C) припухшие железы, плотные , безболезненные, кожа, покрывающая их в цвете не изменена
D) припухшие железы, плотные , безболезненные, кожа, покрывающая их резко гиперемированна.
E) при внешнем осмотре изменений не отмечается.
57. Опишите наиболее вероятную картину сиалограммы при болезни (синдроме) Микулича.
А) в структуре протоков и тени паренхимы отклонений от нормы не обнаруживается.
B) нечеткость паренхимы, узкие протоки, имеющие ровные контуры.
C) рисунок паренхимы виден четко, но определяется равномерное расширение протоков.
D) нечеткость паренхимы, широкие протоки с нечеткими контурами.
E) нечеткость паренхимы, лакунарное расширение протоков слюнной железы.
58. Мужчина 42 года, обратился к врачу с жалобами на сужение глазных щелей, из-за отека и увеличение околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Из анамнеза выяснено, что больной страдает эндокринными нарушениями. Какой НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?
А) болезнь (синдром) Гужеро-Шегрена.
B) синдром Хеерфорда.
C) сиалоденит.
D) слюннокаменная болезнь.
E) синдром Микулича.
59. Мужчина 42 года, обратился к врачу с жалобами на сужение глазных щелей, из-за отека и увеличения околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Из анамнеза выяснено, что больной страдает эндокринными нарушениями. На основании данных осмотра и дополнительных методов обследования, был поставлен диагноз : болезнь Микулича. Назначьте лечение.
А) тотальное хирургическое иссечение всех групп слюнных желез.
B) химиотерапия.
C) хирургическое иссечение только околоушных слюнных желез.
D) новокаиновые блокады, улучшение трофики тканей, стимуляция секреторной функции.
E) только новокаиновые блокады.
60. Синоним гиперсаливации.
А) сиалоденит.
B) гипосиалия.
C) олигоптиализм.
D) сиалорея.
E) сиалолитиаз.
Упражнения:
1. Найдите у волонтера устье выводного протока околоушной слюнной железы.
2. Найдите у волонтера устье выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.
3. Проведите пальпацию слюнных желез.
4. Проведите бимануальную пальпацию слюнных желез.
5. Проведите зондирование протока слюнной железы
6. Нарисуйте в альбоме рентгенологическую картину камня вартонова протока
7. Нарисуйте в альбоме сиалограмму при слюннокаменной болезни.
8. Нарисуйте в альбоме сиалографическую картину при синдроме Шегрена.
9. Нарисуйте в альбоме сиалографическую картину при болезни Микулича.
10. Составьте примерные изменения картины крови при общем ее анализе при синдроме Шегрена.
Составила доцент Мирзакулова У.Р.
Тема №26 Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти. Принципы диагностики и лечения.
2. Цель:Формировать знания о клинике, диагностике, принципах лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, прилегающих к верхней челюсти.
Формировать навыки диагностики и лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, прилегающих к верхней челюсти.
Формировать операциональные навыки работы с хирургическими инструментами при дренировании абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
Формирование навыков по грамотному, свободному использованию медицинской терминологии при общении между собой, преподавателем и медицинским персоналом клиники.
Формирование правовой компетенции – соблюдение асептики и антисептики при операции дренирования абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, соблюдение протоколов диагностики и лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
Формирование навыков по самостоятельной работе студентов с литературой по воспалительным процессам челюстно-лицевой области, электронными носителями информации, написанию рефератов.
3. Задачи обучения:
1. Ознакомить с фасциями и клетчаточными пространствами, прилегающими к верхней челюсти.
2. Внести понятие «инфильтрат», «абсцесс», «флегмона», «флюктуация», «экссудат».
3. Ознакомить с клиникой абсцессовклетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти.
4. Ознакомить с клиникой флегмонклетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти.
5. Демонстрировать пациентов с различными локализациями абсцессов и флегмон, прилегающими к верхней челюсти.
6. Ознакомить и продемонстрировать методы диагностики абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, прилегающих к верхней челюсти.
7. Раскрыть сущность хирургического дренирования абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
8. Ознакомить с инструментами для операции вскрытия абсцессов и флегмон.
9. Демонстрировать методы дренирования абсцессов и флегмон, прилегающих к верхней челюсти.
10. Ознакомить с послеоперационным ведением гнойной раны челюстно-лицевой области.
11. Ознакомить с принципами медикаментозной терапии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
12. Рассмотреть интерпретацию результатов клинико-лабараторных методов исследований.
13. Рассмотреть стандарты лечения и диагностики абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
14. Ознакомить с правилами асептики и антисептики.
4. Основные вопросы темы:
1) Определение абсцесса и флегмоны.
2) Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
3) Патогенез одонтогенных абсцессов и флегмон.
4) Клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, прилегающие к верхней челюсти.
5) Топическая диагностика флегмон челюстно-лицевой области, прилегающих к верхней челюсти.
6) Клинические особенности флегмоны подглазничной области.
7) Клинические особенности флегмоны орбитальной области.
8) Клинические особенности флегмоны скуловой области.
9) Клинические особенности флегмоны щечной области.
10) Клинические особенности флегмоны височной области.
11) Клинические особенности флегмоны подвисочной и крылонебной ямок.
12) Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, прилегающих к верхней челюсти.
13) Принципы лечения при гнойных воспалительных процессах ЧЛО.
14) Хирургический метод дренирования абсцессов и флегмон, прилегающих к верхней челюсти.
15) Медикаментозная терапия при лечении абсцессов и флегмон ЧЛО.
16) Осложнения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, методы профилактики.
15) Правила оказания неотложной помощи больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.
5. Методы обучения и преподавания (комбинированный):
1. проверка домашнего задания;
2. блиц-опрос;
3. демонстрация пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области;
4. демонстрация видеороликов «Дренирование флегмоны дна полости рта», «Дренирование флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства»;
5. наблюдение за работой преподавателя при обследовании тематического больного;
6. работа в малых группах (сбор анамнеза, ознакомление со стандартами лечения и диагностики);
7. прямое наблюдение за операциональными навыками;
8. тестирование;
9. обратная связь.
6. Средства обучения:пациент,муляжи, электронные таблицы, тренажеры и симуляторы, схемы ориентировочных основ действия, видеофильмы, комплект ситуационных задач.
Хронометраж
· Вводный этап– 15 минут.
· Контроль исходного уровня подготовки– 45 минут
Вопросы для оценки исходного уровня знаний.
1. Перечислите пространства, прилегающие к верхней челюсти.
2. Флегмона подглазничной области. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
3. Флегмона скуловой области. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
4. Флегмона орбитальной области. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
5. Флегмона щечной области. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
6. Флегмона височной области. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
7.Флегмона подвисочной области и крылонебной ямки. Топографическая анатомия, клиника, оперативный доступ.
8. В чем заключается хирургическое лечение?
9. Какие следует применять дренажи?
10. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде.
11. Осложнения абсцессов и флегмон, прилегающие к верхней челюсти, методы профилактики.
· Основной этап.
| Блиц-опрос | |
| 1. Дайте определение абсцесса. | Абсцесс - это ограниченный гнойный очаг в виде полости, образовавшийся в результате гнойного расплавления ограниченного участка клетчатки, других тканей и органов. |
| 2. Дайте определение флегмоны. | Флегмона - острое разлитое гнойное расплавление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной). В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. |
| 3. Какие вы знаете флегмоны по своему происхождению? | Флегмоны, связанные с гнойными процессами зубочелюстной системы - одонтогенные и остеогенные. Явившиеся следствием поражения лимфоузлов - аденофлегмоны. |
| 4. Укажите характерные симптомы для флегмон? | Одна инфекция еще не вызывает флегмону или абсцесс. Для развития флегмон необходимы предпосылки общего характера: сенсибилизация организма, ослабление иммунитета, расстройство корковой регуляции. |
| 5. Укажите характерные симптомы для флегмон. | Для флегмон характерным признаком является асимметрия лица за счет отека или инфильтрации тканей, локализующихся в пораженной анатомической области. Коллатеральный отек - мягкий, безболезненный, без четких границ. Инфильтрат - имеет достаточно четкие границы в виде плотного болезненного конгломерата, расположенного в отечных тканях. Кожа над инфильтратом напряжена, лоснится, в складку не собирается, гиперемированна, в центре - флюктуация. Более отчетливо эти симптомы выражены при поверхностных флегмонах. При глубоких флегмонах симптом флюктуации установить трудно. |
| 6. Какие отмечаются внешние расстройства? | При флегмонах располагающихся в области жевательных мышц отмечаются: а) Воспалительная мышечная контрактура - ограничение открывания рта (тризм). б) При сдавлении нервных стволов появляются парестезии - нарушение чувствительности нерва. в) Нарушение акта жевания, болезненное, иногда невозможное, глотание из - за коллатерального отека и инфильтрата. г) Расстройство слюноотделения. д) Нарушение акта дыхания - из - за отека глотки, небных душек, сужения глоточного кольца. Нарушение внешнего дыхания приводит к нарушению кислородного обмена, а невозможность отхаркиваться создает склонность к аспирационным пневмониям. е) Расстройство речи в результате отека слизистой дна полости рта, голосовых связок. Указанные симптомы варьируют в зависимости от локализации и распространенности процесса, а также от силы и вирулентности инфекции, от сопротивляемости организма. |
| 7. Какие отмечаются общие симптомы при флегмоне? | Интоксикация организма: головная боль, высокая температура тела, озноб, плохой сон, плохой аппетит, иногда рвота. Резко выраженная интоксикация организма при незначительных местных изменениях указывает на особенно вирулентную инфекцию и говорит о резком снижении сопративляемости организма. |
| 8. Отличие аденофлегмоны от остеофлегмоны. | При аденофлегмоне воспалительный процесс развивается медленно: невысокая температура тела, картина крови мало изменена, небольшая болевая реакция. Никогда не наблюдается потрясающих ознобов. Отсутствие реакции периоста, редко наблюдается сведение челюстей, нет реактивного отека клетчатки дна полости рта. Для остеофлегмон, наряду с признаками острого остеомиелита челюсти характерны более быстрое течение, более резкое нарушение общего состояния больного, отсутствие четкой границы между здоровыми и больными тканями. |
| 9. Какие могут быть изменения со стороны крови, мочи? | Со стороны периферической крови: лейкоцитоз от 8 до 20 тыс., ускорение СОЭ до 50-60 мм в час, эозинопения, нейтрофилез. Изменения со стороны мочи: белок в моче, геалиновые и зернистые цилиндры, гематурия, альбуминурия. |
| 10. Общие принципы лечения флегмон. | Комплексное: хирургическое, антибактериальная терапия, дезинтокскационное, десенсебилизирующее, физиолечение, общеукрепляющее, профилактика нарушений ердечной деятельности, осложнения со стороны дыхательной системы, регуляция желудочно - кишечного тракта и др. |
| 11. В чем заключается хирургическое лечение? | 1. Удаление причинного зуба. 2. Вскрытие флегмон, дать отток гною. Разрезы делают достаточной длины в зависимости от локализации гнойника и с учетом ветвей лицевого нерва. Промывание раны фурацилином и другими антисептиками. Перевязку делают на второй день, производится смена дренажа раны. Смотрят на состояние раны, не распространился ли гной в другие клетчаточные пространства |
| 12. Как правильно дренировать рану? | В первой фазе (гидротации) раны задача врача - обеспечение хорошего оттока экссудата. Кроме морфологических и биохимических изменений вокруг раны отмечается реактивный отек ткани, вызывающий нарушения крово- и лимфообращение, электролитного равновесия в этой области. правильное дренирование гарантирует от интоксикации организма больного, предупреждает осложнения. Поэтому к дренированию предъявляют определенные требования: а) дренировать надо всю рану, не оставляя карманов, б) нельзя туго тампонировать, т. к. нарушается отток экссудата, что ведет к распространению гноя в другие клетчаточные пространства, в) не отрезать коротко тампоны (на уровне краев раны) оставлять концы 1,5 - 2,0 см |
| 13. Какие следует применять дренажи? | Лучше использовать резиновые полоски, трубки с вырезанными отверстиями (для промывания и введения в рану лекарственных веществ), систему трубок (активный дренаж). |
| 14. Почему не рекомендуются марлевые дренажи? | Марлевый тампон имеет ряд недостатков: а) сдавливает отечные ткани, б)затрудняет кровообращение, в) пропитанная марля набухает, перестает отсасывать и превращается в пробку, задерживает отделяемое из раны, т.е. создает условия для всасывания отделяемого в ткани. |
| 15. Противовоспалительное лечение | Применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом микрофлоры. При назначении антибиотиков надо помнить, что они могут быть эффективны только с правильным и своевременным проведением хирургического лечения. антибиотики не должны подменять хирургическое лечение, не применять один антибиотик, т.к. флора привыкает, снижается реактивность организма, а очаг остается в кости или мягких тканях. Ранняя отмена также не рекомендуется, т. к. приводит к затяжному течению, периферическому обострению. |
