Дополнительные методы исследования
Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопе в анамнезе и др.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. Более того, обнаружение асимптоматических желудочковых нарушений ритма сердца даже высоких градаций не служит основанием для инициации антиаритмической терапии или отбора кандидатов на постановку электрокардиостимулятора.
Нагрузочная или фармакологическая стресс-эхокардиография является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру эхокардиографию и радиоизотопную ангиографию. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и малую доступность, проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.
С помощью радиоизотопной ангиографии (РИА) можно довольно точно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее, воспроизводимость результатов РИА превосходит таковую при эхокардиографии.
Функция внешнего дыхания. Данный тест полезен для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и FEV1 могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных дыхательных заболеваниях. Определение прочих параметров функции легких с целью диагностики СН и оценки динамики течения заболевания не имеет большого смысла.
Нагрузочные тесты. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее, нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение нагрузки (8-12 мин. до достижения критериев остановки) с минимальным приростом нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции (тредмил или велоэргометр), особенно под контролем показателей газообмена (спироэргометрия).
В ходе обследования необходимо исключить внесердечный генез предъявляемых жалоб – заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т. д.
Характеристика лечебных мероприятий
Диета. На сегодняшний день рекомендации по диете для больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем: рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:
I ФК – не употреблять соленой пищи;
II ФК – плюс дополнительно не досаливать пищу;
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли.
Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут.).
Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).
Физическая активность, предписанная пациентам с ХСН, представлена на схеме:
Психотерапия. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:
Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра "Жизнь с СН", "Дневник самоконтроля пациента с СН"). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц. Во время которых врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости, приглашать на дополнительный визит или госпитализировать пациента.
Медикаментозная терапия
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (см рисунок).
Рисунок. Препараты для лечения ХСН
Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (уровень доказанности А).
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
β-блокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые "сверху" (дополнительно) к ИАПФ.
Антагонисты рецепторов к альдостерону применяются вместе с ИАПФ и β-блокаторами у больных с выраженной ХСН.
Диуретики показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
Сердечные гликозиды рекомендуются в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме (при ФВлж<30%), хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II могут применяться не только в случаях непереносимости ИАПФ (рекомендации ВНОК / ОССН, 2003), но и наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В).
Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
Непрямые антикоагулянты, показаны к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Применение этих средств диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
периферические вазодилататоры (ПВД) – главным образом нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;
блокаторы медленных кальциевых каналов – длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
негликозидные инотропные стимуляторы могут быть назначены при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
Комментарий
Основные положения по терапии ХСН диуретиками сводятся к следующему. Последние не улучшают прогноза, но уменьшают потребность в госпитализациях. Их применение оправдано при наличии клиники застоя (II А ст.). Необходимо стартовать со слабейшего препарата из эффективных у конкретного больного. Переходить на петлевые диуретики следует только при неэффективности тиазидов. Лечение следует начинать с наименьших доз, увеличивая по принципу quantum satis.
Алгоритм лечения диуретиками в зависимости от тяжести ХСН:
I ФК – не лечить мочегонными
II ФК (без застойных явлений) не лечить мочегонными
II ФК (застойные явления есть) – тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазиды) + антагонисты альдостерона в больших дозах
III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (тиазиды) + антагонисты альдостерона в малых дозах
IV ФК – петлевые + тиазиды + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбангидразы (короткими курсами)
При лечении ХСН дигоксин показан: больным с фибрилляцией предсердий, у которых необходим контроль за ЧСС; больным с синусовым ритмом, если у них симптомы ХСН сохраняются, несмотря на терапию диуретиками, ингибиторам АПФ, β-блокаторами (особенно у больных с исходной гипотонией); больным с фракцией выброса менее 25% (в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам и β-блокаторам).
Предикторы успеха применения сердечных гликозидов при ХСН:
мерцание предсердий; пожилой возраст; неишемическая этиология ХСН; низкая фракция выброса (< 25%); кардиомегалия (кардио-торакальный индекс > 55%).
Основные позиции по применению ингибиторов АПФ у больных с ХСН (Класс показаний I, уровень доказанности А):
эффективны и показаны при любой этиологии ХСН и стадии процесса; улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, прогно; присущ “класс-эффект” (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл, квинаприл и периндоприл); не назначение ИАПФ не может считаться оправданным при наличии ХСН.
Побочные эффекты ингибиторов АПФ: в 1-2% азотемия; в 2-3% сухой кашель и 3-4% гипотония. В этих случаях ингибиторы АПФ заменяются на блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
Абсолютные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий и беременность.
Назначение всех ИАПФ начинается с малых доз с постепенным увеличением до оптимальной.
Ингибиторы АПФ можно назначать при уровне САД выше 90 мм рт. ст., но стартовую дозу уменьшить в 2 раза по сравнению с традиционной.
Основные позиции по назначению β-блокаторов при ХСН
(Класс показаний I, уровень доказанности А)
β-блокаторы (метопролол сукцинат, бисопролол, карведилол) применяются на фоне терапии ИАПФ, диуретиками при отсутствии противопоказаний к их применению; при стабильном состоянии пациентов без внутривенной инотропной поддержки. Стартовая доза минимальная (1/8 от максимальной разовой дозы); удвоение дозы – каждые две недели. Нарастание симптомов ХСН – не основание для отказа от продолжения приема β-блокаторов.
Основные позиции по применению антагонистов альдостерона при ХСН (Класс показаний I, уровень доказанности B)
Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) могут быть добавлены пациентам с умеренно-тяжелой ХСН; с низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 40%); при тщательном контроле за функцией почек.
Рисунок. Терапия на различных стадиях ХСН
Электрофизиологические методы лечения ХСН
Современные принципы электрофизиологического лечения ХСН включают в себя положения, как правило, подтвержденные крупными контролируемыми исследованиями, и имеют высокий уровень доказанности.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно-двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, уровень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, уровень доказанности В).
Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, уровень доказанности В).
Больным с умеренно выраженной ХСН (II ФК), применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД, рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, уровень доказанности С).
Имплантация ИКД рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или ЖТ (вторичная профилактика ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%) (класс показаний I, уровень доказанности А).
Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30-40%, ФК II или III (класс показаний I, уровень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30-35%, ФК II или III (класс показаний I, уровень доказанности В).
Постановка ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, уровень доказанности А).
Имплантация ИКД может быть рекомендована больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30-35%, находящихся в I ФК (класс показаний IIа, уровень доказанности В).
Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции, необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, бета-адреноблокаторы или их комбинация) и программирование ИКД в режиме, так называемой "безболевой терапии" путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С).
Хирургические методы лечения ХСН
В первую очередь необходимо выделить операцию по реваскуляризации миокарда (аорто–коронарное или маммаро–коронарное шунтирование). Смертность больных в результате оперативных вмешательств прямо коррелирует с ФВ ЛЖ. Поэтому предпочтительно на данном этапе отказываться от операций у пациентов с ФВ <35%.
Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане) позволяет улучшать симптомы ХСН у тщательной отобранной подгруппы больных (уровень доказанности В). Влияние на прогноз неизвестно.
Операция кардиомиопластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины не эффективна и не может быть рекомендована для лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).
Операция частичной вентрикулотомии (операция Батисты) или хирургическое ремоделирование сердца оказалось также неэффективным и в настоящее время не может быть рекомендовано для лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).
В схеме лечения пациентов с поздними стадиями течения болезни, особенно при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, могут рассматриваться хирургические методы лечения. Наибольшее распространение получили аппараты вспомогательного кровообращения ("искусственный ЛЖ"), доказавшие способность улучшать прогноз больных с ХСН. Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним резервом спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований.