Герниопластика по Postempsky-Холстеду

• Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см на 2 см выше и параллельно паховой связки;

• Лигирование сосудов (а. еt v. circumflexae ilii superficialis);

• Вскрытие пахового канала на зонде Кохера от наружного пахового кольца кверху, путем рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы живота;

• Выделение желоба паховойсвязки до лонного бугорка;

• Поднять семенной канатик и взять его на резиновую дер­жалку;

• Выделить семенной канатик до внутреннего пахового кольца;

• Рассечение f. cremasterica, m. cremaster, поперечной фас­ции вдоль семенного канатика;

• Выделение грыжевого мешка до шейки;

• Вскрытие грыжевого мешка у дна (внимание: избегать по­вреждения грыжевого содержимого!);

• Прошивание шейки грыжевого мешка под контролем зре­ния и завязывание лигатуры с одной, а затем с другой сто­роны {напр. капрон, шелк, Vycril, Dexon 2 - 6,3 - 0);

• Отсечение грыжевого мешка выше лигатуры;

• Ушивание рассеченных элементов семенного канатика (кет­гут, Vycril, Dexon 3-0,4-0);

• Под семенным канатиком подшить верхний лоскут апонев­роза наружной косой мышцы живота вместе с краем внут­ренней и поперечной мышц к паховой связке, ушивая на­ружное паховое кольцо наглухо (напр. капрон, шелк, лавсан 2-0);

• Подшить к апоневрозу наружной косой мышцы живота ниж­ний край апоневроза (внимание: отверстие в апоневрозе у внутреннего пахового кольца должно пропускать кончик указательного пальца, около1,5 см);

• Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Послеоперационное лечение

• Ранняя мобилизация, вставать к вечеру в день операции.

• Удалить дренаж через 24—48 часов.

• Снять швы на 10-й день.

Реабилитация

• Щадящий режим 2 недели.

• Полная физическая активность (без ограничений) через 4-6 недель.

Осложнения и их лечение

· Небольшая гематома в паховой области и мошонке не требует лечения, в данном случае - пузырь со льдом.

· При больших гематомах с выбуханием в ране или ее нагноении - ревизия раны, гемостаз и опорожнение гема­томы, т. к. имеется опасность вторичной инфекции.

· Парез n. ilioinguinalis и n. iliogypogastricus в течение 24 ча­сов требует ревизии раны и установления причины пареза (декомпрессия путем удаления гематомы или снятия лига­туры, по показаниям шов нерва).

· Исключить тромбоз или сдавление сосудов яичка (допплерография); при необходимости — ревизия раны. Аналогичная такти­ка для вен конечностей при послеоперационном отеке ноги.

· Раневая серома может пунктироваться, абсцесс в ране должен быть вскрыт и дренирован.

· Повреждения мочевого пузыря — ушивание стенки пузы­ря двухрядными швами (напр. Vycril, Dexon, кетгут 3—0, 4—0), трансуретральная (надлобковая) катетеризация мо­чевого пузыря на 5—6 суток.

Особенности

• У новорожденных и маленьких детей — только рассече­ние и ушивание мешка на уровне перитонеальной пере­ходной складки.

• Операция по Lichtenstein с укреплением задней стенки пахового канала имплантацией сетки без формирования дупликатуры фасции и мышц.

• Ожидается увеличение использования эндоскопических методов с имплантацией сетки; отдаленные результаты по­ка еще неизвестны, предполагаемый процент рецидива до 1%.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Послеоперационная грыжа является грыжей с грыжевым мешком из брюшины и грыжевых ворот, образовавшихся из-за расхождения краев фасции (апоневроза).

Показания

• Практически все послеоперационные грыжи, сопровождаю­щиеся периодическими болями или ущемлением в любом возрасте.

• При высоком риске операции только при невправимости, ущемлении и в периоде после ущемления.

Внимание: особенно небольшие послеоперационные гры­жи до 2 см в диаметре склонны к ущемлению.

Противопоказания

• Абсолютные: асцит (цирроз печени, карциноматоз), общие противопоказания.

• Относительные: большие грыжи, не причиняющие беспо­койства больному, выраженное ожирение, неудовлетвори­тельное общее состояние, небольшой временной интер­вал после последнего вмешательства (до 6-ти мес.).

Диагностика

• Анамнез: боли в области рубца, боли при нагрузке (преж­де всего при натуживании).

• Исследование рубца (видимое выпячивание?).

• Пальпация краев дефекта апоневроза.

•Исключение причин, способствующих постоянному повы­шению внутрибрюшного давления (напр., асцит, рак тол­стого кишечника, хронический бронхит).

• При неясной клинической картине — УЗИ.

Объяснение

• Послеоперационная летальность до 2%, при ущемлении до —10%.

• Опасность рецидива 10—30% (выше после срединной лапаротомии).

• Послеоперационное нарушение чувствительности в зоне вмешательства.

• При ущемлении возможна резекция некротизированных тка­ней (сальник, тонкая и толстая кишка).

• Повреждение участка кишки.