Понятия о закрытых повреждениях – ушибы мягких тканей, растяжения и разрывы связок, вывихи.

Р.4.т.13. Закрытые и открытые повреждения и раны. Синдром длительного сдавления. Переломы костей. Транспортная иммобилизация.

План.

1. Понятия о закрытых повреждениях – ушибы мягких тканей, растяжения и разрывы связок, вывихи.

2. Открытые повреждения и раны. Общая характеристика ранений, классификация, симптомы.

3. Кровотечения, классификация, симптомы.,ПП.

4. Синдром длительного сдавления тканей (травматический токсикоз)- причины, основные признаки,ПП.

5. Переломы костей у детей, виды и признаки, осложнения при переломах. Правила и объем ПП при закрытых и открытых переломах костей. Транспортная иммобилизация.

Понятия о закрытых повреждениях – ушибы мягких тканей, растяжения и разрывы связок, вывихи.

Ушибы мягких тканей у детей среди других травм встречаются в 28%случаев. Глубина повреждения может варьироваться от уровня дермы и подкож­ной клетчатки до надкостницы. Она зависит от силы удара, его направления, характера травмирующего предмета и локализации ушиба. В некоторых слу­чаях степень и площадь поражения тканей могут быть столь обширными, что создают реальную угрозу для жизни вследствие развития травматического шока.

Клиническая картина. Для ушиба характерны кровоизлияние, отек и боль в области травмы. Ограничение функции поврежденного органа насту­пает далеко не всегда и обычно связано с болевым синдромом.

Постоянный симптом ушиба — кровоизлияние в мягкие ткани. Излив­шаяся кровь имбибирует травмированные и окружающие ткани, а при значи­тельных размерах расслаивает их, распространяясь по фасциальным влагали­щам или образуя отграниченную гематому. В первом случае возникает обширный кровоподтек, который мигрирует от места ушиба в дистально рас­положенные области. Во втором — гематома либо рассасывается, либо окру­жается плотной соединительнотканной оболочкой, превращаясь в кистовидное образование. Во всех случаях в остром периоде гематома видна по характерному окрашиванию кожных покровов сначала в багровый, а затем в сине-зеленый и желтоватый цвета. При формировании отграниченной ге­матомы пальпаторно определяется зыбление над местом кровоизлияния. Пальпация всегда болезненна.

Ушибы в области суставов в ряде случаев сопровождаются гемартрозом. Ткани в области сустава становятся отечными, контуры его сглажива­ются, пальпаторно можно отметить флюктуацию в тех местах, где капсула сустава прикрыта небольшим слоем мягких тканей. При гемартрозе колен­ного сустава кровью заполняется верхний заворот и появляется баллотирова­ние надколенной чашечки.

В редких случаях нерассосавшаяся гематома оссифицируется. При этом через 1,5-2 мес после травмы на месте ушиба пальпируется безболезненное, плотное, малоподвижное опухолевидное образование. Если оссификат лока­лизуется в области суставов, то возможно ограничение функции, боль или неприятные ощущения при движениях.

Отек при ушибах резко выражен в местах, где ткани наиболее нежные и содержат большое количество рыхлой клетчатки. Значительный отек тканей развивается при ушибах лица и области суставов.

Боль в области ушиба обычно умеренная и при небольших травмах про­ходит быстро. Размозжение тканей и массивные кровоизлияния длительное время вызывают боль в покое и резко болезненны при пальпации и движени­ях. Особенно сильные (пульсирующие) боли возникают при кровоизлиянии в ткани, плохо поддающиеся растяжению (ушибы концевых фаланг с крово­излиянием под ногтевую пластинку, гемартрозы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и др.).

Рентгенологическое исследование проводят в неясных случаях. Рент­генограммы в двух типичных для данной области проекциях позволяют ис­ключить перелом и подтверждают диагноз ушиба по увеличению объема мягких тканей, изменению контуров клеточных пространств и «разрыхле­нию» подкожной жировой клетчатки.

Лечение. Больных с ушибами, как правило, лечат амбулаторно. Госпитали­зации подлежат больные с обширным размозжением мягких тканей, подозре­нием на тупую травму внутренних органов и травму черепа.

Лечение должно быть направлено на уменьшение внутритканевого кро­вотечения или рассасывание уже имеющихся гематом. С этой целью в пер­вые сутки после травмы делают холодные примочки или кладут пузырь со льдом, меняя его через каждые 1,5-2 ч. При ушибе конечности ей придают возвышенное положение, фиксируют гипсовой лонгетой. Со вторых суток показано применение сухого тепла, токов УВЧ, массажа (обходя место уши­ба) и лечебной физкультуры.

Растяжения и разрыв связок наблюдаются преимущественно в голеностопном и коленном суставах. Возникают в результате движений, амплитуда которых превышает допустимые для данного сустава пределы.

Растяжение связок — травма, возникающая вследствие воздействия на связочный аппарат сустава нагрузки, превышающей эластичность тканей.

При растяжении в большинстве случаев происходит разрыв отдельных волокон связки. В наиболее тяжелых ситуациях оно сочетается с полным разрывом связки, реже с отрывом костного фрагмента в месте ее прикрепления. Название «растяжение связки» связано с механизмом травмы, однако это повреждение обычно не приводит к ее удлинению. У детей, как правило, связки не повреждаются, а при аналогичном характере травмы ломается кость, что связано с большей эластичностью связочного аппарата в этом возрасте.

Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава происходят при подвертывании стопы на неровной почве или падении на бок, если стопа фиксирована и не может повернуться одновременно с голенью. При повреждении связок сразу же возникает боль (при разрыве иногда слышен хруст). Позднее, чаще на следующий день, появляются припухлость и кровоподтек в области сустава. Болезненность усиливается, появляется и нарастает хромота, некоторые пострадавшие совсем не могут ходить. При разрыве связок обычно сразу трудно наступить на ногу, сильно опухает сустав, появляется и нарастает обширный кровоподтек.
Связки коленного сустава повреждаются при многих насильственных движениях, при которых голень отклоняется в сторону или скручивается. Признаки острого повреждения связки — боль, опухание и скопление жидкости в суставе. Боль может усиливаться при нагрузке. Если это повреждение своевременно не лечить, то нарушается устойчивость в колене (развивается так называемая нестабильность его). Пострадавший испытывает трудности при ходьбе, особенно при беге и прыжках, быстро прогрессирует артроз, часто возникает выпот в суставе (синовит).

Первая помощь. Не только при разрыве сухожилий, но и при сильном растяжении необходимо обратиться к врачу, так как без квалифицированного лечения возможны различные осложнения, например артроз сустава. Если растяжение сочетается со ссадиной или раной, следует обработать рану и остановить кровотечение. Первая помощь при растяжениях и разрывах, как и при вывихах и переломах, — это иммобилизация сустава. При частичных повреждениях (растяжениях, надрывах) для этого достаточно тугой повязки, при полных разрывах и отрывах связок необходимо наложить на сустав шину. Для уменьшения отека и боли к поврежденному суставу надо приложить холод (пузырь со льдом) и придать поврежденной конечности приподнятое положение. Наступать на поврежденную ногу можно лишь при крайней необходимости. При растяжениях, как и при ушибе, через сутки с разрешения врача можно делать тепловые процедуры, йодную сетку, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Вывих- это стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв.

Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча, бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по отношению к нижележащему.

Выделяют:

· врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жизни плода;

· приобретенные - в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).

Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные анатомо-физиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в виде значительного дефекта ткани.

Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение вывиха (осложненный вывих).

Симптомы и течение: Обстоятельства травмы и механизма повреждения выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами. Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30. и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеется западание. Смещенный суставной конец кости ощупыванием нередко удается определить в необычном месте.

Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей. Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении снова возвращается в прежнее положение что объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом характерен для вывихов.

Распознавание: Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение: Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. Рану закрывают асептической повязкой. Вправление вывиха проходит легче и лучше в первые часы травмы. Вывихи двух пятидневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты.

Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием. Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рецидивам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и нижнечелюстном суставах.

Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.

После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением. В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.