Наблюдение детей из группы риска

6. На обеспечение качества ухода за детьми раннего возраста в семье существенное влияние оказываютследующие условия, на которые необходимо обращать внимание медицинскому работнику во время патронажных посещений:

1) социальный анамнез:

- возраст матери менее 18 лет (матери-подростки);

- живущие за крайней чертой бедности, беженцы;

- отношение к родительским обязанностям (пренебрежительное отношение к ребенку или нежеланный ребенок, гиперопека),

- семьи, где родители и/или члены семьи страдают от алкоголизма, наркомании, психических заболеваний

- приемные дети.

2) медицинский анамнез:

- маловесные дети (до периода нормализации массы тела);

- искусственное вскармливание;

- ВИЧ-позитивные матери, матери больные туберкулезом;

- состояния ребенка, затрудняющие кормление: не заращение твердого и мягкого неба.

7. Семьи, у которых выявлены факторы риска, требуют особого внимания и дифференцированного к ним подхода. Установление степени риска и определение частоты наблюдения возлагается на врача/фельдшера и для такого ребенка составляется индивидуальный график.

8. Наличие признаков, указывающих на жестокое обращение или насилие в отношении детей раннего возраста:

1) повторяющиеся травмы;

2) травмы, не характерные для данного возраста (например: ушиб головы ребенка, который не может стоять или ходить);

3) необъяснимая отсрочка в обращении родителей за помощью в лечебное учреждение;

4) свидетельство побоев.

6. Возможные признаки при обследовании ребенка:

1) линейные кровоподтеки после ударов палкой или прутом;

2) кровоподтеки в виде петли – как следы ударов проводом, ремнем, веревкой;

3) следы связывания, стягивания веревкой или ремнем;

4) следы прижиганий сигаретой;

5) кровоизлияния в сетчатку глаз при сотрясении ребенка;

6) субдуральные гематомы.

9. При подозрения на насилие необходимо:

1) госпитализировать ребенка для защиты, а также проведение по показаниям лечебно-диагностических мероприятий, в том числе консультация психолога;

2) уведомление органов по защите прав детей.

4. Схема патронажного наблюдения здоровых детей первых 3 лет жизни

Таблица 2.