| 16. Какие назначают сульфаниламидные препараты, какое их действие? | Оказывают активное противовоспалительное действие, способны нарушать обменные процессы и вызывают остановку роста микробов. Препараты длительного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфапиридозин. Они медленно выводятся из организмаи обеспечивают терапевтическую концентрацию в крови в течение суток (по 0,5-1,0 г в сутки). Сульфален - препарат ультропролонгированного действия, антимикробный препарат широкого спектра действия, малотоксичен: 1-ый день - 0,8-1,0 г однократно, затем по 0,2 г в сутки в течение недели. Превышение рекомендуемых доз недопустимо, учитывается медленное выведение. Назначают витамины группы С, В,К,В2. |
| 17. Какие препараты применяют для дезинтоксикации? | Устранение интоксикации организма, обезвоживания, снятия токсико - инфекционного шока показанно внитривенное вливание жидкости: 0,9% рствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, кровезаменителей и других растворов. При показании применяют гемосорбцию, плазмо- и лимфосорбцию. |
| 18. Какие виды физиолечения используются? | При флегмонах применяют УВЧ, УФО на рану, излучение ГНЛ до 10 сеансов, флюктуоризация (беспорядочно меняющиеся токи в диапазоне звуковой частоты) 3-8 сеансов. б) При наличие озокерита, используют его в виде аппликаций вокруг раны. в) Электрофорез ферментов, которые, проникая через выводные протоки потовых желез, создают депо,откуда подводятся непосредственно к очагу, что позволяет создать высокую концентрацию препарата при минимальной общей дозе, используемой для лечения. |
| 19. Какие используются ферменты для лечения флегмон? | А) Ферменты животного происхождения: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, фибринолизин. Б) бактериального происхождения: стрептолиназа, проназа, протезин, римопротелин. В) растительного происхождения: бромелаин. Г) пепсин, панкреатин, дорназа и др. |
| 20. Какими свойствами обладают ферменты? | Ферменты обладают протеолитическими свойствами - способствуют разжижению и отделению некротических масс, противовоспалительными свойствами, усиливают противомикробное действие антибиотиков и сульфаниламидов, что особенно важно при устойчивой флоре; антикоагуляционным действием, лизируют кровяной сгусток, уменьшают аноксию, ацидоз раны, нармализуют обмен веществв ране и в оргпнизме. |
| 21. Какие знаете способы введения ферментов? | А) Внутримышечно: растворяют 0,25% раствором новокаина по 5 млн.х2 раза в сутки. На курс лечения 8-10 инъекций. Б) Местно в виде орошений. Протеолитическая активность ферментов сохраняется при использовании их с растворами риванола, фурацилина, микроцида, эктерицида. В) смачивание ферментами тампонов которые вводятся в рану. Г) обкалывание инфильтрата. |
| 22. Назовите иммунопрепораты, применяемые для общего воздействия на организм. | Для пассивной иммунизации применяется противостафилококковая плазма (создает специфический иммунитет) - повышает сопротивляемость организма к стафилококку и стимулирует специфическую активность организма. Способы применения: а) обкалывание инфильтрата 5-10 мл растворенного в 0,25% растворе новокаина б) после разреза рану орошать или вводить на тампоне. Для активной иммунизации назначают стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг, гамма - глобулин, стафилоиммуноцид. |
· Объяснение – 10 минут.
· Демонстрация пациентов с абсцессами и флегмонами, прилегающими к верхней челюсти – 15 минут.
· Работа в малых группах (сбор анамнеза у тематических пациентов, упражнение по составлению плана обследования, плана лечения, ознакомление со стандартами лечения и диагностики) - 30 минут.
Упражнение. Составить по данному фото схему диагностики флегмоны челюстно-лицевой области (2 варианта). Письменно-устная работа.
1. Вопросы для сбора анамнеза (4 вопроса).
2. Вопросы для уточнения жалоб пациента (3 вопроса).
3. Предлагаемые основные методы обследования (3 вида).
4. Предположительный диагноз.
5. Оперативные методы дренирования (2 вида).
· Перерыв– 30 минут.
· Прямое наблюдение за операциональными навыками (проведение перевязок пациентов, ассистирование при операциях)студентов – 45 минут.
· Наблюдение за работой преподавателя (дренирование флегмоны в операционной) – 15 минут.
· Выполнение заданий в альбомах, рабочих тетрадях (зарисовать схему клетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти; занести в дневник осмотренных пациентов; показ видеороликов).– 60 минут
· Этап проверки качества.Заключительный контроль – 30 минут, обратная связь – 15 минут. Заполнение оценочных рубрик (чек-листов), выставление и оглашение оценок – 20 минут.
8. Рекомендуемая литература:
Основная:
- Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Москва. 2000. 122 –151 с.
- Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой стоматологии. – Москва. 2007. 324–348 с.
- Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – Москва. 1985. -352 с.
- Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – Москва. 1990. – 576 с.
Дополнительная: