Классификация АРВ препаратов

Класс препаратов Аббревиатура Международное название Торговые названия Класс FDA Дети
показание формы
НИОТ (нуклеозидные/ нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы) ZDV(илиAZT) зидовудин(азидотимидин) ретровир b, азидотимидин g+, зидовир g+, тимазид g C да С,ДТ,К
3ТС(илиLMV) ламивудин эпивир b, ламивир g+ C да С, ДТ
ddI диданозин видекс b, дивир g+ B да П
ddC зальцитабин хивид b, замицит g (C) снят  
d4Т ставудин [зерит b], ставир g+ C да П, К
ABC абакавир зиаген b C ≥3 мес С, ДТ
TDF тенофовир виреад b B нет  
FTC эмтрицитабин [эмтрива b] B ≥3 мес С
AZT+3TC комбинированные НИОТ комбивир b, дуовир g+      
AZT+3TC+ABC [тризивир b]
3TC+ABC [кивекса b], [эпзиком b]
FTC+TDF трувада b
ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) NVP невирапин вирамун b, невимун g+ B да С, ДТ
DLV делавердин [рескриптор b] -- снят  
EFV эфавиренц [сустива b/ cтокрин b], эфавир g+ D ≥3 лет К
ETV(или ETR) этравирин [интеленс b] B нет  
RPV rilpivirine [edurant b] B нет  
AZT+3TC+NVP комбинированные 2НИОТ + ННИОТ [дуовир-N g+]      
AZT+d4Т+NVP [триомун g+]
TDF+FTC+EFV [атрипла b]
ИП (ингибиторы протеазы) SQV-HGC/-SGC [/r] саквинавиртв./ мягк. К инвираза b/ [фортоваза b] B нет  
/r (или RTV) ритонавир норвир b B >1 мес С
IDV индинавир криксиван b C нет  
NFV нельфинавир вирасепт b, нелвир g+ B ≥2 лет П
LPV/r лопинавир/ ритонавир калетра (К) b, алувия (Т) b, лопимун g+ C да С
APV ампренавир [агенераза b] (C) на f-APV  
FPV(илиf-APV) фосампренавир [лексива b] C ≥2 лет С
ATV[/r] атазанавир реятаз b B ≥6 лет [/r] К
TPV[/r] типранавир [аптивус b] C ≥2 лет [/r] С
DRV[/r] дарунавир презиста b C ≥6 лет [/r] Т
ИВ (ин-гибиторы входа) gp41 ENF(илиT-20) энфувиртид [фьюжн b] B ≥6лет И
CCR5 MVC маравирок [selzentry, celsentri b] B нет  
VVC vicriviroc CTIII   нет  
ИИ (ингибиторы интегразы) RAL ральтегравир [isentress b] C нет  
ETG(илиEVG) elvitegravir CTIII   нет  
DTG dolutegravir CTIII   нет  

В рамках классов отдельные препараты приведены в порядке их появления в клинической практике

В [квадратных скобках] приведены препараты, которые не используются и не использовались ранее в Беларуси

Серым шрифтом обозначены препараты, которые сняты с производства или их использование ограничено

b брэндовые (выпускаемые непосредственно разработчиком) препараты,

g+ дженерические аналоги с установленной биоэквивалентностью брэндовым препаратам (прошедшие процедуру преквалификации ВОЗ),

g дженерические аналоги, не прошедшие процедуру преквалификации ВОЗ

Класс безопасности для плода при применении во время беременности по FDA указан по состоянию на 09/2011

Сокращения детских форм препаратов: С – суспензия или раствор для приема внутрь, П – порошок для приготовления раствора для приема внутрь, Т – таблетки, ДТ – делимые таблетки (с насечкой), К – капсулы, И – инъекционные

Ингибиторы CYP450 используются для замедления метаболизма ЛС классов ИП и ИИ; к ним относят /r (ритонавир) и COBI (cobicistat, комбинация TDF/FTC/ETG/COBI проходит CTIII)

Показания к АРТ (ГлобалВОЗ 2010, в модификации):

1) При CD4≤350 клеток/мкл1 (то есть наличие тяжелого или выраженного иммунодефицита по ВОЗ), несмотря на наличие или отсутствие клинических симптомов

2) Наличие клинической категории 3 или 4 (по ВОЗ)2, несмотря на уровень CD4 клеток

3) Дополнительные показания:

- ко-инфицированные ВИЧ/ТБ пациенты с активным туберкулезом, несмотря на уровень CD4 клеток

- ко-инфицированные ВИЧ/ВГВ пациенты, которым требуется противовирусное лечение гепатита В, несмотря на уровень CD4 клеток

- родильницы, принимавшие во время беременности АРВ препараты с целью ППМР ВИЧ и имеющие достаточную приверженность терапии, могут продолжить прием АРВ препаратов вне зависимости от имеющейся клинической и иммунологической категории (включая асимптомных)

- острая ВИЧ-инфекция (?)

1 дети ≥2 но <5 лет: CD4≤25% или ≤750 клеток/мкл, дети ≥5 лет: CD4≤350 клеток/мкл

2 дети ≤1 года: наличие любой клинической категории (с учетом риска быстрого прогрессирования болезни); дети ≥1 но <2 лет: при наличии мониторинга CD4 клеток – на основании общих клинических и иммунологических критериев, при отсутствии мониторинга CD4 клеток –наличие любой клинической категории; у детей с абсолютной лимфопенией %CD4 может быть ложно завышен

2 включая тяжелые не связанные с иммуносупрессией проявления ВИЧ-инфекции (н-р, тромбоцитопения)

Схемы АРТ первого ряда:2НИОТ + 1ННИОТ

2НИОТ + 1ИП/r

Схемы АРТ первого ряда (ГлобалВОЗ 2010):2НИОТ1 + 1ННИОТ

ранее не получавшие АРТ взрослые, подростки и дети ≥2 лет2 AZT или TDF + 3TC (или FTC) + EFV или NVP
дети <2 лет ранее не получавшие АРВП (или неизвестно): 2НИОТ + NVP ранее получавшие ННИОТ: 2НИОТ + LPV/r
беременные AZT предпочтительнее, но TDF возможен из ННИОТ предпочтительнее EFV (но EFV не для старта в первом триместре; NVP оправдан в случае CD4 250-350 клеток/мкл) основанный на ИП режим возможен, особенно для женщин, ранее получавших ННИОТ с целью ППМР
ко-инфицированные ВИЧ/ТБ AZT или TDF + 3TC (или FTC) + EFV3 АРТ нужно начать как можно ранее у всех пациентов с активным ТБ, через 8 недель после начала противотуберкулезного лечения
ко-инфицированные ВИЧ/ВГВ TDF + 3TC (или FTC)4 + ННИОТ

1 схема должна содержать AZT или TDF; следует реже использовать d4T в связи с его токсичностью

2 у детей ≤3 лет используется NVP, но не EFV

у детей вместо AZT может быть использован ABC или d4T

при тяжелой анемии у детей следует избегать AZT

3 если не используется рифампицин/ рифабутин, то вместо EFV возможны ИП (LPV/r или SQV/r)

у детей ≤3 лет используется NVP, но не EFV

у детей возможна схема 3НИОТ: AZT или d4T + 3TC + ABC

4 TDF и 3TC (или FTC) обладают активностью и против ВИЧ, и против ВГВ; используются только с подросткового возраста

Схемы АРТ второго ряда (ГлобалВОЗ 2010):2НИОТ1 + 1ИП/r2

если в схеме первого ряда использовался d4T или AZT TDF + 3TC (или FTC) + ATV/r или LPV/r
если в схеме первого ряда использовался TDF AZT + 3TC (или FTC) + ATV/r или LPV/r

1 схема должна содержать AZT или TDF (тот из них, который не использовался в схеме первого ряда)

2 ATV/r или LPV/r предпочтительны, но возможно использование других ИП

Мониторинг АРТ (ГлобалВОЗ 2010):

VL для подтверждения предполагаемой неэффективности терапии
клиника наличие связанных с ВИЧ заболеваний (клиническая стадия) симптомы лекарственной токсичности
CD4 рутинный мониторинг выраженности иммунодефицита (иммунологическая стадия)

Особенности приема:

НИОТ ddI вне еды (!) возможно с антацидом
ННИОТ EFV лучше вне еды, но нет большой зависимости от приема пищи обычно перед сном (снижение связанных с ЦНС побочных эффектов)
ИП LPV и SQV лучше с жирной пищей, но нет зависимости после бустирования RTV обычно после еды (снижение гастроинтестинальных побочных эффектов)
IDV вне еды суточная водная нагрузка ≥ 2л (снижение риска МКБ как побочного эффекта)

Резистентность:

Развитие резистентности Генетический барьер  
Быстрое уже одна мутация все ННИОТ(кроме ETV), 3TC и FTC, RAL
Среднее 2-4 мутации почти все НИОТ, некоторые ИП
Медленное 5 и более мутаций многие ИП (LPV/r, ATV, DRV)

Побочные эффекты:

ранние частые но «неопасные» понос, рвота ИП, все
нарушения внимания и настроения EFV
анемия AZT
потенциально жизне-угрожающие гиперчувствительность ABC, NVP, APV
лактатацидоз/стеатогепатит (триггер митохондриопатий) НИОТ
тяжелые сыпи/ синдром Стивенса-Джонсона NVP
гепатотоксичность NVP, все
панкреатотоксичность d4T, ddI, ddC
полинейропатии d4T, ddI, ddC
поздние метаболические связанные с инсулинрезистентностью нарущения обмена (гипергликемия, дислипидемия, липоатрофия, липодистрофия, стеатогепатит, ранний атеросклероз, метаболический синдром) d4T, ИП
при беременности возможны пороки развития плода у мышей, но не подтверждено у человека (класс безопасности D по FDA) EFZ

Лекарственные взаимодействия:

противо туберкулезные рифампицин ИП [взаимное â концентраций] лучше не назначать вместе
изониазид d4T, ddI, ddC [суммирование побочных эффектов] риск полинейропатии
оральные противозачаточные эстроген ННИОТ [взаимное â концентраций] использовать презерватив при EFV
прочие некоторые азолы ингибиторы прот.помпы некоторые сердечные ИП см. инструкцию
алкоголь   d4T, ddI, ddC [суммирование побочных эффектов] риск панкреатита
психоактивные опиоиды (мак, героин, метадон) ИП [взаимное â концентраций] риск самостоятельного повышения дозы и передозировки
психостимуляторы (экстази, амфетамин) ИП и ННИОТ [á концентрации психостимуляторов] риск остановки сердца
седативные (диазепам) ИП [á концентрации седативных] риск остановки дыхания

Дозировки основных препаратов для антиретровирусной терапии у детей (ВОЗ, 2006)

Площадь поверхности тела (м²), диапазон Масса тела (кг), диапазон Зидовудин Ламивудин Абакавир Ставудин Диданозин (при приеме 2 раза в сутки)
Лекарственная форма Доза (мл, капсулы) Лекарственная форма Доза (мл, таблетки) Лекарственная форма Доза (мл, таблетки) Лекарственная форма Доза (мл, капсулы) Лекарственная форма Доза (мл, таблетки)
Утро Вечер Утро Вечер Утро Вечер Утро Вечер Утро Вечер
0,30-0,34 5,0-5,9 10 мг/мл сироп 6 мл 6 мл 10 мг/мл раствор 3 мл 3 мл 20 мг/мл сироп 2 мл 2 мл 1 мг/мл сироп 6 мл 6 мл 10 мг/мл суспензия 4 мл 4 мл
                            25 мг жеват. таблетка
0,34-0,38 6,0-6,9 10 мг/мл сироп 7 мл 7 мл 10 мг/мл раствор 3 мл 3 мл 20 мг/мл сироп 3 мл 3 мл 20 мг капсула 0.5 0.5 10 мг/мл суспензия 5 мл 5 мл
                            25 мг жеват. таблетка
0,38-0,40 7,0-7,9 10 мг/мл сироп 8 мл 8 мл 10 мг/мл раствор 4 мл 4 мл 20 мг/мл сироп 4 мл 4 мл 20 мг капсула 0.5 0.5 10 мг/мл суспензия 6 мл 6 мл
                            25 мг жеват. таблетка
0,40-0,43 8,0-8,9 10 мг/мл сироп 9 мл 9 мл 10 мг/мл раствор 4 мл 4 мл 20 мг/мл сироп 4 мл 4 мл 20 мг капсула 0.5 0.5 10 мг/мл суспензия 6 мл 6 мл
    100 мг капсула                   25 мг/мл суспензия
0,43-0,45 9,0-9,9 10 мг/мл сироп 9 мл 9 мл 10 мг/мл раствор 4 мл 4 мл 20 мг/мл сироп 4 мл 4 мл 20 мг капсула 0.5 0.5 10 мг/мл суспензия 6 мл 6 мл
    100 мг капсула                   25 мг жеват. таблетка
0,45-0,49 10-10,9 10 мг/мл сироп 10 мл 10 мл 10 мг/мл раствор 5 мл 5 мл 20 мг/мл сироп 5 мл 5 мл 15 мг капсула 10 мг/мл суспензия 6 мл 6 мл
    100 мг капсула                   25 мг жеват. таблетка
0,49-0,53 11-11,9 10 мг/мл сироп 10 мл 10 мл 10 мг/мл раствор 5 мл 5 мл 20 мг/мл сироп 5 мл 5 мл 15 мг капсула 10 мг/мл суспензия 7 мл 7 мл
    100 мг капсула       300 мг таблетка 0.5 0.5       25 мг жеват. таблетка
0,53-0,58 12-13,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 0.5 0.5 20 мг/мл сироп 6 мл 6 мл 15 мг капсула 10 мг/мл суспензия 7 мл 7 мл
                300 мг таблетка 0.5 0.5       25 мг жеват. таблетка
                                 
0,58-0,70 14-16,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 0.5 0.5 300 мг таблетка 0.5 0.5 20 мг капсула 10 мг/мл суспензия 8 мл 8 мл
    300 мг таблетка 0.5 0.5                   25 мг жеват. таблетка
                                 
0,70-0,80 17-19,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 0.5 0.5 300 мг таблетка 0.5 0.5 20 мг капсула 10 мг/мл суспензия 9 мл 9 мл
    300 мг таблетка 0.5 0.5                   25 мг жеват. таблетка
                                 
0,80-0,95 20-24,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 0.5 300 мг таблетка 0.5 20 мг капсула 25 мг жеват. таблетка
    300 мг таблетка 0.5 0.5                        
                                 
0,95-1,10 25-29,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 300 мг таблетка 30 мг капсула 25 мг жеват. таблетка
    300 мг таблетка 0.5                        
                                 
1,10-1,20 30-34,9 100 мг капсула 150 мг таблетка 300 мг таблетка 30 мг капсула 25 мг жеват. таблетка
    300 мг таблетка                        
                                 
5,0-5,9 35-39,9                         25 мг жеват. таблетка
                                   
  40 и выше                              
                                 

Наши рекомендации