Глава хiii. методика краткого исследования нервной системы на поликлиническом приеме и при массовых осмотрах

Методика исследования нервной системы во всей ее слож­ности и последовательности часто оказывается неосуществимой в условиях практической врачебной работы. Обстановка, воз­можности и задачи исследования подчас и не позволяют и не требуют клинически полного исследования нервной системы. Условия работы часто вызывают необходимость быстрого ориентировочного осмотра ряда лиц в ограниченное время. Естественно, что в последнем случае исследование нервной си­стемы должно быть построено по совершенно особому плану, отличному, например, от того, по которому будет происходить исследование с целью точной диагностики или экспертизы.

Однако, это исследование (назовем его ориентировочным) позволительно лишь до того времени, как обнаружатся хотя бы малейшие подозрения на то или иное заболевание нервной си­стемы. С этого момента исследование становится уже деталь­ным.

Амбулаторный прием, работа в поликлинике, в призывной комиссии, обследование с целью диспансеризации, санаторно-курортного отбора и т.д. вызывают необходимость осмотра в ограниченное время довольно большого количества лиц. Задача исследования нервной системы должна быть разрешена путем выработки программы-минимума исследования, дающей воз­можность быстро ориентироваться в каждом случае при эко­номном расходовании времени на опрос, осмотр и заключение.

При первоначальном осмотре больной раздевается до пояса. Не надо забывать, что уже один внимательный наружный осмотр может дать наблюдательному врачу очень многое. Маскооб­разное лицо и скованность движений больного при паркинсо­низме, атактическая походка при поражении мозжечка, спасти­ческая походка при гемиплегии, мимика и поведение невротика сразу обращают на себя внимание. Ряд патологических явле­ний, например контрактуры, атрофии мышц, некоторые видь! судорог также заметны уже при наружном осмотре. Опрос, беседа, сообразительность, быстрота и точность выполнения требуемых в процессе осмотра заданий могут дать некоторое представление о психике исследуемого.

При специальном неврологическом объективном исследова­нии внимание прежде всего обращается на зрачки.

Больного ставят против света; простым осмотром опреде­ляют форму и величину зрачков. Неодинаковая величина зрач­ков, хотя и заслуживает внимания, но как одиночный симптом не является признаком органического заболевания нервной си­стемы: это может быть результатом «глазного» заболевания, врожденной аномалии, неравномерности симпатической иннер­вации глаз. Деформация зрачков заслуживает большего внима­ния в смысле подозрения на органические изменения нервной системы; однако при нормальных зрачковых реакциях значение деформации как органического симптома в значительной мере обесцениваются. Зато исключительно важными являются изме­нения зрачковых реакций: реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.

При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ладонями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открытыми; быстрым движением отни­мается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.

Так как изменения зрачковых реакций являются в подав­ляющем большинстве случаев признаком органического забо­левания нервной системы, то исследование их, естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков на свет влечет за собой ненужное направление на испытание в ста­ционар, дополнительные исследования и т.д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интенсивный источник света при исследовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызывает вялую реак­цию. При. плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение электрической лампы, под­несенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели карманный электрический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.

Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким способом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро перевести взгляд для фиксиро­вания близко поднесенного к глазам молоточка или пальца. Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка.

Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глаз­ные оси «по заказу», что может в таких случаях создать лож­ное представление о парезе конвергенции. Полезно для про­верки в упомянутых случаях после «взгляда вдаль» предложить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или цифру, мелко написанную на клочке бумаги. Спо­соб исследования медленным приближением и удалением фик­сируемого глазами пальца является менее выгодным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расширения зрачка реакция труднее улавливается исследующим.

Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симпто­мом сифилитического поражения нервной системы, реже — эпидемического энцефалита и совсем редко — некоторых дру­гих органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют зна­чение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайл-Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрач­ковой реакции на свет при весьма живой реакции на аккомодацию.

Практически чаще всего изменения реакций зрачков сигна­лизируют о спинной сухотке, прогрессивном параличе, сифи­лисе мозга или эпидемическом энцефалите (паркинсонизме). В первом случае, после обнаружения симптома Аргайл-Роберт­сона, внимание должно было направлено на другие проявле­ния, как то: понижение поверхностной (чаще болевой) чувстви­тельности на уровне сосков (DV), утрату или вялость (иногда только неравномерность) ахилловых и коленных рефлексов, «ревматизм» (стреляющие боли) в ногах и др.

В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвергенции и вялость суже­ния зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайл-Робертсона), следует внимательно оценить моторику исследуемого. Маско­образное лицо, гипомимия, глухой, монотонный голос, бедность двигательной инициативы, мелкое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не достигая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы паркинсонизма. Жалобы таких больных на периодические «закатывания глаз» и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) являются крайне существенными.

После исследования зрачков обращается внимание на поло­жение глазных яблок и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказывается врожденным дефектом или обусловливается аномалиями зре­ния. В последнем случае не отмечается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нервов больной жалуется на диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы. При опросе исследуемого относительно двоения в гла­зах следует быть весьма осторожным. Нежелательны наводя­щие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: «не двоится ли в глазах», мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, когда никаких данных для диплопии не имеется. Ценным является самостоя­тельное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах. при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере диплопии выясняет, что имеются зри­тельные, а не глазодвигательные расстройства. Напоминаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной дипло­пии от истерической. После заявления о наличии диплопии в определенном направлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная диплопия, естественно, исчезает. Точное исследование диплопии производится специалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.

Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, влево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обна­ружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгляда. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизонтальным и выявляется, таким обра­зом, при взгляде в стороны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Несколько отдельных «нистагмоидных» подергиваний часто наблюдается у совершенно здо­ровых людей и значения не имеет. Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как при­знак органического заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое отравление никотином), шахтеров, у работающих в кессонах и т.д. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект развития). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдаю­щиеся даже при спокойном их положении. Наши исследования показывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном органическим заболеванием центральной нервной системы, больной переводит взгляд кверху, нистагм или исче­зает вовсе, или ослабевает, делаясь вертикальным; при врож­денном же нистагме он остается обычно интенсивным, сохраняя тот же горизонтальный или ротаторный характер. Упомянем еще о нистагме, являющемся результатом заболеваний внут­реннего уха.

Всякий случай даже легкого нистагма требует особого вни­мания. При неотчетливости нистагма он должен был проверен в положении больного лежа — сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует прежде всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и угасание брюшных рефлексов являются обычно самыми ран­ними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так назы­ваемые акропарестезии, эпизодическое двоение в глазах, рас­стройства мочеиспускания, утомляемость ног приобретают в этих случаях существенное значение. Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенционное дрожание, повышение и неравно­мерность сухожильных и появление патологических рефлексов» уже дают достаточно оснований для предположительного диагноза рассеянного склероза.

Исследование черепномозговых нервов обычно ограничи­вается осмотром лицевой мускулатуры, и языка. Неравномер­ность в иннервации лица, если она выражена достаточно отчет­ливо, заметна уже при наружном осмотре: расширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта — характерны для пери­ферического паралича лицевых мышц. Одного наружного осмотра мимической мускулатуры недостаточно; надо прове­рить равномерность иннервации лица путем «заданных» дви­жений: наморщивания лба, сильного смыкания век, наморщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут проделать «по заказу»), широкого открывания рта или, лучше, оскаливания зубов. При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослабление на пораженной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лице­вого нерва осложнены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь «перетягиванием» лица в поражен­ную сторону при максимальном смыкании век, тикообразными подергиваниями пораженных лицевых мышц, обычно синхрон­ными с морганием, сужением глазной щели вместо расширения ее, повышением механической возбудимости мышц. Ослабле­ние иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, главным обра­зом ротовых мышц, не сопровождается ослаблением надбров­ного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами центрального пареза: ослаблением на этой же сто­роне брюшных рефлексов, повышением сухожильных, симпто­мом Бабинского и другими признаками пирамидного пора­жения.

Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симмет­рией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как «физиологи­ческая» асимметрия.

То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высовывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка в комбинации с парезом нижней лицевой мускулатуры и наличием пирамидных симптомов вхо­дит в общую картину центрального гемипареза. При перифе­рическом параличе язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка, что чаще всего бывает симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза. Наличие обычного, толчкообразного (не фибриллярного) дрожания языка как одиночного симптома не имеет зна­чения; значение его как одного из симптомов в общей картине функционального заболевания нервной системы весьма отно­сительно, так как дрожание языка очень часто наблюдается у совершенно здоровых людей. Двухсторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты арти­куляции, скандированная речь, афатические расстройства, заикание и другие выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Исследованием зрачков, их реакций, движений глазных яблок, лицевой мускулатуры и языка может быть ограничена проверка функций черепномозговых нервов при быстром ориен­тировочном осмотре.

В дальнейшем внимание врача должно быть направлено на верхние конечности. Прежде чем исследовать на них сухо­жильные рефлексы, надо предложить больному вытянуть впе­ред руки, раздвинуть при этом пальцы. Отмечаемое мелкое дрожание пальцев рук у невротика заслуживает известного внимания как объективный симптом невроза, правда, имеющий лишь относительное значение. Зато этот прием дает возмож­ность отметить целый ряд явлений, имеющих не только невро­логическое значение: помимо атрофий мелких мышц кистей, контрактур, трофических расстройств, акроцианоза и др. не будут просмотрены (например, в практике военноврачебных комиссий, при призывах и приемах на работу) различные случаи не неврогенных контрактур, дефекты пальцев, урод­ства пальцев и кистей.

Из рефлексов на верхних конечностях необходимо исследо­вать три пары: карпорадиальный, с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Опыт показывает, что иногда утрата какого-либо одного из них привлекает внимание исследующего, влечет за собой более тщательный осмотр, например исследование чувствительности (которая при ориентировочных осмотрах обычно не исследуется) и обнаруживает иногда начальную форму сирингомиелии и др.

Самый быстрый метод исследования рефлексов произво­дится таким способом: больной продолжает стоять перед вра­чом; последний захватывает левой рукой обе кисти исследуе­мого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнутыми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить мускулатуру рук; при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напря­жением мышц, а рукой врача. Молоточком наносятся удары одинаковой силы справа и слева по головке луча для получе­ния карпо-радиального рефлекса. Далее, в этом же положении производится удар по сухожилию m. bicipitis в локтевом сгибе, причем по правой руке удобнее ударять, подводя вооруженную молоточком руку под левую руку исследуемого. Удар должен быть не только одинаковым по силе, но и точным (по сухо­жилию двуглавой мышцы, а не по сторонам от него). Можно предварительно ориентироваться, нащупав пальцем сухожилие в локтевом сгибе. Если этим способом рефлексы не вызываются, можно посадить исследуемого, предложив ему совершенно пас­сивно, без всякого напряжения, положить руки на бедра с согнутыми локтевыми, лучезапястными и межфаланговыми суставами, слегка супинированными предплечьями, причем следует проследить за полной симметричностью положения рук. В этой позиции производится снова удар молоточком по головке луча. Рефлекс с двуглавой мышцы может быть иссле­дован и таким способом: большим пальцем левой руки прощу­пывается в локтевом сгибе сухожилие двуглавой мышцы; его несколько прижимают мякотью концевой фаланги, по которой наносится удар молоточка.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы исследуется обычно так: левой рукой врач берет исследуемого за плечо около локтевого сустава, требуя полного расслабления муску­латуры; предплечье и кисть должны свисать свободно; сгиба­ние в локтевом суставе — почти под прямым углом. Удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы, на 2 — 3 см выше olecranon.

Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть врожденной аномалией; поэтому гораздо большее значение имеет утрата того или иного рефлекса на одной стороне или их неравномерность. Многие органические заболевания нервной системы сопровождаются теми или иными изменениями сухо­жильных рефлексов, вследствие чего исследование их пред­ставляется существенно важным.

Для быстрой ориентировки в отношении атактических рас­стройств на верхних конечностях можно использовать пальце-носовую пробу или проверить точность попадания указательным пальцем с открытыми глазами в молоточек или палец исследу­ющего, устанавливаемый последовательно в нескольких точках.

Для дальнейшего исследования необходимо обнажение ниж­ней половины тела больного.

Для исследования брюшных рефлексов исследуемый ложится на спину. В вертикальном положении исследовать брюшные рефлексы не следует. В спокойном положении тела и при рас­слабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совер­шенно симметричные. Для получения верхних брюшных реф­лексов — ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных — штрихи наносятся по прямой горизон­тальной линии на уровне пупка и для нижних брюшных — выше и параллельно пупартовой связке. Не рекомендуется исследовать сначала все три рефлекса на одной стороне, потом на другой; удобнее сравнивать парами: верхние, средние, ниж­ние брюшные рефлексы.

Брюшные рефлексы лучше вызываются при направлении штриха от периферии к средней линии. Раздражения не сле­дует наносить тупым предметом. Лучше всего для этого поль­зоваться заостренным гусиным пером, концом спички, даже булавкой. Раздражение должно носить характер длинного, поверхностного (избегать поцарапать), легкого, но быстрого штриха. Понятно, что раздражение с обеих сторон должно быть равной силы и симметричным, чтобы не получить ложной раз­ницы. Неравномерность брюшных рефлексов имеет большее значение, чем утрата их.

Нередко исследуемый держит брюшной пресс напряженным; в таком случае брюшные рефлексы вызываются с трудом; тогда штриховое раздражение следует наносить в момент выдоха, в короткой паузе перед вдохом. Брюшные рефлексы могут не возникать при наличии дряблости брюшной стенки или при очень жирном животе; в этом случае обычно удается вызвать хотя бы верхние брюшные рефлексы, натянув книзу кожу живота пальцами левой руки, захватившими складку кожи живота ниже пупка. Изредка неравномерность брюшных рефлексов обусловливается большими рубцами на животе после операций.

При исключении упомянутых обстоятельств утрата или неравномерность брюшных рефлексов, особенно у молодых людей, является в большинстве случаев доказательством нали­чия тех или иных органических изменений нервной системы. Ослабление брюшных рефлексов — один из ранних и тонких симптомов поражения пирамидного пучка, а так как органи­ческое заболевание центральной нервной системы сравнительно редко обходится без поражения пирамидной системы, то по­нятно значение, которое имеет исследование брюшных реф­лексов. Часто неплохой проверкой равномерности кожных брюшных рефлексов является исследование сухожильных (глу­боких) брюшных рефлексов (глава II).

Для получения коленных рефлексов также используется лежачее положение исследуемого. Врач подводит свое левое предплечье под коленные суставы лежащего больного (голова последнего находится слева от исследующего), приподнимает пассивно расслабленные ноги его таким образом, чтобы пятки оставались на кушетке, а в коленных суставах было сгибание под тупым углом. Проверив одинаковость сгибания в коленных суставах и удостоверившись в отсутствии напряжения мускула­туры, врач наносит молоточком точные удары, по возможности одинаковой силы, по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашки, попеременно по правой и левой сторонам, сравнивая интенсивность рефлексов.

Далее, положив обратно на кушетку уже выпрямленные ноги больного, врач наносит рукояткой молоточка штриховое раздражение сначала на одну, потом на другую подошву с целью получения подошвенных рефлексов. Проведение штриха должно быть не очень быстрым и с некоторым нажимом. В от­личие от нормального подошвенного рефлекса (подошвенное сгибание всех пяти пальцев) при многих органических заболе­ваниях центральной нервной системы отмечается симптом Бабинского, т. е. тыльное сгибание большого пальца (осталь­ные пальцы при этом часто разводятся по типу «веера»).

Иногда для исследования подошвенного рефлекса предва­рительно приподнимают ноги больного и незначительно сгибают в. коленном суставе. Необязательным является проведение штриха по внутреннему краю подошвы: иногда рефлекс полу­чается отчетливее при проведении его по наружному краю. Наконец, направление штриха выгоднее брать сверху вниз, т. е. от пальцев к пятке; при таком приеме реже наблюдается произвольное отдергивание и разгибание пальцев, создающее ложное впечатление симптома Бабинского. Здесь характерна, во-первых, быстрота отдергивания и, во-вторых, совместность движения всех пяти пальцев к тылу. При симптоме Бабинского разгибание большого пальца обычно происходит в более замед­ленном темпе, после небольшого скрытого периода; другие пальцы или сгибаются, или расходятся веером.

Так как симптом Бабинского, наравне с угасанием брюш­ных рефлексов, является одним из ранних признаков пораже­ния пирамидной системы, то значение исследования подошвен­ных рефлексов несомненно. Помимо рефлекса Бабинского, реко­мендуется также проверить наличие или отсутствие симптома Россолимо, иногда даже более выраженного, чем симптом Бабинского, а также симптома Бехтерева.

Для исследования ахилловых рефлексов предлагается иссле­дуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали; ладонями лучше всего опираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в рефлексах.

Коленные и ахилловы рефлексы являются наиболее посто­янными из всех сухожильных рефлексов и поэтому их отсут­ствие приобретает существенное значение. Следует напомнить, что напряжением мышц рефлексы могут быть заторможены. Методом отвлечения внимания иногда удается получить весьма живые сухожильные рефлексы там, где сначала их не удалось вызвать вовсе. Часто для отвлечения внимания применяется прием Ендрашека, заключающийся в том, что исследуемому предлагается сцепить согнутые пальцы одной руки с пальцами другой и с силой тянуть руки в стороны. Можно предложить больному смотреть кверху, сильно стиснуть зубы, считать, отве­чать на вопросы и т.д.

Утрата коленных и ахилловых рефлексов при дефектах в зрачках и расстройстве реакций их на свет решает вопрос о наличии, чаще всего, спинной сухотки. Их отсутствие может свидетельствовать о перенесенном ранее полиневрите или полиомиелите (иногда при этом остаются кое-какие паретические или атрофические явления в стопах). Изредка утрата реф­лексов (чаще ахилловых) является симптомом миелодисплазии, т. е. врожденного дефекта развития спинного мозга, сопро­вождаясь утратой подошвенных рефлексов, иногда глубоким сводом стопы, когтеобразными пальцами (фридрейхова стопа), холодными цианотичными стопами и т.д.

Как редкий случай, утрата коленных и ахилловых рефлек­сов в качестве совершенно изолированного симптома может обусловливаться врожденным отсутствием сухожильных реф­лексов при совершенно здоровой и нормальной нервной системе. Обычно врожденная арефлексия бывает полной, т. е. утрачены рефлексы и на верхних конечностях. Утрата коленных и ахилловых рефлексов при сохраненных рефлексах верхних конечностей всегда подозрительна.

По существу всегда при отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть тщательно исследован, лучше в стационаре; необходимы рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, анализ спинномозговой жид­кости и крови на реакцию Вассермана и другие исследования.

Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей (или одного из них) указывает в большинстве слу­чаев на органические изменения нервной системы, перифериче­ской или центральной. Такое значение имеет и неравномерность рефлексов. Поэтому при исследовании сухожильных рефлексов следует проверить не только наличие, но и равномерность их. Техника исследования должна быть безупречной, чтобы нe получить ошибочной разницы в рефлексах.

Несколько слов о повышении сухожильных рефлексов. Одно­стороннее повышение с односторонними клонусами, особенно в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов и извращении подошвенного, указывает на пирамидное поражение. Совер­шенно равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, но при отсутствии патологических рефлексов при живых брюш­ных, еще не является убедительным для признания органиче­ского заболевания и может входить, например, в симптомоком­плекс невроза.

Для проверки координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжеч­ковых расстройствах или при нарушении суставно-мышечного чувства.

Объективная оценка невротических состояний представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органиче­ского поражения нервной системы.

Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дермографизма, повышение механической возбуди­мости мышц, при быстром осмотре могут даже не исследо­ваться как феномены, для. неврозов недостаточно доказатель­ные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повы­шение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потли­вость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбу­димость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентиро­вочного осмотра специальных приемов исследования, легко бро­саются в глаза (внимательному и наблюдательному исследова­телю. Ряд других явлений, отмечаемых иногда попутно с осмот­ром, весьма характерен для больных неврозами: насторожен­ность, пугливость,. вздрагивание при прикосновении, общее дрожание, «невротические синкинезии» при вызывании сухо­жильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной является оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, на­строения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведения и реакций больного складываются в период опроса, беседы и исследования.

Приводим схему короткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения больным отдельных приемов и заданий врача).

1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, ста­новится против него, лицом к источнику света — осмотр наруж­ного вида.

2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.

3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль; снова на палец» — исследование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией.

4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — иссле­дование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма.

5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век.

6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их; наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; оскальте зубы; довольно; откройте широко рот; довольно; вы­суньте язык» — исследование иннервации лица и языка.

7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определение дрожания[45].

8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» — исследование карпо-радиалыного рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы.

9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехгла­вой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке.

10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в моло­точек — сюда, теперь сюда; делайте то же левой рукой» — исследование координации движений верхних конечностей.

11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живота, дышите спокойно» — исследование брюшных реф­лексов.

12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно» — исследование коленных реф­лексов.

13. «Положите ноги» — исследование подошвенных рефле­ксов.

14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу по голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование координации движений нижних конечно­стей (при этом полезно указание: «не следует сильно опираться пяткой на переднюю поверхность другой голени: нужно прово­дить пяткой «легко», лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхности голени»).

15. «Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне; руками опирайтесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их» — исследование ахилловых рефлексов.

На первый взгляд такой способ исследования может пока­заться поверхностным и недостаточным, но опыт показывает, что при условии точности и аккуратности он дает возможность заметить даже начальную форму органического заболевания нервной системы, позволяет не тратить более нескольких минут на каждое исследование, экономит время для опроса больного и заключительной беседы с ним. Зато такой минимум объек­тивного исследования является уже совершенно обязательным во всех видах врачебной работы.

