Анализ данных расспроса и объективного исследования больного

(обоснование предварительного диагноза)

1.Определите особенности начала настоящего заболевания (внезапное, постепенное) и его дальнейшего течения (острое, хроническое — стабильное, прогрессирующее за­тихающее; приступообразное, рецидивирующее, циклическое).

2. Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каж­дой системе органов — в частные синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полос­ти плевры, бронхоспастический- сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их.

3. В клинической картине данного заболевания выдели­те ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое откло­нение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны дру­гих органов и систем являются составной частью ведущего.

4. Определите наиболее вероятный характер патологии,
лежащей в основе ведущего синдрома в данном случае
(анатомические изменения, воспаление, инфекция, нарушение

кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.).

5. Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические перегрузки, переохлаждение, ин­фекция, нарушение питания, злоупотребление алкогольны­ми напитками, наследственное предрасположение и пр.).

6. Сформулируйте предварительны (предположительный) диагноз: синдромный, при возможности — нозологи­ческий.

Подпись студента

больного

Примерная история болезни

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Зав, кафедрой___________________

Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество)

Куратор; студент

(фамилия, имя, отчество)
курса ____ . группы____ лечебного факультета

Сокуратор: студент _______________________

(фамилия, имя, отчество)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна.

Возраст: 30 лет, пол: ж.

Место работы: не работает должность

Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 18

Дата поступления в клинику: 18.07.

ЖАЛОБЫ

Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит так­же чувство тяжести в правом подреберье и подложечной об­ласти, особенно после еды, тошноты, периодически — рво­ты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмеча­ет прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устра­шающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ(Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Общее состояние

Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разгово­ре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг-полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволи­лась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.

Дата курации

198_г

Нервная система

Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после на­пряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но по­вышением АД не сопровождаются.

В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.

Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.