникновении тромбоцитопении играют роль два основных механизма: повышение лизиса и деструкции мегакариоцитов и/или тромбоцитов в результате прямого цитотоксического действия вируса, или разрушение вирус-инфицированных тромбоцитов иммунными механизмами. В первом случае тромбоцитопения наблюдается уже через 3-5 дней после первых признаков вирусной инфекции. Вирус-индуцированная иммунная тромбоцитопения развивается позднее. Иммунные механизмы, участвующие в ее возникновении, еще недостаточно изучены. Некоторые авторы [3, 5] обнаруживали у больных антивирусный IgG на поверхности тромбоцитов. Эти антитела могли образовывать комплекс с экспрессированными на поверхности тромбоцитов антигенами вируса или с самими вирионами. Это возможно при условии инфицирования тромбоцитов вирусами гепатита B и C, что и было доказано: оказалось, что вирусы гепатитов В и С могут инфицировать и реплицироваться не только в гепатоцитах, но и в мегакариоцитах и тромбоцитах. В нескольких исследованиях у больных вирусным гепатитом выявлялись антитела к самим тромбоцитам, их уровень обратно коррелировал с уровнем тромбоцитов [7]. Оказалось, что антитромбоцитарные антитела выявляются при хроническом вирусном гепатите много чаще, чем было принято думать: у 47% больных ХВГ В и 88% ХВГ С [3].
Инфицированные вирусом тромбоциты и мегакариоциты аккумулируются в селезенке и костном мозге. Вирусные антигены, так же как и избыточный уровень антитромбоцитарных антител, индуцируют деструкцию тромбоцитов в этих органах. В дополнение, разрушение тромбоцитов может осуществляться и путем классической активации комплемента [5].
Наличие HBV и HCV-инфекций особое значение приобретает при беременности, поскольку при этом происходит усугубление имеющихся патологических сдвигов в организме больных. При тяжелой форме гестоза в 4-12% случаев развивается HELLP-синдром (H – hemolisis – гемолиз, EL – enzyme - повышение концентрации ферментов печени в плазме, LP – low plates - тромбоцитопения), который характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью (79%). HELLP-синдром возникает, как правило, в III-м триместре беременности, характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Этапы заболевания при этом представляются следующим образом: аутоиммунные и/или иммунокомплексные воспалительные повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. Клиническая картина проявляется головной болью, слабостью, болями в животе, желтухой, симптомами интоксикации, кровоизлияниями в местах инъекций.
Приводим историю родов, при которой HBV и HDV-инфекция способствовала развитию HELLP–синдрома.
Б-я Ю., доставлена бригадой скорой медицинской помощи на носилках с увлажненным кислородом. Клинический диагноз: Беременность 31-32 нед. HELLP-синдром. Первичная легочная гипертензия. Хронический вирусный гепатит (HBsAg+, a-HBcore Ag total+, a-HDV total +). Гепатомегалия, спланомегалия. Острая печеночная недостаточность. Жалобы при поступлении: на чувство нехватки воздуха в покое, на резкую слабость. В приёмном покое. Состояние тяжелое, сознание ясное, адекватна. Кожа и слизистые цианотичные по типу акроцианоза с желтушным оттенком, склеры иктеричны, на коже верхних конечностей, передней поверхности туловища множественные петехии и экхимозы. Температура тела 36,7оС. Отёков нет. Имеются постинъекционные гематомы. В горизонтальном положении отмечается усиление одышки и нарастание акроцианоза. Дыхание в легких везикулярное, с жестким оттенком, несколько ослаблено в базальных отделах, где выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧД – 24 в мин, SpO2 - 89%, фi O2 - 0.21. Оксигенотерапия, повышение SpO2 до 94%. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм - синусовая тахикардия, ЧСС – до 120 в мин. АД – 80/60-90/60 мм рт ст. Печень + 1 см, селезенка увеличена. Моча через катетер ~100 мл, цвета мясных помоев.
Анамнез жизни. Хронический гепатит В+Д. Операция в возрасте 10 лет по поводу «Спленомегалии» с наложением венозного анастомоза между венами печени и селезенки? В 2010 г ЗЧМТ. Хронический тонзиллит.
Акушерский статус. Живот увеличен за счёт беременной матки. На передней брюшной стенке – рубец от пупка до мечевидного отростка, спаян с окружающими тканями. Матка не возбудима, не напряжена, локальной болезненности нет. Положение плода продольное, подлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 140 ударов в мин. На зеркалах: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, выделения слизистые. PV: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через передний свод определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим, экзостазов в малом тазу нет.
Акушерский анамнез. Первая беременность закончилась неразвивающейся беременностью в сроке 5 недель. Вторая беременность - данная, по поводу последней неоднократно обращалась в частные МЦ.
ЭКГ на 12 отведений. Выявлены признаки гипертрофии правых отделов сердца, перегрузка обеих предсердий, гипертрофия правого желудочка. Ишемия миокарда левого желудочка? Заключение: Расширенные правое предсердие, легочная артерия, правый желудочек. Движение межжелудочковых перегородок характерно для гиперволемии правых отделов. Признаки легочной гипертензии. Незначительный экссудат в полости перикарда. Глобальная сократительная функция умеренно снижена. Вероятно, спонтанно закрывшийся трабекулярный дефект межжелудочковой перегородки.
Прямая обзорная рентгенография ОГК: Врожденный порок сердца? Аневризма легочной артерии? Легочная гипертензия.
КОС из артерии при фi О2 – 0,21 имел место метаболический ацидоз с развитием гипервентиляции и дыхательного алкалоза, выраженная гипоксемия. Лактоацидоз. Гипербилирубинемия, повышение фракции шунтирования.
ОАК: критическая тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.
ОАМ: протеинурия - 4,6 г/л, положительные желчные пигменты, эритроцитурия (измененные эритроциты) – не поддаются подсчёту.
Биохимия крови: данные за массивный гемолиз (4,5 кратное повышение ЛДГ), гипербилирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции.
Допплерометрия Нарушение маточно-плацентарного кровотока II «А» степени и плодово-плацентарного кровотока II «А» степени.
УЗИ ОБП: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, признаки холангита, хронического холецистита, застой желчи. Диффузные изменения селезенки. Расширение селезеночной вены. Увеличение левой почки.
Коагулограмма: снижение концентрации протромбина, в условиях сниженного синтеза протромбинового комплекса – признак острой печеночной дисфункции.
Предоперационная подготовка: профилактика кислотно-аспирационного синдрома; введение стероидов (дексаметазон 12 мг в/в); антибактериальная терапия, тромбоконцентрат (7 доз по 60 мл в/в)
Досрочное родоразрешение - кесарево сечение. Дренирование брюшной полости. Трансфузия концентрата тромбоцитов. Анестезия: ТВА (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ. Арудан, фентанил, калипсол – 400 мл. Длительность операции – 45 мин, анестезии – 52 мин. Введён окситоцин 20 ед.
Данные ребенка: Пол – муж. Масса – 1922 г. Рост – 42 см. Окружность головки – 30 см, груди – 28 см. Состояние по шкале Апгар – 1 балл на 1-й минуте, 4 балла на 5-й минуте. Переведен в ОРИТ. Послед удален рукой. Детское место целое. Послед: 16 х 18 х 2,7 см; 380 г; петрификаты.
23 ч. 10 мин Переведена в ОАРИТ из операционной с интубационной трубой на ИВЛ мешком Амбу. Респираторная поддержка. АД =100/70, ЧСС 91 в мин, SpO2 до 95%.
23 ч 15 мин. ОССН, на ЭКГ – мониторе регистрируется суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС до 185 уд в мин, перешедшая в фибрилляцию желудочков. АД = 0 мм рт ст. Реанимация в течение 30 мин. Водились адреналин 5 мгк/кг/мин, мезатон по 1 мкг/мин (вазопрессоры). 1 ч 7 мин – биологическая смерть.
Анализ лабораторных данных показал, что в общем анализе крови выявлялись патологические сдвиги за 2 месяца до госпитализации (таблица): снижение гемоглобина до 98 г/л; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофил, токсигенная зернистость; тромбоцитопения до 52-16 х 109/мл).
Как видно из таблицы, кардинальные симптомы HELLP-синдрома - гемолиз, гиперферментемия и тромбоцитопения развились в третьем триместре беременности. На гемолиз указывали 4,5 кратное повышение ЛДГ, гипербилирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции – хроническому ДВС-синдрому (ПТИ – 60,4%). Повышение печеночных ферментов при синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печеночных клеток. Тромбоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении сосудистого эндотелия.
Таблица. Лабораторные показатели
| Показатели | 17.09. | 29.10. | 16.11. | 23.11. | 03.12.12 |
| Эритроциты, х 1012/л | 3,5 | 4,07 | 5,65 – 4,5- 4,1 | ||
| Гемоглобин, г/л | 164 -130- 128 | ||||
| Тромбоциты, х 109/л | 28-50-38 | ||||
| Лейкоциты, х 109/л | 6,9 | 6,6 | 16,4 -23,6-15,6 | ||
| Нейтрофилы п/я, % | 4 (промиелоцит) –12- 10 | ||||
| Нейтрофилы с/я, % | 89 – 72 -73 | ||||
| Лимфоциты, % | 4 – 11 – 14 | ||||
| Моноциты, % | 3 – 5- 3 | ||||
| СОЭ мм/ч | 10 – 3 | ||||
| Анизо-, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофил , токс.зернистость | ++ | ++ | ++ | ||
| Гипохромия | ++ | ++ | |||
| Билирубин общий, мкмоль/л | 13,4 | 79,7 | |||
| - прямой, мкмоль/л | 2,9 | 24,7 | |||
| - непрямой, мкмоль/л | 54,0 | ||||
| АЛТ, ммоль/л | 0,42 | резко повышен | |||
| АСТ, ммоль/л | 0,45 | ||||
| ЛДГ, ед | 1138,9 | ||||
| РФМК, мг | 9,0 | ||||
| ПТИ | 60,4% | ||||
| рН | 7,1-7,28-7,4-7,4 |
Клиническая картина HELLP-синдрома характеризовалась стремительным нарастанием симптомов болезни: желтуха, кровоизлияния в местах инъекций, петехии и экхимозы, нарастающая печеночная недостаточность.
Таким образом, одной из причин развития HELLP-синдрома являются вирусные гепатиты.
Литература
1. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биoлoгии к лeчeнию вирусного гепатита В // Русский мед. журнал, 1999. - т.4. - №3. - С.174-177.
2. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатита С // Инф. бюллетень «Вирусные гепатиты», 1997. - №1. – С.12-16.
3. Nagamine T., Ohtuka T., Takenhara K. et. al. Trombocytopenia associated with hepatitis C viral infection // J. Hepatol., 1991. – 24. – Р. 135
4. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. London, 1997.
5. Yeaman M. R. The role of platelets in antimicrobal host defense // Clin. Infect. Diseases, 1997. – 25. – Р. 951-70.
6. Zucker-Franklin D. Platelets in viral infection // In: Joseph M., ed. Immunopharmacology of platelets.- London., 1995