При малейшем подозрении на то или иное отклонение от нормы больной должен подвергнуться уже подробному исследо­ванию в том или ином направлении, в зависимости от обнару­женных изменений.

Конечно, такие пониженные требования исследования непри­менимы в тех случаях, когда врачу приходится подходить к больному с задачей определения точного диагноза. Однако в практической амбулаторной работе, происходит ли она в порядке поликлинического приема, во врачебно-контрольной комиссии или при массовых осмотрах и др., нередко приходится встречаться с известной ограниченностью во времени. Это обязывает к концентрированному и рационально построенному методу исследования.

Опрос должен начинаться с выслушивания жалоб больного. Собирание анамнеза не должно быть построено по стереотип­ному образцу. Более подробному выяснению подлежат те стороны социально-бытовых, профессиональных и других усло­вий, которые приобретают значение в связи с жалобами и бо­лезненными изменениями. Всегда, естественно, необходимы сведения об истории развития и течения болезни.

Объективное исследование нервной системы ни при каких условиях не может быть ограничено тем объемом, который основывался бы только на жалобах больного. Иногда очень детальное исследование нижних конечностей при жалобах на боги в ногах не дает ничего, пока не будут исследованы реак­ции зрачков (например, могут быть боли в ногах в ранних стадиях спинной сухотки, когда еще нет изменений коленных и ахилловых рефлексов). Нервная система должна быть иссле­дована в целом (хотя бы и ориентировочно). Даже при жало­бах иногда чисто невротического характера неожиданно могут быть обнаружены объективным исследованием существенные органические изменения нервной системы («неврастенические жалобы» при начальном склерозе мозговых сосудов). Практи­чески достаточно для основной ориентировки ограничиться программой-минимум исследования, предложенной выше. Исходя из нее, исследование в дальнейшем детализируется в зависи­мости от характера жалоб или от обнаруживаемых в ходе исследования изменений. Например при невротических жалобах после быстрого ориентировочного осмотра, когда исключены органические изменения, подробно оценивается и испытывается сосудисто-сердечная возбудимость, потливость, дрожание и другие симптомы, характеризующие состояние невроза.

При жалобах, например, на боли в ноге, после общего осмотра нервной системы, внимание специально обращается на нервные стволы, артерии, суставы больной конечности.

Часто характер жалоб обязывает к ряду таких исследова­ний нервной системы, которые в обычную схему не входят: например к офтальмоскопии при подозрительных в отношении повышения внутричерепного давления головных болях; к иссле­дованию пульсации артерий при жалобах на перемежающуюся хромоту и т.д.

Не касаясь лечебно-профилактических сторон работы врача при амбулаторном освидетельствовании, остановимся на вопро­сах врачебной экспертизы, но не в узком смысле слова. По существу, вопросы экспертизы возникают не только у невропа­толога при врачебном контроле или экспертизе; все виды лечеб­ной деятельности связаны с правом освобождения от работы и носят, следовательно, экспертный характер. В равной мере работа и военного врача, происходит ли она на амбулаторном приеме, в части или на корабле, в госпитальной, базовой или гарнизонной поликлинике, в призывной или отборочной комис­сии, неразрывно связана с вопросами определения временной частичной или полной непригодности военнослужащего к несе­нию им военной службы.

Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках прак­тически важной экспертизы «здоровья и трудоспособности». На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противо­положные: стремление убедить врача в наличии несуществую­щего болезненного состояния (или преувеличить существую­щее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о воз­можности аггравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практической работы, не останавли­ваясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания. Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значительной мере актуаль­ность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. ^Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных измене­ний, является очень опасным моментом. Ошибки диагностики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один определяет диагноз.

Наиболее целесообразным является изложение жалоб боль­ного в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно произ­водиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Создать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спра­шивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больного подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больного, отме­чающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отноше­нии жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои,. подчас неотчетливые, ощущения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъяв­ляются жалобы на периодические расстройства, не сопрово­ждающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. Положение облег­чается, если при жалобах на припадки, по описанию истериче­ского типа, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические симптомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышенная меха­ническая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.

Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, когда больной рас­сказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о тече­нии и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как правило, не помнит. Если припадки крайне редки (например,. не каждый месяц), то направление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказывается возможным собрать и свидетельские пока­зания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности больного к тому или иному виду работы.

Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского врачей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определенной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей.

Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больного достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами других специальностей.

[1] При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, угасают или понижаются рефлексы с соот­ветствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нерва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза.

[2] Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, то нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначительными или варьировать по стороне своего расположения.

[3] Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие в норме, большого значения в исследовании нервной системы не имеют.

[4] Иными словами, для вызова сокращения мышцы на катоде требуется меньшая сила тока, чем на аноде.

[5] Также двигательных ядер черепномозговых нервов, их корешков и самих черепных нервов (двигательных).

[6] Как было указано в главе о расстройствах чувствительности, волокна различных видов чувствительности рри входе заднего корешка в спинной мозг расходятся в двух направлениях: болевой и температурной — вступают в зад­ний рог, тактильного и суставно-мышечного чувства — непосредственно в зад­ний столб. Естественно, что при изолированном поражении заднего рога последние два вида чувствительности сохраняются.

[7] При раздражении рассмотренной системы симпатических центров и во­локон наблюдаются, в противоположность симптомокомплексу Горнера, рас­ширение зрачка, расширение глазной щели и пучеглазие (exophtalmus); такой синдром наблюдается, например, при базедовой болезни.

[8] В зависимости от того обстоятельства, что волокна тактильной чувстви­тельности проходят не только в заднем столбе, но и вместе с болевым и тем­пературным чувством в составе tractus spino-thalamicus в противоположном передне-боковом столбе, возможны варианты нарушений тактильной чувстви­тельности при броун-секаровском синдроме. В отдельных случаях расстройства ее возникают, например, не на своей стороне, а на противоположной вместе с болевой и температурной анестезией. Нередко они вообще неотчетливы.

[9] При опухолях спинного мозга, особенно экстрамедуллярных, при боко­вом их расположении, могут наблюдаться, помимо типичной картины, свое­образные варианты или извращения броун-секаровского синдрома. Это проис­ходит потому, что оттеснение спинного мозга к противоположной стороне внутри позвоночного канала может вызвать большее сдавление проводников другой стороны; происходит сдавление и на стороне опухоли и на противопо­ложной. В результате может наблюдаться, например, обратная обычной картина; центральный паралич на противоположной стороне, а болевая и температурная анестезия — на своей, или и паралич и чувствительные рас­стройства — на стороне расположения опухоли; наконец, и пирамидные и чувствительные проводниковые расстройства могут быть выражены более от­четливо на противоположной стороне.

[10] В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувствительности). Термины «бессознательное суставно-мышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» следует считать неудачными.

[11] Исключением является пучок Говерса, о котором говорилось выше.

[12] Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы является врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный дифференциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма от нистагма при органических заболева­ниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исче­зает; нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).

[13] Своеобразная форма «маятникообразного» коленного рефлекса описана и при пирамидном поражении — спастическом параличе (С. Н. Давиденков).

[14] Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного нерва; харак­терны «дергающие» боли, особенно при еде, разговоре, глотании; иногда боль начинается в миндаликах, иррадиирует в ухо, сопровождается слюнотечением.

[15] Подробнее об иннервации блуждающим нервом внутренних органов из­ложено в главе IX.

[16] Существует несколько мнений по поводу хода вкусовых волокон от передних двух третей языка; по-видимому, могут быть и индивидуальные различия. Здесь приведен один из наиболее вероятных вариантов.

[17] Сопутствующее и в норме энергичному смыканию век отхождение глаз­ных яблок кверху объясняется наличием межъядерных связей между ядром лицевого и системой ядер глазодвигательного нерва (III нерв).

[18] Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядра n. V приме­нимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и Х пары.

[19] Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла или centrum cilio-spinale (см. главу III); в этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т. е. западением глазного яблока — синдром Горнера — Клода Бернара (см. рис. 17).

[20] Существует несколько предположений для объяснения этого своеобраз­ного симптома; возможно, что прерванными являются связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича (см. рис. 39). В этом случае понятно изолированное отсутствие реакции зрачка на свет при сохранности сужения m. sphincteris pupillae в ответ на импульс, идущий к мышце по во­локнам из аккомодационного ядра.

[21] Лица, могущие производить движения одним глазом, встречаются крайне редко.

[22] В данном случае речь идет не о «центре», а о территории коры (опре­деленных ее слоях и клетках), откуда идут пути к системе заднего продоль­ного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

[23] Гемианопическая реакция зрачков на свет проверяется с помощью щеле­вой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключен­ные половины сетчаток.

[24] О диагностическом значении квадрантной гемианопсии, переходящей в полную гимианопсию при поражениях височной доли см. стр. 176.

[25] Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности со зритель­ным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов.

[26] Зрительный бугор является центром лишь примитивных эмоций и аффек­тов. Основная роль принадлежит коре головного мозга, являющейся субстра­том высшей нервной деятельности человека. Возникающие при эмоциях веге­тативные реакции и аффективные выразительные движения осуществляются благодаря связям коры головного мозга со зрительным бугром.

[27] М. И. Аствацатуров описал наблюдающийся у больных паркинсонизмом своеобразный симптом «приставания» (акайрия): больные обнаруживают навязчивое стремление задавать несколько раз одни и те же вопросы, обра­щаются многократно за советами, просят сообщить им что-либо несуществен­ное или повторить уже сказанное и т. д.

[28] Интересно отметить, что в своем докладе в 1949 r. в Париже американ­ский ученый Бейли признал, что последние тщательные его исследования цитоархитектоники коры показали полное совпадение со старыми описаниями В. А. Беца, «атлас которых, к несчастью, никогда напечатан не был». Бейли даже высказывает сомнение, что последующие работы дали реальный прогресс в этом направлении (после указанных описаний В. А. Беца и Флексига).

[29] С этим следует сопоставить тот факт, что афферентные проводниковые системы количественно в 5 — 6 раз превышают эфферентные.

[30] Возможны варианты распределения корковой проекции для мускула­туры тела. Клинические данные и опыт электрического раздражения обнажен­ной коры при операциях нередко показывают расположение территорий для ноги полностью на внутренней поверхности полушарий; в этих случаях терри­тории для руки смещены кверху и доходят до верхнего края передних цент­ральных извилин.

[31] Другая добавочная область, раздражение которой вызывает поворот глаз и головы в противоположную сторону, находится на границе теменной и затылочной долей.

[32] Точная проекция вкусовых рецепторов в коре окончательно не выяснена. Расположена ли вкусовая проекционная зона в gyrus hyppocampi, или в зад­нем отделе operculi (Бехтерев), или в коре, окружающей островок Рейля (Пенфилд) — является спорным.

[33] Нам не кажется необходимым подразделять каждый вид афазии на кортикальную, субкортикальную и транскортикальную. На практике такого рода уточнения вида афазий обычно не удаются или затруднительны.

[34] Нетипичным и редким является при поражениях лобной доли интен­ционное дрожание.

[35] По-видимому, для возникновения отмеченных симптомов недостаточно поражения какой-либо одной лобной доли; вероятнее, что в основе их лежит поражение обеих долей.

[36] Значение расстройств психики как очагового симптома поражения лоб­ных долей не следует переоценивать; они возможны и при других локализа­циях, особенно при внутричерепной гипертензии.

[37] К вопросу о соотношении коры головного мозга и внутренних органов мы вернемся еще в главе о висцеральной иннервации.

[38] При возникновении симптомов вклинения (см. главу XI) необходимо не­медленно прекратить извлечение жидкости, больного уложить так, чтобы нижний конец тела был приподнят. Рекомендуется в таких случаях вводить эндолюмбально стерильный физиологический раствор (10 — 12 мл).

[39] Заменить полностью понятие о парасимпатической иннервации представ­лением о системе одного блуждающего нерва неправильно. Хотя в данном отношении n. vagus и является основным, но существуют и другие, схожие по функции элементы (п. oculomotorius, n. pelvicus и др.), которые вместе с блу­ждающим нервом объединяются в системе парасимпатической иннервации.

[40] Средний шейный узел является образованием непостоянным.

[41] Некоторые считают, что в этих случаях более безопасной является субокципитальная пункция. Однако и она здесь может быть опасной из-за смещения мозга в задней черепной ямке и возможного неожиданного ранения продолговатого мозга при попытке введения иглы в большую цистерну.

[42] Следует иметь в виду, что скорость истечения жидкости зависит не только от давления, но и от физико-химических свойств ее, в частности, от вязкости.

[43] В последнее время находит применение электрофоретический метод определения белковых фракций спинномозговой жидкости.

[44] Вместо камеры Фукса — Розенталя может быть использована и камера Горяева с соответствующим расчетом на объем камеры.

[45] При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого; тогда осмотр идет глаже и быстрее.