Время посещения	Основные задачи	Рекомендации
Первые 3 дня с момента выписки из родильного дома, совместный осмотр на дому врачом и медицинской сестрой	1. Оценка состояния здоровья новорожденного, выявление врожденных пороков развития. 2. Обучение признакам опасности угрожающих состояний (не может пить или сосать грудь, рвота после приема любой пищи или питья, наличие судорог) 3. Оценка состояния здоровья матери (лактостаз/маститы, послеродовая депрессия). 4. Проверка и обучение технике кормления грудью (состояние лактации, исключительно грудное вскармливание). 5. Оценка ухода за новорожденным, состояния уголка новорожденного (детская кровать, игрушки, предметы ухода, одежда).	* Преимущества и практика грудного вскармливания * Обеспечение исключительно грудного вскармливания * Техника сцеживания грудного молока * Оптимальное питание матери. * Личная гигиена матери * Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным * Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая) * Уход за новорожденным, режим прогулок и гигиенические ванны * Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки). * Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО) * Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).
	Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность 8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку	Советы по ведению послеродовой депрессии: 1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. чаще прикасаться к ребенку 5. думать о ребенке 6. чаще выходить на улицу и двигаться 7. хорошо питаться 8. заботиться о себе 9. вести дневник 10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
Патронаж медсестры на дому (7-й, 21-й и 28-й день).	1. Осмотр новорожденного, выявление опасных признаков. 2. Оценка вскармливания: состояние лактации, техника кормления грудью и режим. 3. Оценка психосоциального развития. 4. Оценка ухода за новорожденным. 5. Оценка питания и режима сна/отдыха кормящей матери. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 7. Обучение матери выявлению возможных опасных признаков у ребенка, когда необходимо срочно обратиться к медицинскому работнику.	* Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим). * Исключительно грудное вскармливание * Стимуляция психосоциального развития * Уход за новорожденным, режим прогулок * Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая * Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк) * Личная гигиена матери. Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца.
15-й день - врач на дому	1. Оценка состояния здоровья новорожденного. 2. Оценка состояния здоровья матери. 3. Оценка техники кормления грудью (состояние лактации, исключительно грудное вскармливание). 4. Оценка психосоциального развития. 5. Оценка ухода за новорожденным. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку. 7. Проверка знаний матери опасных признаков болезни ребенка.	* Поощрение исключительно грудного вскармливания * Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери. * Уход за новорожденным. * Стимуляция психосоциального развития * Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Правила поведения и уход в случае болезни ребенка * Опасные признаки у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: o не может пить или сосать грудь o рвота после любой пищи или питья o наличие судорог o летаргичен или без сознания
	Тревожные признаки, требующие специализированной помощи · Ребенок отказывается или слабо сосет грудь. · Отсутствие или слабые движения рук и ног. · Отсутствие или сниженная реакция на громкие звуки или яркий свет. · Длительный плач без явных видимых причин. · Рвота и жидкий стул, которые могут привести к обезвоживанию.	Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков · Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи
1- 5 месяцев, ежемесячно на приеме врача и медицинской сестры.	1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Проверка выполнения рекомендаций и оценка: * питания * физического и психосоциального развития * ухода за ребенком 3. Вакцинация ребенка согласно Национальному календарю прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Оценка динамики развития рубчика БЦЖ состояние периферических лимфоузлов в 1 и 3 месяцев. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок) и по показаниям специфическая витамином Д. 6. Назначение консультаций узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям. 7. Обучение комплексам гимнастики и общего массажа. 8. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 9. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 10. Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...).	* Практика исключительно грудного вскармливания. * Оптимальное питание матери. * Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту . * Массаж и гимнастика соответственно возрасту. * Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. * Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья). * Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки) * Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. Ежемесячный осмотр на приеме у врача
6 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому.	1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: * питания * физического и психосоциального развития * ухода за ребенком. 3. Оценка динамики развития рубчика БЦЖ состояние периферических лимфоузлов. 4. Введение прикорма согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 6.Обучение комплексам гимнастики и общего массажа. 7. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 8. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 9. Консультирование по вопросам планирования семьи.	* Продолжение грудного вскармливания * Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. * Оптимальное питание матери. * Психосоциальное развитие соответственно возрасту. * Массаж и гимнастика соответственно возрасту * Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. * Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) * Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. * Ежемесячный осмотр на приеме у врача.
	Тревожные признаки, требующие специализированной помощи · Гипертонус мышц конечностей и\или ограничения движения. · Частые движения головой (как следствие заболеваний уха), которые могут привести к глухоте, если вовремя не лечить. · Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь. · Отказ от груди или другой пищи.	Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков · Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи
7-11 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому.	1. Оценка состояния здоровья ребенка 2. Оценка: * питания: практика кормления и введения прикорма; * физического и психосоциального развития * ухода за ребенком. 3. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 4. Консультирование по вопросам планирования семьи. 5. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).	* Оптимальное питание ребенка (продолжение грудного вскармливания и прикорм: расширение продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи). * Оптимальное питание матери. * Психосоциальное развитие соответственно возрасту. * Массаж и гимнастика соответственно возрасту * Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. * Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) * Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. * Ежемесячный осмотр на приеме у врача.
12 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому	1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: * питания: практика кормления и введения прикорма; * физического и психосоциального развития * ухода за ребенком. 3. Вакцинация ребенка согласно Национальному календарю прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Оценка развития рубчика БЦЖ, состояние периферических лимфоузлов. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 7. Обучение правилам поведения при болезни и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 8. ОАК, ОАМ. Кал на яйца гельминтов. 9. Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.	* Оптимальное питание ребенка (продолжение грудного вскармливания и прикорм: расширение продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи). * Оптимальное питание матери. * Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту. * Массаж и гимнастика соответственно возрасту * Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. * Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) * Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. * Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев.
к 12 месяцам	Тревожные признаки, требующие специализированной помощи · Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение · Не смотрит на движущиеся предметы · Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих за ним лиц · Нет аппетита, отказывается от пищи	Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков · Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
13-36 месяцев   Осмотр врача в МО 1 раз в квартал до 24 месяцев, 1 раз в полугодие до 36 месяцев. Осмотр медсестры до 24 месяцев 1 раз в полугодие на дому, 1раз в год на дому до 36 месяцев.	1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: * питания * психосоциального и физического развития * ухода за ребенком. 3. Вакцинация ребенка согласно Национальному календарю прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 5. Лабораторные исследования в 24 и 36 месяцев. 6. Консультация специалистов в 24, 36 месяцев.	* Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания). * Оптимальное питание матери. * Психосоциальное развитие соответственно возрасту. * Массаж и гимнастика соответственно возрасту * Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. * Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) * Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. * Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. * Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев.
К 2 годам	Тревожные признаки, требующие специализированной помощи · Ребенок не вступает в контакт. · Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. · Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) · Плохой аппетит.	Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков · Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д)
К 3 годам	Тревожные признаки, требующие специализированной помощи · Нет интереса к игре. · Часто падает. · Трудности с манипулированием мелкими предметами. · Проблемы с пониманием простых обращений. · Неспособность формулировать простые предложения. · Отсутствие или незначительный интерес к еде.	Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков · Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)