Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов
Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтической обработки корневых каналов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.
Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого канала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала.
Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление не полностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
Апикально-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.
Методы определения рабочей длины корневого канала
Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.
ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА
Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических ориентиров прохождение канала продолжают.
При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала.
Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств - апекслокаторов.
В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта.
Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.
Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорита натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой - эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) - «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.
Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выраженным антисептическим или антибактериальным действием.
Они должны отвечать следующим основным требованиям:
- оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;
- обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;
- способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;
- не раздражать периапикальные ткани;
- не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.
Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.
При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.
Таблица 15. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для промывания корневых каналов при лечении пульпита
| Название препарата или группы препаратов | Действующее вещество и механизм действия |
| Перекись водорода, 3% раствор | Атомарный кислород способствует механической очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами |
| Хлоросодержащие препараты: - гипохлорид натрия, 1-5% раствор; - паркан, 3% раствор; - хлорамин, 1-2% раствор; - хлоргексидин, 0,5% раствор; - пропосол СНХ | Активный хлор растворяет некротизированные органические остатки + бактерицидное действие. Газоподобный хлор проникает в микроканалы, обезвреживает микроорганизмы и их токсины |
| Нитрофураны: - фурацилин, 0,5% раствор; - фурагин, 0,1% раствор | Обладают широким спектром антисептического действия и высоким антиэкссудативным эффектом |
| Антисептики растительного происхождения: - новоиманин, 1% спиртовой раствор; - хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор; -сальвин, 1% спиртовой раствор; | Оказывают антимикробное действие на анаэробные и аэробные стрептококки, стафилококки: - зверобой; - листья эвкалипта; - шалфей |
Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида
Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.
В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).
Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др.
Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.
Таблица 16. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита
| Название препарата или группы препаратов | Действующее вещество и механизм действия | Показания к применению |
| Протеолитические ферменты в сочетании с антибиотиками (5 мг фермента + 500 000 ЕД антибиотика + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 мл микроцида) | Трипсин, химотрипсин, террилитин, стрептомицин, гентамицин. Расплавляют некротические массы, разжижают экссудат, сгустки крови, снижают антибиотикорезистентность микрофлоры | Острый гнойный, хронический гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом. Для промывания каналов и эндоканальных повязок |
| Препараты из группы фенолов: - крезофен - эндотин | Дексаметазон, парахлорфенол, тимол. Метакрезол ацетат, парахлорфенол. Высокая диффузионная и антибактериальная активность | Невозможность полной экстирпации пульпы, особенно при лечении гангренозного пульпита |
| Препараты на основе метронидазола - глиназол, 10% раствор гель; - метрогил, 0,5% раствор | Метронидазол (трихопол). Противомикробное (антианаэробное) и противовоспалительное действие | Гангренозный пульпит и пульпит, осложненный периодонтитом |