I. Сведения о больном
1. Окончательный диагноз _________________________________________________
2. Вид, тип возбудителя ___________________________________________________
3. Больной: местный (1), приезжий (2)
4. Фамилия, имя, отчество________ 5. Пол: муж. (1), жен. (2)
6. Дата рождения_____________________________ (число, месяц, год) 7. Домашний адрес: населенный пункт
_______________ город (1), село (2): ул. ___________________дом. № _________ корп. № ______ кв. № _______
8. Место работы, учебы, № дет. учреждения __________________________________ Род. Занятий___________
9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения_________________________________
10. Лечебное учреждение по месту жительства _____________________________________________________
11. Сообщение о больном получено (дата, час)_______________________________________________________ (устное, (телефон), письменное)_________________________________________________________________
12. Кем направлено (учреждение) _____________
13. Диагноз по экстренному извещению
________________________________Основные симптомы в первые дни болезни __________________________________________________________________
________________________________Больной (б\н) выявлен при профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3)
14. Дата и час эпидобследования ____________________ Дата окончания наблюдения ____________________
| 17. Дата забол. | 18. Дата обращения | 19. Дата установления диагн., по поводу кот. присл. экстр. изв. | 20. Дата госпитализации | 21. Дата оконч. диагноза |
22. Место госпитализации, транспорт_________________________________________________________
23. Оставлен на дому (причина) отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз подтвержден:
| Только клинически | Дата | Результат обследования | ||
| лабораторно | бактериологически | |||
| микроскопически | ||||
| серологически | ||||
| биохимически | ||||
| Другими методами |
27. Данные последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза, препарат, серия)______________
_____________________________
ревакцинация
27.1. Вакцинация _____________
| Нет сведений (1) | Больной привит | ||
| по схеме (2) | с нарушением интервалов между прививками (3) | с нарушением сроков после перенес. забол. (4) | с др. нарушениями схемы прививок (5) |
Больной не привит
| по мед. показаниям (7) | из-за отказа (8) | по другим причинам (9) |
II.Поиск источника и фактора передачи инфекции
28. Ориентировочные сроки заражения: с _________________________ по ___________________________________________
29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
| Адрес, место | Период времени, дата | |
| Нахождение в другом населенном пункте | ||
| Посещение родственников, знакомых | ||
| Выезд на строительные, сельскохозяйственные и др. работы | ||
| Отдых в природных условиях турпоходов, охота, рыбная ловля, купание и т.д. | ||
| Пребывание в пионерском лагере, на даче | ||
| Нахождение в стационаре | ||
| Переливание крови, плазмы (какие) | ||
| Общение с животными (птицами) | ||
| Аварии на водопроводе, канализации | ||
| Прочие |
30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры);
| Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результат обследования |
31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)