Открытый прикус (вертикальная дизокклюзия)
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ОРТОДОНТИИ И ПРОПЕДЕВТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методические указания
Для самостоятельной работы студентов
ДИСЦИПЛИНА «ОРТОДОНТИЯ И ДЕТСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ»
Раздел №2 «».
Кемерово
Тема № 8. Аномалии прикуса в вертикальной плоскости. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
1. Цель изучения темы:расширение и детализация знаний студента об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении аномалий прикуса в вертикальной плоскости.
2. Задачи:совершенствовать знания об этиологии, патогенезе и клинике вертикальных аномалий прикуса; научиться диагностировать открытый и глубокий прикус; освоить принципы лечения открытого и глубокого прикуса в различные возрастные периоды.
3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей по указанной теме:
I.Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной, дополнительной литературы, электронно-библиотечных систем, электронных образовательных ресурсов и интернет ресурсов.
II.Законспектировать:
· зарисовать варианты глубокой резцовой окклюзии и дезокклюзии;
· зарисовать аппарат Лури;
· зарисовать пластинку с заслоном для языка;
· зарисовать внеротовую тягу;
· решить тестовые задания для текущего контроля.
III.Ответить на вопросы для самоконтроля:
1. Этиология и патогенез глубокого прикуса.
2. Клиника и диагностика глубокого прикуса.
3. Принципы лечения глубокого прикуса в разные возрастные периоды.
4. Этиология и патогенез открытого прикуса.
5. Клинические проявления открытого прикуса.
6. Диагностика открытого прикуса.
7. Принципы лечения открытого прикуса в разные возрастные периоды.
IV. Учебный материал.
Глубокий прикус.
Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное 1/3 высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», глубокая резцовая окклюзия или дезокклюзия. Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти. Термины «глубокое фронтальное и резцовое» перекрытие характеризуют различные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое перекрытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти.
Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по отношению к высоте коронок центральных резцов:
I степень — от 1/3 до 2/3 их высоты;
II степень — от 2/3 до 3/4;
III степень — больше 3/4.
Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах:
I степень — до 5 мм;
II степень — от 5 до 9 мм;
III степень — больше 9 мм.
Этиология глубокого прикуса.
Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функций дыхания, глотания, речи. Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия. Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует; у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее расстояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (средняя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном нарушении функции жевательных мышц. Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одного из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов. К нарушению роста альвеолярных отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укорочение ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов.
Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом. Лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супраментальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса. При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму; иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению. При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют слизистую оболочку неба, реже не соприкасаются с ней. При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних передних зубов, зубные дуги обычно укорочены; глубокий прикус при таком нарушении называют блокирующим, препятствующим росту нижней челюсти. Выдвижение нижней челюсти становится ограниченным, что отражается на функции жевательных мышц. Функциональные нарушения при глубоком резцовом перекрытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что способствует возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.
Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изучают ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглю), раннее разрушение или потерю временных и постоянных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выраженность морфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта—Малыгина и трудность их устранения с помощью метода Малыгина—Белого.
Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять:
1. Мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и нижних (Si) резцов, их сумму;
2. Соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок верхних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм);
3. Глубину резцового перекрытия;
4. Величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;
5. Длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу;
6. Ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту).
Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомографического исследования челюстей.
Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти' и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.
В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восстановлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибулярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздечки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцового перекрытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия. Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижни передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных аномалий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки.
Для лечения дистального глубокого прикуса назначают активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, бионатор Бальтерса, открытые активаторы и др. (рис. 16.46) или же применяют ортодонтические аппараты с целью пользования ими как во время сна, так и днем. К их числу относят накусочную пластинку Катца, перекидные крючки которой желательно делать из листовой стали на 1—2 мм уже режущих краев резцов, что предотвращает стирание эмали этих зубов. Применяют кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бимлера, регуляторы функций Френкля I и II типа. При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка, который вследствие уменьшения пространства в полости рта обычно занимает низкое, заднее положение и распластывается между боковыми зубами.
Аппараты для устранения глубокого прикуса
1 – аппарат Хорошилкиной и Токаревича;
2,3 – дуги Энгля с межчелюстной горизонтально (2) и косо направленной (3) тягой
4 – несъемный аппарат «Унорт» с двойными дугами
5,6 – несъемная дуга в сочетании с лицевой и внеротовой тягой для устранения трем
7,8 – пластинка с наклонно-накусочной площадкой и перекидными лентами на резцы
9 – аппарат на нижнюю челюсть для зубоальвеолярного укорочения в области резцов в/ч
Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса, предложенный Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном, состоит из опорного базиса для нижней челюсти, фиксирующих приспособлений, опорно-фиксирующей капповой части базиса в области нижних передних зубов, в которой имеются два параллельно расположенных вертикальных направляющих канала или две трубки, подвижная накусочная площадка с глубокими отпечатками режущих краев верхних резцов. В этой площадке имеются два отверстия, в которые входят два параллельно расположенных вертикальных стержня. Последние скользят по направляющим каналам или трубкам. Нижние концы стержней изогнуты в виде крючков. На язычной поверхности базиса аппарата имеется опорный крючок. Резиновое кольцо натягивают на опорный крючок, а затем на крючки, расположенные на нижних участках стержней. Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикальном направлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются постоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укороение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокращение сроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним нежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается устойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним зубам в виде каппы.
Для вертикального перемещения зубов используют аппарат Хорошилкиной, который представляет собой металлический каркас, состоящий из опорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и постоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух металлических бюгелей, расположенных в области неба и соединяющих опорные кольца с обеих сторон, а также штанг, припаянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах укрепляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фиксации пружин. Действующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с завитками и вестибулярные штанги. После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на перемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов. Пружины стремятся принять заданную им форму. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые испытывают давление во взаимно противоположных направлениях.
Аппарат Хорошилкиной
В периоде постоянного прикуса, в возрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование внутриротовых несъемных вестибулярных дуговых ортодонтических аппаратов с межчелюстной тягой (аппараты Энгля простой или сложной конструкции, Джонсона, Бегга и др.). Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой. Для зубоальвеолярного удлинения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют кольца с крючками, кнопками или другими приспособлениями для наложения вертикальной межзубной тяги. С целью зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов можно применить также назубную вестибулярную дугу, соединенную с лицевой дугой в сочетании с косой внеротовой тягой. Низкое расположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на концах лицевой дуги или изменение наклона концов лицевой дуги по сравнению с концами назубной дуги усиливает перемещение зубов в вертикальном направлении.
Для зубоальвеолярного укорочения в переднем участке верхней зубной дуги и зубоальвеолярного удлинения в боковых ее участках используют модификацию аппарата Лури. Аппарат изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 1— 1,2 мм. Позади верхних клыков делают штыкообразные изгибы, поднимая среднюю часть дуги до уровня середины корней резцов. Затем из стальной проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изгибают вестибулярную П-образную скобу. Ее средняя часть прилегает к резцам, на восходящих участках делают пружины. Концы скобы приваривают к дуге на уровне дистальной поверхности боковых резцов. На первых премолярах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями для лучшей фиксации назубной дуги. Скобу применяют для зубоальвеолярного удлинения или укорочения в области резцов. Для этого на перемещаемых зубах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями и располагают пружинящую скобу соответственно выше или ниже уровня замковых приспособлений.
Аппарат Лури
При лечении взрослых следует перестраивать миостатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за равномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов. Такие мероприятия проводят как предварительные перед ортодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием. Для лечения целесообразно использовать аппараты Энгля с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой и накусочной плошадкой. В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезирование.
При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встречаются следующие ошибки:
1. Разобщение передних зубов и первых постоянных моляров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, съемных каппах, соединенных бюгелем, съемной пластинке с окклюзионными накладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском возрасте происходит быстрое и значительное зубоальвеолярное удлинение в этой области. Под влиянием коронок, капп или окклюзионных накладок на временных молярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко зубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового перекрытия.
2. Неоправданное ожидание зубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и взрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних зубов. Если апикальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, а рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее следует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лечения. Дальнейшее перемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть зубоальвеолярного удлинения в боковых участках.
3. Устранение протрузии резцов приводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при планировании лечения и прогнозировании его результатов.
Открытый прикус (вертикальная дизокклюзия).
Открытый прикус так же относится к вертикальным аномалиям прикуса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель чаще возникает в переднем участке зубных дуг (симметричная, асимметричная) или в боковых участках (односторонняя, двусторонняя). Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области резцов, резцов и клыков, реже имеет большую протяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, иногда отдельные моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.
Этиология открытого прикуса.
В отличие от большинства медицинских и стоматологических заболеваний дизокклюзия почти всегда возникает как вариант нормального развития зубочелюстной системы. По мере того как ребенок растет, появляются факторы, которые могут вызвать патологию. Как правило, трудно выделить какую-то одну главную причину, имевшую влияние на развитие аномалии.
Основными этиологическими факторами в развитии открытого прикуса являются:
1. Препятствие на пути прорезывания зубов. Такими препятствиями могут быть:
Палец или пустышка при вредной привычке сосания. Важную роль при этом играет продолжительность действия вредной привычки в течение суток. Доказано (W.Proffit), что для получения эффекта на развитие окклюзии минимальная продолжительность действия силы на зубные дуги должна быть не менее 6 часов в сутки.
Язык. Межзубное положение языка может быть обусловлено как морфологическими, так и функциональными нарушениями. Часто упоминается в качестве этиологического фактора развития открытого прикуса сохранившийся инфальтильный тип глотания, так как известно, что пациенты с открытым прикусом при глотании прокладывают язык между резцами. Попытки “научить” ребенка глотать правильно с помощью специальных упражнений эффекта не дают, так как изменить тип глотания, контролируемый на подсознательном уровне, невозможно. Многочисленные исследования показали, что переход от инфантильного к соматическому типу глотания происходит очень медленно, постепенно. В возрасте 6 лет только 50% детей имеют соматический тип глотания, но только 1 из 10 таких детей имеет открытый прикус, у 10 – 15% людей соматический тип глотания не формируется никогда. При переходе с инфантильного на соматический тип глотания кончик языка совершает длительный путь с задней поверхности нижней губы на передний участок твердого неба и глотание с упором на небную поверхность резцов является нормальной переходной стадией у детей в раннем сменном прикусе. При наличии вертикальной щели между резцами ребенок вынужден плотно смыкать губы и прокладывать язык в промежуток, чтобы создать герметичность полости рта при глотании. Таким образом, прокладывание языка является физиологической адаптацией и является следствием, а не причиной развития открытого прикуса. Такой тип глотания существует у всех пациентов с открытым прикусом. Устранение вертикальной щели ортодонтическим путем ведет, как правило, к нормализации глотания. Кроме того, давление языка при глотании длится примерно 1/10 секунды, в среднем человек совершает около 1000 глотательных движений в сутки, т. е. общая продолжительность глотания составляет несколько минут в сутки. Сила такой продолжительности не может вызвать изменений окклюзии.
Таким образом, важным для развития аномалии зубочелюстной системы является не положение языка во время функции (жевания, глотания, речи), а его положение в покое. При открытом прикусе язык в покое занимает, как правило, межзубное положение, что приводит к вертикальным и горизонтальным изменениям положения зубов и формы зубных дуг.
Межзубное положение языка может наблюдаться при ротовом дыхании, которое может быть обусловлено аллергическим ринитом, обструкцией носовых путей (аденоиды), искривлением носовой перегородки или привычном ротовом дыхании при частых респираторных заболеваниях. При нарушениях носового дыхания происходят не только зубоальвеолярные изменения, но и скелетные нарушения за счет изменения положения головы в пространстве, нарушения мышечного равновесия. Меняется направление роста нижней челюсти, происходит ее ротация в процессе роста вниз и назад (постериальная). Формируется скелетная гипердивергенция и синдром “длинного лица” (наиболее полные данные наблюдений были получены шведским ортодонтом Linder Aronson в 70-е годы).
Также межальвеольрное положение язык может занимать после раннего удаления временных резцов, что в дальнейшем может привести к недопрорезыванию постоянных зубов.
Язык может создавать препятствие для зубов при наличии морфологических отклонений, таких как макроглоссия или укороченная уздечка.
2. Нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
Наиболее часто встречающаяся патология – повреждение суставного отростка во время роста воспалительного или травматического характера, приводящее к анкилозу сустава. Изменение направления роста суставного отростка приводит к постериальной ротации нижней челюсти. Возникает скелетный фронтальный открытый прикус.
Кондиллярная гиперплазия (КГ). Данная патология впервые была описана Adams в 1836. Развивается она во время пубртатного скачка скелетного роста и тесно связана с гормональным влиянием. В качестве этиологических факторов называют также травму, наследственность, внутриутробные нарушения, гиперваскуляризацию хряща сустава.
Идиопатическая кондиллярная резорбция, известная также как идиопатический кондилизис, кондиллярная атрофия, прогрессирующая кондиллярная резорбция. Эта патология является мало изученной. Она вызывает окклюзионную и скелетную нестабильность, челюстно-лицевые деформации, дисфункции ВНЧС и боль.
Пациент отмечает прогрессирующее ухудшение окклюзии, эстетики лица при наличии или отсутствии симптомов дисфункции ВНЧС и боли. При двустороннем поражении происходит симметричная задняя ротация нижней челюсти с развитием открытого прикуса во фронтальном отделе. В односторонних случаях средняя линия на нижней челюсти смещается в пораженную сторону, развивается односторонний класс II, перекрестный прикус и боковые преждевременные контакты, а так же открытый прикус на противоположной стороне.
Специфическую причину развития ИКР выявить практически невозможно. По гормональной теории развития авторы описывают следующий патогенез: эстрогены известны как медиаторы метаболизма в хрящах и костях у женщин. Половые гормоны вызывают биохимические изменения в ВНЧС, которые приводят к гиперплазии синовиальной и хрящевой ткани. Синовиальные ткани начинают обволакивать суставную головку нижней челюсти и вызывают процессы резорбции костной ткани, причем затрагиваются костные ткани, лежащие под хрящом головки. Сами же хрящевые структуры головки и хрящевой ямки не подвергаются деструктивным изменениям, что отличает ИКР от воспалительного артрита, когда повреждаются все ткани. ИКР может перейти в стадию ремиссии, однако, при определенной нагрузке на ВНЧС (травма, ортодонтическое лечение, парафункции) обостриться снова, но это не доказано.
3. Расстройства минерального, витаминного обменов (в раннем детском возрасте). Данные нарушения, а именно: рахитичный открытый прикус с нарушениями формирования челюстных костей хорошо описаны в литературе.
4. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и неба являются специфической причиной развития дизокклюзии, вызывают боковой открытый прикус на стороне расщелины.
5. Идиопатический анкилоз.
Формирование дезокклюзии в области зубов может быть обусловлено гибелью периодонтальной мембраны, отвечающей за вертикальное развитие зубов и альвеолярных отростков. Наиболее частой причиной анкилоза отдельных зубов является травма. При идиопатическом анкилозе затрагивается группа зубов, чаще боковых. Возникает боковой открытый прикус.
Клинические проявления.
Открытый прикус может развиться в разных возрастных периодах — у дошкольников, школьников и взрослых. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов, а также осложнять трансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса.
Степень выраженности аномалии определяют по количеству не контактирующих зубов и величине вертикальной щели:
I степень — до 5 мм;
II степень — от 5 до 9 мм;
III степень — больше 9 мм.
Следует учитывать локализацию зубоальвеолярного укорочения и различать три разновидности открытого прикуса, характеризующиеся зубоальвеолярным укорочением: первая — в области верхних зубов;
вторая — в области нижних зубов;
третья — в области верхних и нижних зубов.
Клиническими признаками скелетного открытого прикуса являются:
1. Скелетная гипердивергенция;
2. При отсутствии патологии по сагиттали – увеличение угла АNВ при одновременно нормальном или увеличенном размере нижней челюсти по Мс Namara;
3. Неблагоприятным признаком гнатического открытого прикуса является увеличение угла NSBa – угла наклона основания черепа;
4. Укорочение ветви нижней челюсти. В норме соотношение ветви к базису нижней челюсти составляет 5:7. При гнатической форме открытого прикуса, как правило, наблюдается укорочение ветви нижней челюсти.
При наличии препятствия во фронтальном участке происходят следующие изменения со стороны зубных дуг:
- Изменение положения резцов вследствие непосредственного давления предмета (пальца, соски). Верхние резцы перемещаются вестибулярно, нижние – язычно. Степень смещения зависит не от величины силы давления, а от продолжительности воздействия.
- Зубоальвеолярное удлинение в боковых участках и зубоальвеолярное укорочение в переднем вследствие того, что постоянное разобщение прикуса в боковых участках приводит к избыточному неконтролируемому вертикальному росту. В переднем отделе рост тормозится. Увеличение высоты прикуса в боковых участках на 1 мм приводит к открытию прикуса в среднем на 2 – 3 мм. Наиболее опасным периодом является поздний сменный прикус, когда наблюдается активный вертикальный рост альвеолярных отростков в боковых отделах, связанный с прорезыванием зубов опорной зоны. Если вредная привычка сохраняется до этого периода, то, как правило, зубоальвеолярные нарушения переходят в гнатические.
- Сужение верхнего зубного ряда происходит за счет опускания языка на дно полости рта (механическое препятствие – соска или палец), что ведет к снижению давления на верхний зубной ряд с небной стороны. В то же время сохраняется мышечное давление щек с вестибулярной стороны, что и приводит к деформации зубной дуги.
Если между резцами имеется вертикальная щель шириной 0,8 см и больше, то обычно нарушаются форма лица и расположение его мягких тканей. Нижняя часть лица превалирует над средней и верхней, носогубные складки сглажены, губы не сомкнуты, верхняя губа укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между зубными рядами и губами, углы нижней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, то при удлиненной нижней части лица его выражение напряженное, удивленное. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномалиями лицевые признаки характерны для дистального или мезиального прикуса.
При открытом прикусе зубные дуги, особенно верхняя, сужены, передние зубы расположены тесно, нередко наблюдаются гипоплазия эмали постоянных передних зубов, множественное кариозное разрушение передних зубов, премоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на его кончике. В области верхних, а иногда и нижних передних зубов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко наблюдается отложение зубного камня.
Открытый прикус вызывает значительные функциональные нарушения: затруднены откусывание пищи, жевание, глотание, произношение зубных и шипящих звуков (больные шепелявят), изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, восприимчивость к инфекционным болезням и предрасполагает к заболеваниям пародонта.
Диагностика открытого прикуса.
Диагноз ставят на основании клинического обследования, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы. На основании результатов телерентгенологического исследования головы определяют зубоальвеолярную и гнатическую формы открытого прикуса. Для рахитического открытого прикуса характерно укорочение корней зубов, альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти, деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда деформация других костей.
При осмотре оценивается лицо в фас, в профиль. Нижняя треть лица не изменена, если фронтальный открытый прикус обусловлен зубоальвеолярным укорочением во фронтальном участке. А если имеется и доминирует зубоальвеолярное удлинение в боковых участках или постериальная ротация нижней челюсти, то нижняя треть лица увеличена. Губы не сомкнуты или смыкаются с напряжением. Характерные лицевые признаки описываются как «синдром длинного лица»: укорочена задняя высота лица, увеличена передняя нижняя высота лица, увеличен гониальный угол. Профиль лица таких пациентов, как правило, более выпуклый за счет ротации подбородка вниз и назад. Однако, если патология сочетается с другими аномалиями, например, мезиальным форма профиля может изменяться до вогнутого.
В полости рта наблюдается, как правило, дезокклюзия в определенном участке, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках, зубоальвеолярное укорочение в переднем отделе или сочетание этих нарушений. Скелетный открытый прикус обусловлен зубоальвеолярным удлинением в области боковых сегментов верхней челюсти. По трансверзали, как правило, наблюдается сужение верхней зубной дуги. Характерных изменений в положении отдельных зубов нет, они варьируют в различных клинических ситуациях. Во время обследования большое внимание следует уделять положению языка при глотании и обязательно в покое, оценивают его размер и форму.
Среди изменений, описываемых на боковой телерентгенограмме встречаются:
- скелетный и дентальный класс II;
- антериальный открытый прикус;
- гипердивергенция, увеличение угла наклона плоскости нижней челюсти;
- уменьшение высоты ветви нижней челюсти и д.р.
Для данной аномалии окклюзии характерны множественные нарушения функций зубочелюстной системы: наблюдаются парафункции глотания (клинический «симптом наперстка» на подбородке), может быть нарушение функции жевания, откусывания, нарушение носового дыхания, речи (как правило, наблюдается сигматизм – нарушение произношения звуков «с» и «з»). Тонус мышц при открытом прикусе снижен, сила смыкания в области моляров в 2 раза меньше, чем при нормальной окклюзии, а площадь поперечного сечения жевательных мышц примерно на 30 % меньше, чем в норме. Синдром «длинного лица» описывается как определенный тип мышечной дистрофии. Движения нижней челюсти в основном происходят в горизонтальной плоскости, то есть в сагиттальной и трансверзальной.
Лечение открытого прикуса зависит от его разновидности, степени выраженности и периода формирования. При планировании лечения открытого прикуса прежде всего учитываются все возможности улучшения внешнего вида пациента, а затем соотношение зубных рядов.
Период временного прикуса.
В этом возрасте активное лечение не показано. Основная задача на этом этапе - устранение причины (вредной привычки), препятствия для роста зубочелюстной системы. Worms с соавторами сообщает, что дентальный открытый прикус спонтанно закрывается и 80 % случаев в возрасте 7 – 10 лет, если прекращается действие вредной привычки. Также важным мероприятием в этом возрасте является профилактическое протезирование. Немаловажную роль играет в этот период миогимнастика, состоящая из упражнений для губ и накусывания мягких, эластичных палочек. Упражнения проводятся 5 раз в день от 1 до 5 минут. Сами упражнения не вызывают каких либо изменений роста, они помогают контролировать вертикальный фактор развития челюстей в сочетании с используемыми аппаратами: вестибулярные, вестибуло-оральные пластинки, пластинки с окклюзионными накладками на боковую группу зубов и заслоном для языка. Показанием к лечению могут быть ранние признаки скелетной гипердивергенции, но они очень редки в этом возрасте.
Ранний сменный прикус.