Инфекционно-токсическая энцефалопатия и церебральная гипертензия

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) - наиболее частый клинико-патогенетический синдром критического состоя­ния, отражающего острую церебральную недостаточность. Причи­ной ее может быть как непосредственное поражение центральной нервной системы (ЦНС) возбудителями болезни (вирусные энцефа-ломиелиты, менингококковый менингит и др.), так и опосредован­ное выраженным нарушением микроциркуляции в головном мозге (риккетсиозы, геморрагические лихорадки, грипп, малярия и др.). Нарушение кровоснабжения головного мозга может быть обуслов­лено системными расстройствам кровообращения при шоковых со­стояниях (ИТШ, дегидратационный шок). Причиной ИТЭ могут быть нарушения водно-электролитного баланса вследствие потерь воды и электролитов в связи с диареей и рвотой (холера, стафило­кокковая интоксикация) или повышенной перспирацией (сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания, орнитоз, натуральная оспа и другие инфекции с продолжительной лихорадкой), вследствие не­достаточного поступления воды из-за нарушения глотания (боту­лизм, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и др.).

Угнетение сознания более характерно для острых патологи­ческих состояний и возникает, как правило, в результате воспали­тельных или метаболических изменений в головном мозгу. Оно со­провождается гипоксией, отеком и набуханием мозга с нарушением жизненно важных функций. Изменение сознания относится к про­дуктивной форме нарушения функций ЦНС, характеризуется из­вращенным восприятием окружающей среды и собственной лично­сти, дезинтеграцией психических функций. Оно проявляется в виде сумеречных расстройств сознания (затемненное, спутанное созна­ние), амнезии, аменции, онейроидного синдрома, делирия. Степень и динамика угнетения сознания используются в качестве важней­ших критериев для оценки тяжести инфекционно-токсической эн­цефалопатии. На клинические проявления ИТЭ определенный отпе-

чаток накладывают особенности патогенеза различных инфекцион-ных заболеваний.

Таблица 3.

Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся острой циркуляторной недостаточностью

Признаки	Критические состояния
ИТШ	ДШ	АШ	ОСН	ОНадпН
Гастроэнтеритический синдром Общая инфекционная интоксикация Обезвоживание Геморрагическая сыпь Крапивница Отек гортани, бронхоспазм ОДН Набухание шейных вен Спадение переферических вен Артериальная гипотензия с умень- шением пульсового давления Расширение границ сердца Признаки застоя в большом и малом круге кровообращения	- ++   - ± - - ++   +   -   -	+ - ++   - - - ± - +   + -	- - - - + + ++ - + +   -   -	- - - - -   ± ++ -   - +   +	- - - ++ - - ± - +   + -   -

Условия обозначения:

ИТШ - инфекционно-токсический шок;

ДШ - дегидратационный шок, АШ - анафилактический шок; ОСН - острая сердечная недостаточность, ОНадпН - острая надпочечниковая недостаточность.

Вслучаях тяжелого течения риккетсиозов (сыпной тиф, ли­хорадка Ку, пятнистая лихорадка Скалистых гор), у больных чумой, бешенством преобладают продуктивные формы изменений функций ЦНС. В начальной фазе ИТЭ заторможенность чередуется с эйфо­рией, беспокойством, возбуждением. Могут отмечаться сумеречные расстройства сознания с устрашающими галлюцинациями, дезори­ентацией, страхом, во время которых возможны немотивированное поведение, жестокие поступки.

Энцефалопатия у больных с острой печеночной недостаточ­ностью (вирусные гепатиты, желтая лихорадка) характеризуется более выраженной этапностью течения, сочетается с тяжело проте-

кающим геморрагическим синдромом и другими проявлениями со­ответствующего заболевания. Различные степени нарушения созна­ния, вплоть до его потери, могут быть следствием тепловой гипер-пирексии у лихорадящих больных в условиях жаркого климата или усиливаться вследствие передозировки седативных средств для ку­пирования психомоторного возбуждения, а также гипергидратации в результате неконтролируемого избыточного введения инфузион-ных растворов. В местностях, эндемичных по малярии, внезапно развившиеся признаки энцефалопатии следует рассматривать как возможные проявления церебральной формы малярии.

Синдром церебральной гипертензии (ЦГ) имеет достаточно четкую клиническую симптоматику. Она прежде всего характеризу­ется нарастающей головной болью, общей гиперестезией, повтор­ной рвотой вне связи с приемом пищи. Появляются и нарастают та­кие менингеальные признаки, как ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена и др. Артериальное дав­ление чаще умеренно повышено, что является компенсаторной ре­акцией, направленной на обеспечение адекватного мозгового крово­обращения (рефлекс Кохера-Кушинга). Признаками отека и набуха­ния головного мозга служат брадикардия, гипертермия, гиперемия и "сальность" лица. Наиболее характерным проявлением этого про­цесса является ИТЭ, степень которой отражает тяжесть патологиче­ского процесса.

В случаях нарастания ЦГ может произойти смещение веще­ства головного мозга и его вклинение.

Отек головного мозга может играть ведущую роль в разви­тии и исходах ЦГ при энцефаломиелитах (ВЭЛ, бешенство и др.) и вирусных менингоэнцефалитах (грипп и др.), при заболеваниях, протекающих с печеночной (вирусные гепатиты) или почечной не­достаточностью (геморрагические лихорадки с почечным синдро­мом, лептоспироз). У больных с поражением органов дыхания (аэ­розольное заражение, осложненные формы гриппа, легионеллез, лихорадка Ку) повышение внутричерепного давления в сочетании или на фоне ИТЭ является преимущественно следствием гипоксе-мии и респираторного ацидоза и, как правило, протекает без воспа­ления мозговых оболочек ("менингизм").

Декортикационная ригидность наблюдается при двусторон­нем поражении более глубинных отделов полушарий мозга, в его белом веществе, с функциональным выключением кортико-спинальных путей. Характерные симптомы - сгибание рук в локте-

вом и лучезапястном суставах с приведением их к туловищу. Ноги находятся в положении разгибания, ротации внутрь и подошвенной флексии. Сильные раздражения (отсасывание слизи из трахеи, дав­ление на супраорбитальную область, раздражение кожи) позволяют выявить начальную фазу декортикации (сгибание рук и разгибание ног с ротацией).